肺部检查.ppt

肺部检查,physicalexaminationofchestandlung,主要内容胸部的体表标志胸壁、胸廓和乳房检查肺和胸膜检查呼吸系统异常发现及其鉴别,胸部查体的注意事项：1、温暖安静的环境；2、良好的暴露；3、听诊器及手温暖；4、听诊时呼吸宜深；5、先前、侧，再背部；6、左右对比、上下对比；7、视触叩听。,第一部分胸部的体表标志,胸部的体表标志（一）骨骼标志,1、胸骨上切迹(Suprasternalnotch)：为胸骨柄的最上端形成的小切迹，气管于切迹正中2、胸骨柄(manubriumsterni)3、胸骨角（sternalangle,Louisangle）为胸骨柄与胸骨体的连接处向前突起形成。意义:A.平第二前肋软骨B.气管分叉C.心房上缘D.上下纵隔交界处E.第4胸椎下缘水平体检时常作为计数肋骨和肋间隙顺序的重要标志,4、肋间隙(intercostalspace)5、腹上角(infrasteralangle)：又称胸骨下角，由两侧肋弓形成，70110，与体形有关。6、剑突（xiphoidprocess）:位于胸骨的下端突出部分,7、肩胛下角：肩胛骨的最下端。直立位双上肢自然下垂时肩胛下角平第7肋、第7肋间隙或第8胸椎水平，可作为后胸部计数肋骨和椎体的标志8、脊柱棘突(spinousprocess)：C7最明显，用于计数胸椎的标志。9、肋脊角(costalspinalangle)：第12肋与脊柱的成角，此区域内为肾脏和输尿管起始部的投影。,胸部的体表标志（二）垂直线标志,1、前正中线（anteriormidline）即胸骨中线2、锁骨中线（midclavicularline）3、胸骨线（sternalline）4、胸骨旁线（parasternalline）,5、腋前线(anterioraxillaryline)6、腋后线(posterioraxillaryline)7、腋中线(midaxillaryline）,.肩胛线(scapularline).后正中线（脊柱中线）(posteriormidline),胸部的体表标志（三）自然陷窝和解剖区域,腋窝胸骨上窝锁骨上窝锁骨下窝,肩胛上区肩胛下区肩胛间区,胸部的体表标志（四）肺和胸膜的界限,气管在胸骨角分为左右主支气管右主：粗短陡直，分3支左主：细长倾斜，分2支,肺界限,肺尖：最高点突出于锁骨之上3cm，达第一胸椎水平。肺上界肺外侧界肺内侧界肺下界：锁骨中线第6肋间隙腋中线第8肋间隙肩胛下角线第10肋间隙水平。,叶间肺界斜裂：右肺上、中和下叶，左肺上叶和下叶的分界。始于后正中线第3胸椎，与腋后线第4肋相交，止于第6肋与肋软骨的连接处。水平裂：右肺上叶和中叶的分界。始于腋后线第4肋，终于第4肋间隙的胸骨右缘。,前面观,后面观,胸膜界限,脏层胸膜（visceralpleura）壁层胸膜（parietalpleura）肋膈窦（sinusphrenicocostalis）,第二部分胸壁、胸廓与乳房,静脉：有无充盈或曲张检查血流方向及部位（1）前壁静脉扩张，血流方向向下：上腔静脉阻塞、（2）胸侧壁静脉扩张，血流方向向上：下腔静脉阻塞（3）门静脉高压、头臂静脉阻塞、胸骨后甲状腺肿大皮下气肿：胸壁肿胀，捻发感或握雪感可见于气胸、局部产气杆菌感染等胸壁压痛、胸骨压痛和叩击痛肋间隙：回缩或膨隆,胸壁,正常胸廓：前后径：左右径=1：1.5，左右对称异常胸廓：扁平胸（flatchest）：前后径不及左右径的一半见于瘦长体型，慢性消耗性疾病者。(2)桶状胸（barrelchest）：前后径=左右径见于严重肺气肿，老人或矮胖体型者。(3)佝偻病胸（rachiticchest）：多见于儿童佝偻病串珠、肋膈沟、鸡胸（pigeonchest）(4)漏斗胸（funnelchest）：先天性疾病。胸前壁（尤以胸部下段和剑突处多见）正中凹陷(5)胸廓一侧变形单侧膨隆并肋间隙增宽胸水、气胸、代偿性肺气肿单侧塌陷并肋间隙变窄肺不张、肺纤维化、胸膜肥粘连(6)胸廓局部隆起可为胸壁局部肿块结节或胸内病变(7)脊柱畸形引起的胸廓改变,胸廓,正常形态:前后径:横径1:1.5,正常婴儿,正常成人,桶状胸:前后径:横径1:1,佝偻病胸,鸡胸,漏斗胸,脊柱畸形引起的胸廓改变如脊柱后凸侧弯,胸廓一侧变形,单侧塌陷并肋间隙变窄,胸廓单侧膨隆,胸廓异常（胸廓大小和形态发生变化）,病因（1）胸壁疾病（2）呼吸系统疾病（3）循环系统疾病（4）胸廓外伤或手术（5）胸椎畸形（6）其它发生机制（1）胸内病变（呼吸和循环系统）（2）胸廓本身病变（3）先天畸形体征（1）畸形、隆起、塌陷（2）双侧对称改变、单侧改变、局部改变、脊柱改变鉴别要点（1）病史（2）伴随症状（3）伴随体征,第三部分肺和胸膜,肺部视诊（inspection),通过视诊了解患者呼吸的情况，这个步骤容易被初入临床的医生所忽视。内容包括呼吸运动、呼吸频率、呼吸节律、呼吸深度和幅度。,呼吸的形式胸式呼吸：正常见于成年女性（以肋间肌运动为主）减弱或消失肺及胸膜的炎症、胸壁或肋骨病变腹式呼吸：成年男性及儿童（以横膈运动为主）减弱或消失腹膜炎、大量腹水、肝脾极度肿大、腹腔巨大肿物、妊娠晚期,一、呼吸运动（1）呼吸形式,呼吸运动（2）胸腹矛盾呼吸,胸腹矛盾呼吸吸气相胸廓扩张而腹壁反而塌陷。见于膈肌麻痹或疲劳，吸气胸腔负压增加，膈肌收缩无力，被负压吸引上升，使腹壁下陷。,呼吸运动（3）呼吸困难,呼吸困难吸气性呼吸困难:三凹征，见于上呼吸道阻塞呼气性呼吸困难:支气管哮喘、阻塞性肺气肿,三凹征吸气时胸骨上窝、锁骨上窝及肋间隙同时发生凹陷,呼吸频率（要求测量30秒-1分钟）正常成人静息状态下，1220次/分，与脉搏之比为1：4，新生儿约44次/分。（1）呼吸过速（tachypnea）24次/分，见于发热、疼痛、心衰、气促等。（2）呼吸过缓（bradypnea）3cm且靠近胸壁;气胸;空瓮音（4）变为浊鼓音：肺泡壁松弛，肺泡含气量减少，如肺不张，肺水肿,四、胸部异常叩诊音,肺上界-肺尖宽度(1)检查方法:自斜方肌前缘中央部开始,先向外、后向内均标记从清音至浊音的那一点,清音带的长度为肺尖的宽度。(2)正常值:4-6cm(3)意义:缩小见于肺结核、肺炎、肺肿瘤，手术后增宽见于肺气肿、气胸、肺大庖。,五、肺界的叩诊（1）肺上界,肺尖宽度,肺下界(1)检查方法及正常值平静呼吸时,于锁骨中线、腋中线、肩胛线从上向下叩,由清音叩至浊音的点,分别为6、8及第10肋间隙。(2)意义:1）肺下界降低:见于肺气肿，气胸，腹腔内脏下垂2）肺下界上升:见于肺不张，胸腔积液，膈肌上升（膈肌病变、腹腔内容物改变）,肺界的叩诊（2）肺下界及移动度,肺下界移动度即深吸气与深呼气时肺下界移动的范围。(1)方法:深吸气后屏气与深呼气后屏气各再叩一次肺下界，记下从清音至浊音的那一点。(2)正常值:深吸气与深呼气两点间距为6-8cm(3)意义:横膈的移动范围1）肺下界移动度正常：胸膜无粘连，肺组织弹性好2）肺下界移动度减弱:肺组织弹性减弱：肺气肿肺萎缩:肺不张，肺纤维化肺炎及水肿3）胸腔积液，积气，广泛胸膜增厚粘连时不能叩得,肺前界相当于心脏的绝对浊音界1）位置：右肺前界相当于胸骨线的位置，左肺前界相当于胸骨旁线4-6肋间隙。2）意义：扩大：心脏扩大，心包积液，肺门淋巴结肿大。缩小：肺气肿,肺界的叩诊（3）肺前界,肺部听诊（auscultation),1、正常呼吸音（normalbreathsound）2、异常呼吸音（abnormalbreathsound）3、啰音（crakles,rales)4、语音共振（vocalresonance）5、胸膜摩擦音（pleuralfrictionrub）,肺部听诊注意事项,1、听诊体位可取坐位、半卧位或卧位。侧卧位时下肺扩张度减少，会影响检查结果。2、听诊顺序肺尖起，自上而下/前胸-侧胸-背部/两侧对称部位对比3、听诊部位前胸：（16个听诊部位）锁骨上窝、锁骨中线（上、中、下）、腋前线（上、下）、腋中线（上、下）2背部：（12个听诊部位）腋后线（上、下）、肩胛间区（上、下）、肩胛下区（内、外）24、听诊要求每个部位至少听1-2个呼吸周期,一、正常呼吸音（1）支气管呼吸音（bronchialbreathsound),支气管呼吸音1、产生机制：呼吸气流在声门、气管或主支气管形成湍流所产生的声音2、特点*似抬舌后经口腔呼气时发出“ha”的音响*吸气相较呼气相短*呼气音响较吸气强，音调高3、分布喉部、胸骨上窝、背部第6、7颈椎及第1、2胸椎附近（越靠近气管区，其音响越强，音调越低）,正常呼吸音（2）支气管肺泡呼吸音（bronchovesicularbreathsound),支气管肺泡呼吸音1、产生机制：兼有支气管呼吸音和肺泡呼吸音特点的混合性呼吸音2、特点*吸气音的性质与肺泡呼吸音相似，但音响较强，音调略高*呼气音的性质与支气管呼吸音相似，音响较弱，音调稍低*吸气相与呼气相相同3、分布胸骨角附近1、2肋间及背部肩胛间区的3、4胸椎水平及肺尖前后部,正常呼吸音（3）肺泡呼吸音（vesicularbreathsound),肺泡呼吸音1、产生机制：空气在细支气管和肺泡内进出移动的结果。吸气时气流进入肺泡，冲击肺泡壁，使肺泡由松弛变为紧张；呼气时肺泡由紧张变为松弛，这种肺泡弹性的变化和气流的振动是肺泡呼吸音形成的主要因素2、特点*声音似上齿咬下唇吸气时发出的“fu”声*吸气相较长，呼气相较短*吸气音响比呼气强，音调高3、分布肺组织相应的体表部位,特征支气管呼吸音支气管肺泡呼吸音肺泡呼吸音强度响亮中等柔和音调高中等低吸:呼1:31:13:1性质管样沙沙声,但管样轻柔沙沙声正常听诊区域胸骨柄主支气管大部分肺野,正常呼吸音（4）3种正常呼吸音特征的比较,1、肺泡呼吸音减弱或消失空气流量减少，流速减慢，传导障碍，呼吸动力不足和阻力增加等。（1)影响肺泡呼吸音传导（胸膜或胸腔病变等）（2)影响胸廓或肺扩张（肺不张、腹腔病变等）（3)通气动力不足（呼吸肌病变等）（4)通气阻力增加（气道阻塞等）2、肺泡呼吸音增强呼吸运动增强，流量增加，流速加快双侧增强:机体需氧量增加缺氧兴奋呼吸中枢血液酸度增高一侧增强:见于健侧肺代偿性增强,二、异常呼吸音（1)异常肺泡呼吸音（1）,3、呼气音延长下呼吸道部分阻塞、痉挛或狭窄导致呼气阻力增加，或肺组织弹性减退使呼吸驱动力减弱4、断续性呼吸音(齿轮呼吸音)肺内局限性炎症或支气管狭窄,空气不能均匀进入肺泡,伴不规则间歇,如肺结核和肺炎。5、粗糙性呼吸音支气管黏膜轻度水肿或炎症浸润造成不光滑或狭窄,使气流进出不畅,如炎症早期,即正常肺泡呼吸音部位听到支气管呼吸音。（1）肺组织实变：支气管呼吸音通过实变部分传至体表而易于听见。（2）肺内大空洞：空洞与支气管相通，周围有实变组织，共鸣且良好传导。（3）压迫性肺不张：组织致密，易于传导。,异常呼吸音（2）异常支气管呼吸音(管样呼吸音),肺组织实变,肺内大空洞,压迫性肺不张,异常呼吸音（3）异常支气管肺泡呼吸音,即正常肺泡呼吸音区域内听到支气管肺泡呼吸音。（1）实变区较少（与正常含气肺组织混合存在）（2）实变区较深（被正常肺组织覆盖）见于支气管肺炎、肺结核、大叶性肺炎初期、胸腔积液上方,1、产生机理：吸气时气体通过呼吸道内的稀薄分泌物形成水泡破裂所产生的声音，或由于小支气管壁因分泌物粘着而闭陷，当吸气时突然张开重新充气所产生的爆裂音。2、特点：*呼吸音外的附加音*断续而短暂，一次常连续多个出现*于吸气时或吸气终末较明显*部位恒定，性质不易变*咳嗽后可减轻或消失*中小湿啰音可同时存在,三、啰音（1）湿啰音（moistcrackles)（水泡音）,3.分类（1）按啰音的音响强度分：响亮性湿啰音：传导好，实变或空洞非响亮性湿啰音：较多正常肺组织（2）按湿啰音的部位分：局限性固定不变的湿啰音:肺局部病灶双侧肺底湿啰音:心力衰竭所致肺淤血双肺满布湿啰音:急性肺水肿、严重肺炎肺尖湿啰音：肺结核,（3）按呼吸道腔径大小和腔内渗出物多寡分：1）粗湿啰音coarserales:：又称大水泡音、发生于气管、主支气管或空洞部位，出现于吸气早期，包括痰鸣见于支气管扩张、肺水肿、无力排痰者等2）中湿啰音mediumrales:又称中水泡音，发生于中等大小的支气管，出现于吸气中期见于支气管肺炎、支气管炎3）细湿啰音finerales:又称小水泡音，发生于小支气管，出现于吸气后期，包括Velcro啰音见于细支气管炎、支气管肺炎、肺淤血、肺梗死、弥漫性肺间质纤维化4）捻发音crepitus：发生于细支气管和肺泡壁，出现于吸气终末，一种极细而均匀一致的湿啰音。见于细支气管炎、肺泡炎症或充血,湿罗音示意图,1、产生机理：由于气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，空气吸入或呼出时发生湍流所产生的声音。2、病理基础：粘膜充血水肿、分泌物增加、平滑肌痉挛、机械性阻塞和管外压迫3、特点：*呼吸音外的附加音*音调较高，持续时间长*呼气和吸气均可听到，以呼气时明显*部位不恒定*强度和性质易变，瞬间明显增减*发生于主支气管以上大气道的称喘鸣,啰音（2）干啰音（wheezes，rhonchi）,3、分类：（1）按音调的高低分1）高调干啰音(哨笛音)sibilantrhonchi起源于较小支气管、细支气管音调高，呈吱吱声或音乐性2）低调干啰音（鼾音）sonorousrhonchi多发生在气管、主支气管音调低，呈呻吟声或鼾声（2）按部位分为：1）弥漫性干啰音2）局限性干啰音,四、语音共振（vocalresonance）,1、原理：同语颤2、检查方法：嘱被检查者用一般的声音强度重复发“yi”长音，喉部发音产生的振动经气管、支气管、肺泡传至胸壁，由听诊器听及。3、分类：*支气管语音bronchophony：强度和清晰度增加，见于肺实变*胸语音pectoriloquy：更强更响亮和近耳的支气管语音，见于大范围肺实变*羊鸣音egophony:强度增强，性质改变，颇似羊叫，见于中等量胸腔积液的上方肺受压区域或肺实变伴少量胸腔积液*耳语音whispered:音调较高的增强的耳语音，见于肺实变4、意义四种语音均可见于肺实变，羊鸣音多见于胸腔积液上方受压的肺区，耳语音对诊断肺实变及其范围更具重要意义。,五、胸膜摩擦音pleuralfrictionrub,1、发生原理：胸膜炎症纤维蛋白渗出沉积于胸膜胸膜变粗糙深呼吸，出现胸膜摩擦音。2、检查方法：深呼吸动作，在前下侧胸壁和腋窝下部听诊。3、听诊特点：*听诊部位以前下侧胸壁最清楚*吸呼相均可闻及，吸气末呼气初明显*听诊器加压，深呼吸听诊更清楚*可变性大，时消时现，屏住呼吸可消失4、意义：与胸膜摩擦感相同。纤维素性胸膜炎，肺部病变累及胸膜，胸膜肿瘤，胸膜高度干燥，尿毒症等,第四部分呼吸系统异常发现及其鉴别,一、肺实变要点：肺泡内积聚液体、蛋白和细胞成分疾病：肺炎、肺水肿、肺泡蛋白沉着症等症状：因不同疾病而异体征：视诊：胸廓对称、病侧呼吸运动减弱触诊：病侧语音震颤增强叩诊：病变部位浊音和实音听诊：病变部位