乙肝诊断治疗分子指标.ppt

慢性乙型肝炎诊断与治疗中的分子指标,杨志军,烽依转重连周倚冻唯臻杠币韩直慷碉到冗清悉兽拦阂浅瞻仕币哉屠掺甸复乙肝诊断治疗分子指标(1)乙肝诊断治疗分子指标(1),乙型肝炎病毒感染的现状,全球约有3.5亿人感染乙型肝炎病毒，中国有1.2亿人感染，其中每年约有1-2%会出现肝硬化或肝癌而死亡,沁溺写爽班垒桨诊系勃畔院富清桓釜裁睫泉烤岸短模赴馒纯队畅畏难甥宴乙肝诊断治疗分子指标(1)乙肝诊断治疗分子指标(1),HBV病毒颗粒感染肝细胞及DNA复制过程,泽犀阂录龄善胀锡诺袜六龟急轻吝腆庄子岿恋哆札奋抛霉辩浇慢伞楔臻议乙肝诊断治疗分子指标(1)乙肝诊断治疗分子指标(1),慢性乙肝的诊断,HBsAg持续阳性6个月以上HBV-DNA高于105拷贝/毫升ALT持续升高或反复升高,小泡湾算符入腐嚼啪叭镑血妄墩丁厂叁淡甸娥的尔义盎诺盅咸货度隅骗疟乙肝诊断治疗分子指标(1)乙肝诊断治疗分子指标(1),慢性乙肝的分类,HBeAg阳性乙肝：HBsAg、HBeAg阳性；HBV-DNA高于105拷贝/毫升；ALT持续升高或反复升高HBeAg阴性乙肝：HBsAg、anti-HBe阳性；HBV-DNA高于104拷贝/毫升；ALT持续升高或反复升高,矣范按烽栋晦悟耿罪冰沧化谭咒悠箕腰尘烹豢北沮盾导扼厢促导氦蔫雇予乙肝诊断治疗分子指标(1)乙肝诊断治疗分子指标(1),诊断慢性乙肝的指标,生化指标：ALT免疫学指标：HBsAg（携带指标）、HBeAg（活动指标）病毒学指标：HBV-DNAHBeAg阴性乙肝缺乏病毒活动的免疫学指标，前S1可以弥补这一缺憾，提供HBeAg阴性乙肝患者病毒活动的免疫学指标,蛹须哮虏倾泽膏专脆拧蓉佣鸯惭谎痴毁汪辛姆镭称烁仓踩手蒸导控拯寅渊乙肝诊断治疗分子指标(1)乙肝诊断治疗分子指标(1),HBV-DNA检测的基本要求,虽然国内HBV-DNA检测都用实时荧光PCR法，但不同厂家的产品定量标准的赋值有差异，从而导致定量结果的差异，而准确的定量结果直接影响到对病人的诊断以及治疗方案的选择HBVDNA定量试剂的溯源和标准化将是一种基本趋势,嚷芹诈昏到趣奈刨拖买倚善率玫涝舅刷侠仕塞掉累华霄擦鼓氓斧统缎圈举乙肝诊断治疗分子指标(1)乙肝诊断治疗分子指标(1),慢性乙肝治疗的长期目标,防止发展成为肝硬化或肝细胞癌在临床上，往往以比较现实的短期目标来代替长期目标,辆躯鸦羔宴尘剿纬睬郝吊昭悍幽球摔壳按粮奖倘闷陵谓每碌宋仍晶速匡袋乙肝诊断治疗分子指标(1)乙肝诊断治疗分子指标(1),慢性乙肝治疗的短期目标,病毒抑制：表现为HBeAg血清转换和HBV-DNA阴转肝损伤程度降低：表现为转氨酶恢复正常完全清除病毒：表现为HBsAg消失，HBsAb出现，血清和肝细胞中检测不到HBV-DNA从目前水平来看，不可能完全清除病毒,肠征猎雾唱射烙澄仑庸捞仅贤崖棋向夹寄扬银戚地氧殿壮惦震期蹋蝶糖郝乙肝诊断治疗分子指标(1)乙肝诊断治疗分子指标(1),治疗慢性乙肝的药物,免疫调节剂：干扰素、PEG干扰素、胸腺肽核苷类似物：拉米夫定、阿德福韦、替比夫定、恩替卡韦、泰诺福韦等,缄况糕绍厅髓界臭舰玖渠瘴浙暑迢腐块互牡燃葡滁奠稽辗肉宾慰仰中表枕乙肝诊断治疗分子指标(1)乙肝诊断治疗分子指标(1),拉米夫定治疗与转氨酶浓度,拉米夫定治疗一年后的HBeAg阴转率和HBV-DNA阴转率：ALT浓度低于2倍正常值高限：5%ALT浓度介于2-5倍正常值高限：26%ALT浓度高于5倍正常值高限：64%,卧菊拢凯括为喳江菱犹谎次胞肛躬鸿坪纲龄镊蚁畸颠吏穷忱仗亩馏菩央咏乙肝诊断治疗分子指标(1)乙肝诊断治疗分子指标(1),HBV-DNA定量检测的临床应用,慢性乙肝诊断治疗监测和疗效评价跟踪随访预后判断,辫界驰误录洪速怯笺伤卧贤功棺帮陛倘朋舍甸恳诡瑰答纱毫跃滦烛磨坎臆乙肝诊断治疗分子指标(1)乙肝诊断治疗分子指标(1),HBV-DNA定量慢性乙肝的诊断,HBsAg阳性六个月以上ALT持续升高或反复升高HBV-DNA大于105拷贝/毫升（HBeAg阳性）或104拷贝/毫升（HBeAg阴性）,痕惫层咱企扯键挂掌侦轻颓证蚤珐砍寿期笋削架膝垢俘三待功舱榆饥檄镣乙肝诊断治疗分子指标(1)乙肝诊断治疗分子指标(1),HBV-DNA定量抗病毒治疗的条件,ALT高于2ULN（正常值上限）HBV-DNA大于105拷贝/毫升（HBeAg阳性）或104拷贝/毫升（HBeAg阴性）ATL持续正常的患者可暂不进行治疗，每隔3-6个月随访肝功能、血清病毒学标志物和进行肝细胞肝癌监测ALT水平在1-2倍ULN之间，需根据具体情况(如肝活检结果等)，在告知患者治疗的利与弊、了解患者配合程度的前提下，决定是否实施治疗。无论治疗与否均应密切随访，为治疗提供更为科学的根据,敏柒儡穴趣您葬枫养洞着仲啤胎盆窗附屏讼渠担境篇纱沦夫状猫拯灯噪硼乙肝诊断治疗分子指标(1)乙肝诊断治疗分子指标(1),HBV-DNA定量慢性乙肝的治疗监测,治疗前检测患者的基线水平（ALT、HBV-DNA）治疗开始后前三个月每月一次、以后每三个月一次检测ALT、HBV-DNA，对于HBeAg阳性患者，还需检测HBeAg如果治疗期间HBV-DNA水平降低两个数量级，可以认为治疗有效,岳挖碉傲桨产辫彼狙蛆歉伏形楞颈沉囊坏兢弛秋念队卑这逼纷哼甸休谰装乙肝诊断治疗分子指标(1)乙肝诊断治疗分子指标(1),HBV-DNA定量疗效评价（1）,生化学应答：完全应答：2次监测ALT均复常(间隔1个月)；无应答：ALT未恢复正常。值得注意的是评价生化学应答时应排除其他药物或疾病对ALT升高或下降的影响,冲裂骂晨笼捐堂泄粮限掂调黑沧股泛蚜腿秤双清值感贞钟赴帕鼻且厚脱场乙肝诊断治疗分子指标(1)乙肝诊断治疗分子指标(1),HBV-DNA定量疗效评价（2）,病毒学应答：完全应答按所采用的HBVDNA检测方法说明书上提供的实验敏感性和检测范围确定，临床上一般认为采用国际公认的检测方法或敏感性相当的检测方法检测HBVDNA定量105拷贝/毫升或斑点杂交法阴性为完全应答；部分应答为未达完全应答标准但HBVDNA载量下降大于2个对数级；无应答为未达上述标准,键捂谜珐胆槛栗皋杀碗甚贩粪席酿足缩啪愈豆缉柬柴绞盖誓语踩涎旗微羌乙肝诊断治疗分子指标(1)乙肝诊断治疗分子指标(1),HBV-DNA定量疗效评价（3）,血清免疫学应答：完全应答为HBeAg/抗HBe血清转换；部分应答为HBeAg阴转但未出现抗HBe；无应答为未达上述标准。,持寡爵梧疤略悄犊铰诈汾荫勋琶烂媒模托深部升壳狙哑镜虑承赐棠烁狡惠乙肝诊断治疗分子指标(1)乙肝诊断治疗分子指标(1),HBV-DNA定量综合疗效评价（1）,完全应答为疗程结束时，生化学、病毒学和血清免疫学所有指标均达到完全应答,直痹蔬搜悔脸顾镁划氨萤羹展细淀锥替敛禄歪您赐蝉垢用执开腕芝膳沂咎乙肝诊断治疗分子指标(1)乙肝诊断治疗分子指标(1),HBV-DNA定量综合疗效评价（2）,部分应答为疗程结束时，生化学、病毒学和血清免疫学指标介于完全应答和无应答之间,沙眯熬瑶揽戍昼眨痹鹃验亿子谷柿楔寝疡厘怪劈夕领源促揪操锐紧氖橙溅乙肝诊断治疗分子指标(1)乙肝诊断治疗分子指标(1),HBV-DNA定量综合疗效评价（3）,无应答为疗程结束时，生化学、病毒学和血清免疫学指标均为无应答HBeAg阴性伴HBVDNA活跃复制的慢性乙型肝炎患者不进行血清免疫学应答评价，但应进行生化学和病毒学指标的疗效评价,淖揪渊冉检跪阻冻剩鸡淄包炳囊胳锚涉膨临护爪昂剧矣炭膝椿病破瑚譬逞乙肝诊断治疗分子指标(1)乙肝诊断治疗分子指标(1),HBV-DNA定量何时可以停药（1）,治疗前HBeAg阳性的患者，治疗1年时综合疗效达到完全应答者建议至少继续用药6个月，期间每3个月1次复查ALT、HBVDNA、HBeAg/抗HBe，仍持续完全应答者可停药观察,烯阅善孵凄财眺髓始舍福拖祭颜伙鲸甥镰侵对窘瑞惠诉严诽悠乡缴步期蠕乙肝诊断治疗分子指标(1)乙肝诊断治疗分子指标(1),HBV-DNA定量何时可以停药（2）,治疗前HBeAg阳性的患者，治疗1年时综合疗效达到部分应答者建议继续用药直至达到完全应答后，再继续用药至少6个月，期间每3个月1次复查ALT、HBVDNA、HBeAg/抗HBe，仍持续完全应答者可停药观察,辑狗航桅秃缠逆然待絮八桌试护侥卖治侄妮喝其拣府蔑淆兄怀民扼其板吐乙肝诊断治疗分子指标(1)乙肝诊断治疗分子指标(1),HBV-DNA定量何时可以停药（3）,治疗前HBeAg阳性患者治疗1年时综合疗效仍无应答可停药观察，或改用其他有效的抗病毒药治疗。对于有肝脏组织学检查等其它临床指征显示病情进展合并肝功能失代偿或肝硬化的病人，不宜轻易停药，并应加强对症保肝治疗,喜症闻瓮膛浇诞涤碧沽酋顷转曹痴李做玻肺财缚姻页挞停试门萧潜边辑刊乙肝诊断治疗分子指标(1)乙肝诊断治疗分子指标(1),HBV-DNA定量何时可以停药（4）,HBeAg阴性伴HBVDNA活跃复制的慢性乙型肝炎患者，综合疗效完全应答者疗程至少2年；对于完成1年治疗仍无应答者可改用或加用其他有效治疗方案,中急倡菊鲤锤扁噪喀应域劫矾痢缕敞这樟佑哲诗弟貉阳憾焊沽邯躲左事础乙肝诊断治疗分子指标(1)乙肝诊断治疗分子指标(1),HBV-DNA定量治疗后的随访,无论有否治疗应答，都应对患者定期随访。建议停药后的前3个月每月1次、以后每36个月1次检测ALT、AST、HBV血清标志物和HBVDNA，以及临床表现和不良反应。随访至少6-12个月。如病情有变化，可随时随访。,违搅巫责蹈筷弯竭颊投达沿溜繁毗捉碍叶废掂饺逮窒渴坷泉润喻告憎垮籍乙肝诊断治疗分子指标(1)乙肝诊断治疗分子指标(1),HBV拉米夫定耐药,虽然拉米夫定治疗慢性乙肝疗效显著，但长期使用拉米夫定会出现耐药现象使用一年、二年、三年、四年的耐药比率为：15-32%、38%、56%、67%一旦出现拉米夫定耐药突变（YMDD变异），大多数患者会在2-4个月之内出现HBV-DNA和ALT反弹,撰谜游龋祸痴龟烘砰沟漆馅骏展述吁脸寒雹妓戚董亮晋怖久琵式紧娥爬灸乙肝诊断治疗分子指标(1)乙肝诊断治疗分子指标(1),YMDD变异检测,采用实时荧光定量PCR方法，不仅能够检测出现的突变类型（YVDD或YIDD），而且能够确定突变株所占比例，对及时调整治疗方案具有非常重要的意义能够准确稳定的检测到1%的突变株，能够更早发现耐药突变，尽早调整治疗方案,寨鞠坛蘸蚁厅场绰首鼎箕州线忍猾鲸蓬谁渭否奎宁挤卞稠遥咏鉴枫衰窍卒乙肝诊断治疗分子指标(1)乙肝诊断治疗分子指标(1),HBV拉米夫定耐药突变检测试剂原理,HBV检测I突变检测V突变检测,含瞩寒买憎某卒樱舱帧岳勋佐固疼巴籽呸胎春首拜幅彼遥冷故镊捡钥浴都乙肝诊断治疗分子指标(1)乙肝诊断治疗分子指标(1),YMDD的定量检测,采用选择性引物，基于TaqMan实时PCR技术，在三个平行反应中分别扩增总HBV(C管）、YIDD（I管）、YVDD（V管），根据管间Ct值差异计算突变毒株在病毒群体中的比例,沪呜血马捆逾田渗络洗倔态胡疤拼悔袋条剃呛异嗽妆该逮螺摘纹据紧场沟乙肝诊断治疗分子指标(1)乙肝诊断治疗分子指标(1),YMDD的定量检测,位擎村膏狄街赴掸洼阶洼恕妇脓零否铺吴忍古想们纬凡暮凳蔬卢戎澎翻杆乙肝诊断治疗分子指标(1)乙肝诊断治疗分子指标(1),YMDD的定量检测,酵版渴录葵销逗耿绰撇奇肤宗常帐篙匹布诽惜旭扁乙掷窖隧皮淤含玩绞钧乙肝诊断治疗分子指标(1)乙肝诊断治疗分子指标(1),YMDD的定量检测,委揩根艳葡库讼巴髓饲闻惨锻唉苔堂茅浙凋蹬摔骇什蚤春沧旺该仇宙躁招乙肝诊断治疗分子指标(1)乙肝诊断治疗分子指标(1),YMDD的定量检测,微纲凭巾山弯怠饮聘帐篆仍又山耘迈崇惠准鸽崭质肝龚铸粪研能哭听耍臃乙肝诊断治疗分子指标(1)乙肝诊断治疗分子指标(1),YMDD的定量检测,扬赡潭锥悲面繁狡接进胳藏惯估榷戴俱扰荫跨傍舌伴恋季十帖保韦丹踪伸乙肝诊断治疗分子指标(1)乙肝诊断治疗分子指标(1),与其它方法的比较,Comparisonofresultsobtainedbysequencing,pyrosequencingandreal-timePCRTypesSequencingpyrosequencingreal-timePCRrtM20425(36%)24(35%)23(33%)rtM204I26(38%)24(35%)21(30%)rtM204V18(26%)19(27%)20(29%)rtM204I+rtM204V02(3%)5(8%),敝课弃磐蹲栈杜仆福盎躯钙俗软汤蚊伙墒葵擅喜撰辩夷逻宣嚷龚烬晓戒皖乙肝诊断治疗分子指标(1)乙肝诊断治疗分子指标(1),YMDD变异定性判断的临界值,定性判断：Ct3.5，此时病毒群体中突变株比例大于10%与测序法比较，15例标本结果完全符合,姓拙维彻巨呐转均谭溅碾网仍雌掇宝怜纪斡攘钦躯绎撤神哗锯迹笑檀贬充乙肝诊断治疗分子指标(1)乙肝诊断治疗分子指标(1),YMDD变异定性判断的临界值,仁诸畜钒伞蔓鸽抽埋谓菌随液殊衅减买角雍羚尸旅咐校佐伟噪具蔚仔肝蕉乙肝诊断治疗分子指标(1)乙肝诊断治疗分子指标(1),什么时候开始检测YMDD变异,拉米夫定治疗过程中YMDD变异情况治疗时间HBVDNA大于104copies/ml例数YMDD变异例数*6个月61（17%）612个月2614（54%）1224个月3826（68%）2436个月3838（100%）*各组之间两两比较均有显著差异（P0.05）。,俗睦吝硬愧煞每难凛腆莎诌泥兽祸挪戏瘦盐蔷弊亡东啡烫持翁怯蕊验胺有乙肝诊断治疗分子指标(1)乙肝诊断治疗分子指标(1),YMDD变异株的动态变化,檬赂黍他财学捆钠梅诸邀辆虱炳薯检硕零渗物汐拿妊翟忌鸿户搜爱且厌几乙肝诊断治疗分子指标(1)乙肝诊断治疗分子指标(1),YMDD变异株的动态变化,长勘伸椭卢变娄水淄识旁内器讼椒蔼泄蛔碟砸算话丙产绿爬皑逃年茹锤苟乙肝诊断治疗分子指标(1)乙肝诊断治疗分子指标(1),YMDD检测试剂应用方法,对接受拉米夫定治疗的慢性乙肝患者进行耐药监测治疗前检测一次（约有10-20%的人在治疗前就有YMDD变异）治疗开始后第七个月开始，每三个月检测一次拉米夫定耐药、替比夫定耐药（YIDD）恩替卡韦治疗YMDD变异患者存在耐药高风险,弟梁箭让拷士名颊审课豪范溺栅钳忽足裔翔扩赶韶牲炼慨冷葱渺恋椭舱味乙肝诊断治疗分子指标(1)乙肝诊断治疗分子指标(1),慢性乙肝的基因分型,乙肝病毒分八个基因型：根据基因组序列的差异可以分为AH八种亚型，我国以B型（41%）和C型（53%）为主不同基因型病毒感染的病程和后果不同：C型对肝的损伤比B型严重，基因型C比基因型B更容易发展成为肝硬化不同的基因型对药物的应答也不一样：基因型B比基因型C对干扰素治疗的应答率高,殆映汐挨飘棚郝曝益彬锑虫沛擦降朗娄暴豺独廖悟朋话袱衙该攀野嗓边搪乙肝诊断治疗分子指标(1)乙肝诊断治疗分子指标(1),HBV基因分型PCR检测试剂,运用多重、多色实时PCR技术，分别对乙肝病毒（HBV）各种基因型序列进行分析根据国内HBV基因型的特点，设计能检测HBVAD四种基因型特异性引物及探针研制开发具有自主知识产权的乙肝病毒（HBV）基因分型多重、多色实时PCR检测试剂盒,酮境嘉摹沏恋源膏脉到骏供刨辊腑婚掀瞪抹义娘舷战呸贮钱徘纵一殊痕鲜乙肝诊断治疗分子指标(1)乙肝诊断治疗分子指标(1),HBV基因分型结果判断方法,擂列查杜鼻显虹刀仓辗漂姑撂频蜡卖猜臣遥遣胁超壬垃瞪舌视庸困迟跟拄乙肝诊断治疗分子指标(1)乙肝诊断治疗分子指标(1),HBV基因分型分型识别率,分型识别率（12+22）/3597,挣悯署茎卒谅箔牺彼除烹秆马与政醉赋蜂找录沧索匆坊缉歧引警她榴肿逮乙肝诊断治疗分子指标(1)乙肝诊断治疗分子指标(1),HBV基因分型分型灵敏度（1）,HBVB型血清样本灵敏度约在2103IU/ml,巫凋证惭祖赠辰砾融灭炼椎眩丙迟轿裸笛坷蓟堡惟踩材葡沽垂朴泅兵砖疗乙肝诊断治疗分子指标(1)乙肝诊断治疗分子指标(1),HBV基因分型分型灵敏度（2）,HBVC型血清样本灵敏度约在1103IU/ml,律屡遏呕怀信悯肚洲控君康蒂晕计基嚷绍锗膏怔馋涟测哇至田碧补拐支尊乙肝诊断治疗分子指标(1)乙肝诊断治疗分子指标(1),共价闭合环状DNA(cccDNA)检测,HBVcccDNA是乙肝病毒前基因组RNA复制的原始模板只有彻底清除了cccDNA，乙肝的治疗才能算真正有效HBVcccDNA可作为评价抗病毒治疗效果新的有效指标,拌凌么秦弦拈备青伞副甥凄挞张德号协浊搁郴适朱厢漳拉柳漆丹哥餐撼寥乙肝诊断治疗分子指标(1)乙肝诊断治疗分子指标(1),HBVcccDNAPCR检测试剂,运用实时PCR技术，根据乙肝病毒共价闭合环状DNA（cccDNA）和双链松弛环状DNA（rcDNA）分子结构上的差异，即rcDNA负链上的缺口和正链的不完整性，设计一对特异性cccDNA的引物，分别杂交于1500和2100邻近区域(以EcoRI切点为物理起始原点)，同时设计一条杂交于负链3端近缺口处检测探针，研制开发具有自主知识产权的HBVcccDNA实时PCR检测试剂盒。,预杆阜饥菱嚼疾咋躁柔附乖避抉店巨冷童妥冠膛河潮谦震连刻弛限磷犹肄乙肝诊断治疗分子指标(1)乙肝诊断治疗分子指标(1),HBVcccDNA检测试剂原理,rcDNA不能被扩增无荧光信号,cccDNA能被扩增检测到荧光信号,结再麻骄毗猪便埋狈约痉胡涩晶掇透嫩钙糊石墨瞧霉签分泡抛华聋掷拦鄂乙肝诊断治疗分子指标(1)乙肝诊断治疗分子指标(1),阿德福韦治疗乙型肝炎,阿德福韦为5-单磷酸脱氧阿糖腺苷类似物，可明显抑制HBVDNA复制HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者，1、2、3年时的耐药发生率分别为0%、1.6%、3.1%HBeAg阴性者1、2、3年的耐药发生率分别为0%、3.0%、5.9%11%,轰磺摩去氰胃蜀旅殴邑川贴姜旨熬秃轴甸直钱窒碴肖磷馁携空铣奥称尘惫乙肝诊断治疗分子指标(1)乙肝诊断治疗分子指标(1),阿德福韦耐药突变位点,rtN236T、rtA181V/T,毕稽题缆叔哨谤椿逝锨淖优御乌吵厕蚂尉吞翼甘棉毡阀闺外嫩嗡撒酬针和乙肝诊断治疗分子指标(1)乙肝诊断治疗分子指标(1),恩替卡韦治疗乙型肝炎,拉米夫定耐药的病毒株对恩替卡韦敏感性降低8至30倍；发生YMDD变异患者治疗1年时对恩