（交通运输工程专业论文）长江航道重庆段交通事故分析及预防措施研究.pdf

一1 1 州1 t h es t u d yo nt h em e a s u r e sa n dc a u s e so fm a r i t i m e a c c i d e n t si nc h o n g q i n gw a t e r w a y at h e s i ss u b m i t t e dt o d a l i a nm a r i t i m eu n i v e r s i t y i np a r t i a lf u l f i l l m e n to ft h e r e q u a r r y m e n sf o rt h ed e g r e eo f m a s t e ro fe n g i n e e r i n g b y m e n gh e b i a o ( t r a f f i ce n g i n e e r i n go ft r a n s p o r t a t i o n ) t h e s i ss u p e r v i s o r ：p r o f e s s o rl i ud a g a n g p r o f e s s o rl iq i n g l i e m a y 2 0 1 1 舢05咖5洲59删8“iii_-一y i，k 、lr-， - j 、j ， ， i 大连海事大学学位论文原创性声明和使用授权说明 原创性声明 本人郑重声明：本论文是在导师的指导下，独立进行研究工作所取得的成果， 撰写成博硕士学位论文：量江魈道重迭璧窒通蔓故筮查丘区亟随趱旌巫塞：。除 论文中已经注明引用的内容外，对论文的研究做出重要贡献的个人和集体，均已 在文中以明确方式标明。本论文中不包含任何未加明确注明的其他个人或集体已 经公开发表或未公开发表的成果。本声明的法律责任由本人承担。 学位论文作者签名： 学位论文版权使用授权书 本学位论文作者及指导教师完全了解大连海事大学有关保留、使用研究生学 位论文的规定，即：大连海事大学有权保留并向国家有关部门或机构送交学位论 文的复印件和电子版，允许论文被查阅和借阅。本人授权大连海事大学可以将本 学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，也可采用影印、缩印或扫 描等复制手段保存和汇编学位论文。同意将本学位论文收录到中国优秀博硕士 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n tr o l ei nc h i n e s ee c o n o m i cd e v e l o p m e n t ，t h ey a n g t z e r i v e r w i t hm o r et h a nat o t a ll e n g t ho f6 3 0 0k m ，i st h el o n g e s tf i v e ri nc h i n aa n dt h et h i r d l o n g e s tr i v e ri nt h ew o r l d o nt h eo t h e rh a n d ，t h ep r o s p e r i t yo f t h es h i p p i n gi n d u s t r ya s t h ey a n g t z er i v e r ，t h et r a f f i ca c c i d e n t si ny a n g t z er i v e rw a t e ri sg r a d u a l l yi n c r e a s i n g ， w h i c hh a sb r o u g h te c o n o m i cl o s s e st ot h es t a t ea n dt h ee n t e r p r i s ea n da l s ot op e o p l e s l i v e sa n dp r o p e r t y i no r d e rt or e d u c et h et r a f f i ca c c i d e n t si nc h o n g q i n gy a n g t z er i v e r ，t h ep a p e r a n a l y z e sa n ds u m m a r i z e ss e v e r a lc a s e si nt h ew a t e rb yt h em e t h o do f f a u l tt r e ea n a l y s i s ， i n c l u d i n gc o l l i s i o n ，g r o u n d i n g a c c i d e n ta n dc a p s i z e da c c i d e n t t h ec a u s eo ft h e a c c i d e n t s ，m a i n l yf r o mh u m a nf a c t o r s ，s h i p p i n ga n de n v i r o n m e n t a lf a c t o r sa n ds oo n h u m a nf a c t o r sa r et h em a i nr e a s o nf o rm a r i t i m ea c c i d e n t si nc h o n g q i n g 。t h eh u m a n f a c t o r si n c l u d et h ea b i l i t yo ft h ec r e w ；t h ee x p e r i e n c eo ft h ec r e w ；w o r k i n gc o n d i t i o n s a n dm a n a g e m e n t ，t h e s ef a c t o r sh a v ead i r e c ti m p a c to fm a r i t i m ea c c i d e n t s t h e r ea r e s o m eo l ds h i p s ，t r a n s f o r m e ds h i p sa n dp o o rp e r f o r m a n c es h i p s t h e s es h i p si n c r e a s e d t h ep r o b a b i l i t yo fm a r i t i m ea c c i d e n t s ，e s p e c i a l l yi nc a p s i z i n go rt h es i n k i n go ft h e a c c i d e n t e n v i r o n m e n t a lf a c t o r si n c l u d et h r e ef a c t s ：w e a t h e rc o n d i t i o n ，c h a n n e l c o n d i t i o na n dn a v i g a t i o nc o n d i t i o n a c c o r d i n g l y ，w ec a nt a k et h ea p p r o p r i a t em e a s u r e sf r o mt h ef o l l o w i n ga s p e c t s c r e wm a n a g e m e n ti n c l u d e st h ec r e wq u a l i f i c a t i o n s ，t h en u m b e ro fc r e wm e m b e r s ， c r e w w o r ka n ds e v e r a lo t h e ra s p e c t so fr e s p o n s i b i l i t y s h i pm a n a g e m e n t ；s t r e n g t h e n t h ei n s p e c t i o no ft h eh u l ls t r u c t u r e ，t h em a n a g e m e n to fo l ds h i p s ，c h e c k i n gs h i p e q u i p m e n t ”a i d st on a v i g a t i o ns e r v i c e s ”m e a n sam a n m a d ep r o v i d i n gt h en e c e s s a r y i n f o r m a t i o nt on a v i g a t i n gs h i p s e m e r g e n c yp l a n s ，e m e r g e n c yp l a n ss h o u l di n c l u d et h e r i s ko ft h es h i pm a ye n c o u n t e rav a r i e t yo fc o n t i n g e n c yp l a n s k e y w o r d s ：c h o n g q i n gw a t e r w a y i ny a n g t z er i v e r ；a c c i d e n t sa n a l y s i s ；f a u rt r e e ；p r e v e n t i n g m e a s u r e s ，l h ，i l- b 尘 目录 目录 第1 章绪论1 1 1 课题背景1 1 2 课题研究的意义l 1 3 本文研究的内容2 第2 章长江航道重庆段自然条件j 3 2 。1 重庆气象条件3 2 2 重庆水路水文条件3 2 3 重庆辖区通航环境特点4 第3 章典型案例与系统安全分析5 3 1 事故树分析方法5 。3 2 典型案例事故树分析。9 3 2 1 “扬子江乐园”轮与“兴隆6 6 ”碰撞事故1 0 3 2 2 顺风5 5 5 搁浅事故：13 3 3 案例特点17 3 3 1 突发性。17 3 3 1 严重性1 7 3 3 1 可预防性1 8 3 4 事故原因分析1 8 3 4 1 人的因素1 8 3 。4 2 船舶因素1 9 3 4 3 环境因素2 0 第4 章重庆辖区水上交通事故预防2 l 4 1 船员的管理2 l 4 1 1 加强对船员的培训，确保船员适任资格2 l 4 1 2 重点加强对船员工作的管理，提高船员工作时的责任心2 2 4 2 船舶管理2 4 4 3 助航服务2 5 4 3 1 助航信息2 5 4 3 2 针对自然环境因素的应对方案2 6 目录 4 3 3 针对航道环境因素的应对方案2 6 4 3 4 电子海图服务。2 8 4 4 应急预案2 8 4 4 1 船舶发生碰撞后的应急措施2 8 4 4 2 船舶搁浅触礁应急措施2 9 4 4 3 机器故障应急措施船舶3 0 第5 章结论与展望3 1 参考文献。3 2 致 射3 6 h 上 长江航道重庆段交通事故分析及预防措施研究 第1 章绪论 1 1 课题背景 长江航道是我国内河运输的重要航道，在我国国民经济发展中起着十分重要的地 位，长江总长约6 3 0 0 余公里，其长度达到我国第一、世界第三，长江跨越七个省两个 直辖市，是我国仅有的跨越东西的水路交通要道。近些年来，内河航运业持续并且快速 的发展，货运量和周转量增长速度飞快。资料显示，2 0 0 7 年，长江航运的货运量高达 l l ，0 0 0 ，0 0 0 吨，是莱茵河的3 倍，是密西西比河的2 倍，成为世界上最繁忙、运量最 大的通航河流【。随着我国经济的持续发展，特别是长江流域经济的快速发展，给长江 航运业带来了前所未有的机遇，使其进入全面发展的新阶段，创造可观的社会经济价值。 重庆辖区作为长江上游航运业的重要水域，在重庆及周边水域的经济发展起着十分重要 的作用【2 】。 另一方面，随着长江航运业的繁荣，长江水上交通事故的也逐渐增多，给国家和企 业带来了经济的损失，给人们的生命财产带来危险。根据有关资料统计，2 0 0 7 年，整个 长江水上交通事故达4 0 0 余起，失踪6 0 余人、沉没船只3 0 余艘，带来的直接经济损失 高达1 7 0 0 余万元【3 卅。水上交通事故使长江黄金水道的正常运作无法进行，并且也使人 民群众的生命财产遭受到极大的损失和造成沉重的社会影响。 1 2 课题研究的意义 2 0 0 8 年3 月1 0 日2 0 2 5 h ，重庆市客轮总公司所属客船“渝客8 号”与“民生”轮发生碰 撞，碰撞区域位于长寿水域。其中，“渝客8 号”载客1 2 7 人，船员1 1 人，航线为长 寿至重庆；“民生”轮载商品车2 6 2 辆，船员2 1 人，航线为重庆至武汉。事故造成“渝客8 号”船上乘客3 人死亡，一人落水失踪，2 人重伤。 2 0 0 9 年8 月2 4 日1 0 0 4 h ，“宇航8 9 ”砂石运输船下行至黑石背( 长江上游航道里程 6 2 6 o k m ) 水域发生翻覆事故，造成船舶翻覆、一人死亡、两人失踪的重大事故。 2 0 0 9 年5 月3 0 日2 1 4 2 h ，“顺风5 5 5 ”由张家港上行至重庆九渡口途中，经过三角碛 水域( 长江上游航道里程6 7 0 4 k i n ) 船舶吸浅造成搁浅事故，经朝天门海事处组织救助于 2 0 0 9 年6 月5 日1 3 ：3 5 时脱险。 第l 章绪论 以上几起事故为近两年发生在长江航道重庆辖区的水上交通事故，这些事故的发生 与长江重庆航道的特点及辖区航行的船舶的特点分不开的 5 】，不难想象，找到事故的原 因对事故的预防至观重要。本文是在研究分析重庆辖区航道特点，水文、气象特征及航 行船舶特点的基础上，全面分析事故的原因，找出减小损失的有关措施，对以后类似事 件的发生有着重要的预防作用，因此，本文的研究有着重要的理论和现实意义。 1 3 本文研究的内容 ( 1 ) 利用事故树分析法对重庆辖区发生典型事故进行系统安全分析，找出船舶事故的 特点，并分析了产生事故的原因。 ( 2 ) 针对辖区船舶事故的原因，从船员管理，船舶管理，助航服务等方面提出有效减 小船舶事故的措施。 ( 3 ) 针对事故发生的必然性，提出船舶碰撞、搁浅以及机器故障等典型事故的应急预 案。 五 长江航道重庆段交通事故分析及预防措施研究 第2 章长江航道重庆段自然条件 2 1 重庆气象条件 一长江航道重庆辖区位于温带与亚热带的临界地带，冬季温暖，夏季炎热，有“火炉” 之称，雨水多、雨量充沛、风速小和云多等特点【6 1 。 年平均气温1 6 1 8 ，年最高气温一般为4 0 1 2 - 4 2 ，极端最高气温4 3 8 ， 年最低气温一般为一2 3 ：万县最低为一3 7 ，重庆最低为一1 8 ，极端最低气 温9 2 ( 奉节) 。 因辖区河段地貌特点，周围山体偏高，冬季冷空气不易进入，夏季热空气不易散发， 形成库区冬季温暖夏季炎热的气象特征。 年平均降水量为1 0 0 0 m m - - 1 2 0 0 m m ，最大年降水量达1 7 5 3 m m ，最大日降水强度为 1 5 0 m m ，年降雨天数为1 2 0 , 1 3 0 天。 重庆辖区风较全国平均水平较小，这与其特别的地理环境有关，年平均风速约为1 2 m s 。春夏风速大于秋冬季，风向季节性变化不明显，以偏北风频率最大。大风多发生 在夏季，最大风速2 0 一- - 3 0 m s 。 重庆辖区的雾较多。据气象站点资料统计，年平均雾日数约为5 0 天，一般在夏秋 季节偏多。 2 2 重庆水路水文条件 长江枯水期为0 9 1 9 5 m s ，长江中洪水期为2 5 4m s ，嘉陵江桔水期为0 9 1 1 8 7m s ：嘉陵江中洪水期为3 - - 4m s ，最大流速4 - 7m s 0 1 。 长江重庆段河流地属川江，是典型的山地丘陵河流，集水面积5 0 0 0 0 0 k m 2 ，雨量丰 沛，平均降水量约1l o o m m 。川江河段平均年水量4 5 1 0 亿朋3 ，流量1 4 3 0 01 1 1 3 s ，占长 江年入海总水量的一半。径流主要由降水形成，主汛期为7 - 8 月。由于川江承接了金 沙江、嘉陵江、乌江、岷江、及沱江等大支流的来水，它是长江中下游洪水的主要来源 【1 1 1 。 第2 章长江航道重庆段自然条件 枯水期实测最小流量为1 9 3 7 年的2 7 7 0m 3 s ，一般在2 3 月。从年内流量分配来看， 长江、嘉陵江的来水主要集中在汛期。北碚站在6 1 1 月多年平均来流量占全年的 7 4 6 ，寸滩站为7 5 2 ，嘉陵江来水在6 1 1 月多年平均来流量占寸滩的1 8 8 。可见 重庆河段的来水在年内分配极不均匀 1 2 - 1 4 1 。 长江航道重庆段水域基本为天然航道，受三峡库区蓄水的影响，库区下游水流流速 较缓，航行水文条件有所改善，但在夏季汛期，水流速度快，流量大，对航行条件产生 一定影响，不利于船舶通航。 2 3 重庆辖区通航环境特点 我们所谓的通航环境，其实指的是船舶在航行周围的环境和条件，它包括影响船舶 航行的方方面面，总结起来，主要有以下几部分【1 7 】： 自然条件：风的大小；流向和流速；是否为能见度不良； 航道条件：通航水域宽度；通航水域深度；桥梁、架空电缆等净空高度；航道的弯 曲度等等。 交通条件：交通流的密集程度；交通管理的有效程度；助航设施的完善程度。以下 对长江航道重庆辖区的以上几个方面进行分析。 ( 1 ) 辖区风力较小，影响船舶通航的自然条件主要为江水流速的影响，另外，能见度 条件也是影响船舶通航的重要因素。 ( 2 ) 通航水域条件。与海上航道相比，长江航道部分航区航道宽度，深度等有限，不 适合大型机动船舶的航行，如果大型甚至中型船舶进入航道，在部分地区可能出现搁浅 等事故。另外长江航道受到季节的影响。枯水期、洪水期航道宽度和航道深度相差甚大。 ( 3 ) 重庆辖区航道上存在水工建筑物，使船舶通航受到一定限制。白沙沱存在铁路桥， 地维大桥正在建设中。鱼洞已经规划建设。这些桥梁的存在无疑会给船舶通航带来影响， 船舶通航时应特别谨慎的驾驶。 ( 4 ) 船舶交汇时通航水域受到限制，容易形成紧迫局面。 - 上 长江航道重庆段交通事故分析及预防措施研究 第3 章典型案例与系统安全分析 系统安全分析针对系统的结构、转换、动态过程以及静态过程的事故预知、 预防、控制和消除功能进行分析。是对处于一定环境中的系统具备的安全性分析。 系统安全分析又称危害分析，其中危害包括有机械设备故障、不安全的管理、不 安全操作、不安全的环境等因素【1 8 】。 系统安全分析主要内容包括【1 9 3 1 2 0 1 ：触发因素、事故原点、偶合条件及其相互 之间的关系；和安全有关的机( 物) 、环境、人、控制等因素。系统安全分析技术主 要有安全检查表，事件树分析，事故树分析等。本章将利用事故树分析的方法对 长江航道重庆辖区典型水上交通事故进行分析，从而总结事故原因。 3 1 事故树分析方法 图3 1 事故树图例 f i g 3 1t h el e g e n do ff a u l tt r e e 事故树分析也叫故障树分析，是最常见的系统安全分析方法 2 1 - 2 3 】。此方法用 事故树的形式能清楚地把发生事故的逻辑演绎过程显示出来，然后再进行定量和 定性分析，最后得出发生事故的主要原因，还能计算出发生的事故概率。该方法 第3 章典型案例与系统安全分析 用规定的逻辑符号表示不希望发生的事件( 即事故树的顶上事件) ，再找出所有 的导致上一层事件形成的直接因素，然后依次逐步进行深人分析，直到根本原因， 即事故树的底事件( 基本事件) 为止。事故树的图例3 1 。 图3 2 表示出了图3 1 中的逻辑符号的种类。缺陷事件用矩形符号( a ) 表示，包 括项上和中间事件。基本事件或终端事件用圆形符号( b ) 表示，不可再向下分析。 不发展事件用菱形符号( c ) 表示。输入事件b 1 8 2 同时发生时用与门符号( d ) 表示， b i b 2 同时发生输出事件a 才发生。输入事件b 1 8 2 中只要有一个发生用或门符号 ( e ) 表示，b 1 8 2 中只要有一个发生输出事件a 就会发生。输入事件b 1 8 2 都发生且 满足条件a 用条件与门符号( f ) 表示，输入事件b 1 8 2 都发生且满足条件a 输出事件 a 才发生。输入事件b 1 8 2 中有一个发生且满足条件a 用条件或门符号( g ) 表示，输 入事件b 1 8 2 中有一个发生且满足条件a 输出事件a 就发生1 2 4 。 一般事故树的分析可按以下程序2 5 】 ( 1 ) 选择合理的顶上事件、系统的定义范围和分析边界，确定成功与失败的准 则； ； ( 2 ) 对已经收集的技术资料的进行分析，在运行管理、设计人员的帮助下，建 立事故树： ( 3 ) 进行定性的分析：用布尔代数对事故树进行简化，获取最小割集或最小径 集( 路集) ，然后对基本事件的结构重要度进行分析，得出结论； ( 4 ) 进行定量的分析，包括对顶上事件发生概率的计算，进行重要度分析。 口o 小小軎卜。軎卜3 ( i ) 彻 ( c ) d )( c )( 0 图3 2 事故树中符号种类 f i g 3 2l e g e n d so ff a u l tt r e e 设事故树中有几个基本事件x ，x 2 ，x n ，某些基本事件所组成的集合 长江航道重庆段交通事故分析及预防措施研究 用c = x i ，x n 进行表示；如果c 中的所有的基本事件都发生时，顶上事件 也必然会发生，把c 称为是事故树的一个割集；c 是一个割集，如果去掉c 中任 意的一个基本事件后就不是割集，则把c 称为是一个最小的割集。 事故树分析的方法中包括最小割集和最小径集。如果事故树复杂，分析时就 容易出错，因此需要简化。 t = 么b = ( 五+ c ) ( 五+ d ) = ( 五+ 鼍五) ( 五十五饩) = x l xz + xl x s x6 + x x4 x2 + x3 x a xs x6 图3 3 经过简化的事故树 f i g 3 3t h es i m p l i f i e df a u l tt r e e 所得四个最小割集是( x t ，) ( 2 ) ， x t ，x s ，x 6 ) ， ) ( 2 ，) ( 3 ，x 4 ) ， ，x 4 ， x s ，x 6 ) 。通过使用简化结果，可得出相应的等效树图3 3 。可以证明，用布尔代数 对事故树进行简化得出来的结果就是最小割集。用布尔代数对事故树偶的安全树 进行简化得出来的结果就是最小径集。通过使用最小径集与最小割集的对偶性， 把事故树的或门改为与门，与门改为或门，则各类发生的事件就改为不发生，从 而得到了与事故树相对偶的成功树或安全树，如图3 4 。 第3 章典型案例与系统安全分析 图3 4 该事故树对应的安全树 f i g 3 4t h es a f e t yt r e er e l a t e dt ot h ea c c i d t 安全树的最小径集求取【2 q ： t = a + b = x lc 。+ x 2d = x l ( x 3 + x 4 ) + x 2 ( x 5 + x 6 ) = x j lx j3 七x lxj4 七x z x 、s + x 、z x j 6 所得四个最小径集是( x t ，x ，) ，( x f l ，x ) ，( x ：，x s ) ， ( x ：，x s ) 。 可以作出图3 3 相应的等效图【2 7 刁1 1 ，见图3 5 。 图3 5 事故树等效图 f i g 3 5a n o t h e re x p r e s s i o no f f a u l tt r e e 8 长江航道重庆段交通事故分析及预防措施研究 图3 6 安全树等效图 f i g 3 6a n o t h e re x p r e s s i o no f s a f e t yw e e 在事故树的定量分析中，顶上事件的发生概率可由最小割集表示式或最小径 集表示式求得，若用最小割集表达式求顶上事件的发生概率，则有： 尸( 乃= 尸( 五五+ 墨鼍k + 五墨五+ 五五五以) ( 3 1 ) 将此式展开，当p ( x a ) ，p ( x 2 ) ，p ( x 3 ) ，p ( x 4 ) ，p ( x s ) 知时，可求得p ( d 。 系统的危险性用最小割集来表示。由于每个最小割集都代表着一种项上事件 发生的可能性，得出了各组最小割集，也就确定了所有顶上事件发生的可能途径， 这就为事故预测、预防、调查提供了依据。事故树的最小割集的组数越多意味着 系统的危险性就越大。基本事件多的最小割集比基本事件少的最小割集危险性要 小。 系统的安全性可用最小径集表示【3 2 1 。由于每个最小径集都表示一种顶上事件 不发生的可能性，所以，控制每个最小径集内的基本事件，都是防止事故的发生， 从而对系统安全进行实现。 当事故树中与门多，从求最小割集对定性分析进行入手【3 3 】。当或门多，应该 从求最小径集进行入手，找出控制事故的最好方案。控制或消除基本事件少的最 小径集中的基本事件，它的安全经济效益最高。 3 2 典型案例事故树分析 鉴于长江航道及通航船型的特点，长江航道重庆辖区发生的典型案例主要有 碰撞和搁浅。 。，lm；4riilr 第3 章典型案例与系统安全分析 3 2 1 扬子江乐园”轮与“兴隆6 6 ”碰撞事故 一、事故经过 ( 1 ) 扬子江乐园 2 0 0 9 年3 月1 7 日0 6 2 0 h ，“扬子江乐园”在宜昌南津关载客1 0 7 人发航上行， 1 9 日0 1 3 0h ，大副、二副在武陵麻柳沱接班常车沿北岸继续上行，0 2 2 5 h 船位达 石宝，0 2 5 0 h 左右船位达横梁子2 # 标，通过雷达发现横梁子有一船舶，g p s 显示 横梁子水域为“p ”，值班驾驶员以为是一锚泊船舶，左微舵欲将其丢右舷续上。 0 2 5 8 h 左右船位达横梁子1 # 标，肉眼发现该船显示一盏白灯，值班驾驶员继 续叫左微舵，约1 m i n 后发现该船还显示一盏红灯，以为是一艘锚泊的危险品船舶， 值班驾驶员继续叫左微舵，值班驾驶员感觉舵工左微舵偏慢，叫舵工来快点。之 后不到半分钟左右，驾驶部人员突然听到“咚、咚、咚”声音，船体发现连续振动， 本船右舷最前部靠把与“兴隆6 6 ”左舷中后部发生碰撞，“兴隆6 6 ”船体向右倾斜， 接头右舷腮部和船头骑上“兴隆6 6 ”货舱中前部，左舷腮部再次与“兴隆6 6 ”船头缆 桩碰擦，“兴隆6 6 ”船头及货舱大量进水并沉没。 大副立即慢车至双停车，- - n 用探照灯向右边扫射，未发现异常，立即到机 舱问情况，正在机舱值班的三管轮说刚才看到有流木从左舷流过，- - n 以为是碰 撞到了流木，于是到驾驶室后值班驾驶员恢复常车继续上行，未采取救助行动。 ( 2 ) 兴隆6 6 2 0 0 9 年3 月1 8 日在万州青草背载煤6 0 0 t ，1 8 3 0 h 发航上行。2 3 5 0 h 大副在武 陵碛接班上行，0 2 5 7 h 左右，船位达横梁子，突遇溪沟产生的浓雾，加之船舶无雷 达，航标和山形无法看清，当班驾驶员减车至停车准备扎雾，当班轮机员和正在 休息的船长先后进入驾驶室了解停车原因，驾驶员告知遇雾，船长要求驾驶员停 车稳向慢慢靠岸，不到l m i n ，船长和驾驶员突然听到说“一个大船撞来了”，随后 左舷中后部与“扬子江乐园”右舷最前部靠把发生碰撞，船舶旋即向左倒头，船体向 右倾斜，接着“扬子江乐园”右舷腮部和船头骑上货舱中前部，船头及货舱大量进水， 船头缆桩与“扬子江乐园”左舷腮部再次发生碰擦并随之沉没。 长江航道重庆段交通事故分析及预防措施研究 船舶向右倾斜过程中，船长立即从右舷逃生，驾驶员紧紧吊住舵柄，脚有向右边 滑倒的趋势，并顺势从左舷逃生。船舶下沉后船员通过自救，4 名船员抓住一块跳 板，半小时后被过路的上水船“祥胜”救起，“兴隆6 6 ”当即沉没，1 名船员失踪。 二、事故原因分析 际丽翮 罗一f 錾穹x 2 星掣e 7 未与、 。杨”轮1x 6 联系二 母想麻考和( 电凳妻羚函7 、j 晒赫 、! 三j 少 & 观臆葫x s屉第笨蜀x 9 uw 图3 7 碰撞案例事故树 f i g 3 7f a u l tt r e eo f c o l l i s i o n 表3 1 事故树中各符号的含义 t a b 3 1m e a n i n go f t h es y m b o l si n 也ef a u l tt r e e 该事故树的最小割集为： 第3 章典型案例与系统安全分析 t = a b 。 = ( x l c d ) ( x 2 e ) = 【墨鼍( 墨+ f ) i e x 2 ( 饩+ ) 】 = 五置五( 鼍+ 鼍墨) 】( 五以+ 墨蜀) = 五五五五+ 墨墨墨鼍墨 ( t 瓦+ 墨x 7 ) = x l x 攀 x 3 辽。七x 、x 曩 x 攀，x 。七x 、x x 、x ，七x 、x 3 0 9 x 、x 1 由此可以得出，导致本次碰撞事故发生的原因主要有以下几个方面： ( 1 ) “扬子江乐园”在航行中了望不够，未判明前方船舶动态，未保持安全横距， 是造成本次事故的直接原因。 “扬子江乐园”达横梁子2 # 标时通过雷达发现横梁子有一船舶，达横梁子1 # 标，肉眼发现该船显示一盏白灯，接着发现一盏红灯，g p s 显示横梁子水域为“p ”， 驾驶员以为是一锚泊的危险品船舶。“扬子江乐园”雷达发现“兴隆6 6 ”后，没有采 取有效措施判明该船动态，也没有鸣放声号、用高频电话联系和用探照灯扫射， 盲目航行，所取安全横距不够，是造成本次事故的直接原因。 ( 2 ) “扬子江乐园”当班驾驶人员安全意识淡薄，思想麻痹，是导致本次事故的 根本原因。 “扬子江乐园”当班驾驶员通过雷达发现“兴隆6 6 ”后，在合溪至金狮碛一带突 遇浓雾的情况下，没有采取有效措施判明该船动态，也没有用高频电话联系，从 雷达发现到碰撞的整个过程中，除看到两盏灯外，没有进一步去发现对方船身态 势，盲目驾驶，当班驾驶员安全意识淡薄，思想麻痹大意，从而导致了望不够， 所取安全横距不足，是事故发生的根本原因。 ( 3 ) 事故水域突发浓雾是造成本次事故的客观原因。 据调查，事故发生时，事故水域正在起雾。受溪沟雾的影响，合溪至金狮碛 一带突发浓雾，能见度较差，客观上使“扬子江乐园”的了望受到限制，以致未能及 时正确判明“兴隆6 6 ”的准确动态，是造成本次事故的客观原因。 ( 4 ) “兴隆6 6 ”在能见度不良时，未按规定发出声响信号，是造成本次事故的另 一原因。 长江航道重庆段交通事故分析及预防措施研究 “兴隆6 6 ”在因突遇浓雾准备停车扎雾的过程中，未及时用高频电话向过往船 舶通报本船动态，也未按规定鸣放声号或发出其它声响信号，在一定程度上影响 了“扬子江乐园”对“兴隆6 6 ”动态的准确判断，是造成本次事故的另一原因。 3 2 2 顺风5 5 5 搁浅事故 2 0 0 9 年5 月3 0 日2 1 4 2 h ，“顺风5 5 5 ”由张家港上行至重庆九渡口途中，经过 三角碛水域( 长江上游航道里程6 7 0 4 k i n ) 船舶造成搁浅事故，经朝天门海事处组织 救助于2 0 0 9 年6 月5 日1 3 3 5 h 脱险。 一、事故经过 2 0 0 9 年5 月1 6 日1 5 0 0 h ，“顺风5 5 5 ”装载9 0 0 t 卷铁和6 1 0 0 t 镍矿，首尾吃水 4 7 0 m ( 船舶签证申请单填报首尾吃水3 8 0 m ) ，由张家港发航上行欲至重庆九龙 坡港。 2 0 0 9 年5 月2 8 日2 2 3 0 h ，“顺风5 5 5 ”抵达港机厂，联系卸载。 2 0 0 9 年5 月3 0 日1 2 3 0 h ，“顺风5 5 5 ”从港机厂续上( 因到港机厂公路有一危 桥限载5 t ，未卸载) 。 2 0 0 9 年5 月3 0 日1 9 2 0 h 船长从朝天门开始引航。1 9 4 0 h “顺风5 5 5 ”在龙碛子时， 大副接- - n 的班并执舵、舵工协助了望，常车上行。“顺风5 5 5 ”航行至珊瑚坝时， 船长联系“川林5 1 4 ”轮助拖至九龙坡港。“顺风5 5 5 ”正常行驶到铜元局水域由“川林 5 1 4 ”助拖顶推尾部上行，双方统一了用车用舵上联系方式。 “川林5 1 4 ”、“顺风5 5 5 ”两船全速正舵通过铜元局水域，接着两船常车沿谢家 碛红浮分心偏南上行；在观音阁两船常车右舵过河沿黄沙碛分心偏北上行。到鹅 公岩大桥联系鹅公岩信号台，经信号台同意后，2 1 2 3 h 回石沿河心偏北以8 k m h 速 度上行，两船过回石后左5 度常车分心偏南吊九龙滩上，在“顺风5 5 5 ”船头搭三角 碛l 号白浮下面1 0 0 m 处，左2 0 度常车左转向，接着稳向两船加车沿三角碛分心 ? 上；2 1 3 2 h “顺风5 5 5 ”到九堆子l 号红浮处，加车右5 度吊向九堆子2 号红浮并稳 向以8 k m h 速度上行。 2 1 4 2 h ，当走到1 、2 号红浮之间时船首左部水深不足，船向右舷跑舵，“顺风 5 5 5 ”用左满舵调向，但此时船舶右舷尾部已吸浅，无舵效，船舶立即右倒头，使 第3 章典型案例与系统安全分析 整个船身形成了头朝北、尾朝南的姿势搁置在三角碛脑上( 长江上游航道里程 6 7 1 k m ) 。经海事部门组织施救，“顺风5 5 5 ”于6 月5 日1 3 3 5 时脱险。 二、该事故的事故树 安全树的最小割集为： 图3 8 搁浅案例事故树 f i g 3 8t h ef a u l tt r e eo f g r o u n d i n g 长江航道重庆段交通事故分析及预防措施研究 t = 4 4 4 = ( 蜀+ 毋+ 马) ( 墨+ 五+ 目) ( 色+ 五+ & ) = ( c l + c 2 + 五+ 置) ( 墨+ 五+ 五。五，) ( 五+ 五+ 墨2 + 五，) = ( 五+ x ：+ x ，+ 五墨) ( 墨+ 五十五。五1 ) ( 墨+ 讫+ 墨2 + 五，) = 0 x 、x + x ，摹+ x l x 婚x u 七x 3 + x 拳+ x 2 x l o x n + x 1 x 3 + x 1 x + x 1 x 。i x n + 墨墨墨+ 五墨五+ 墨墨墨。五。) ( 五+ 瓦+ 五：+ 五，) = x s x l x 3 七x s xl x + x s x z 埯x u 七x s x 3 + x s x 辽4 七xs x i x 硌n + x s x l x 3 + x s x l x 4 + x s x l x u q x u + x s x 8 x 9 x 3 + x 5 x s x 9 x 4 + x 5 x s x 9 x - q x n + x 6 x l x 3 + x 6 x l x 4 + x 毒、x l x l t + x 拳l + x 辽4 + x 。口x l + x 6 x 1 x 3 + x 1 x + x 6 x ，xl o x n 七x 6 x x 9 x 3 七x 6 x x 9 x4 + x 6 x 9 x l o x n 七x 苍z 3 + xl 、x 4 。 + 五：五五。五。+ 五2 五置+ 五：五五+ 五：五五。五，+ 五：五五+ 五：蜀置+ 五：墨五。五。 + x t 2 x g x 9 x 3 七x i 0 9 x 4 + x l x 9 x ”曾x u 七x l 3 x l x 3 + x l 3 x l x 4 + x 1 3 x t x k o x n + x 、x 2 x 七x 1 3 x 毯4 七x l 3 x l x 崦x u + x l 3 x l x 3 + x t 3 x 1 x 4 + x 1 3 x 1 x l q x l l + x l 3 x 3 x 9 x 3 + x l x x 9 x i + x l 3 x s x 9 x u o x u 表3 2 事故树中各符号的含义 t a b 3 2m e a n i n go f t h es y m b o l si nt h ef a u l tt r e e 符号含义符号含义 船舶搁浅事故 晾望疏忽 船位失误 操作失误 误看航标 自信 思想分散 对航道心中无数 航速过快 操舵失误 窗户关闭 看错航标 1 5 聊天 对海图不熟悉 缺乏航行记录 赶时间 粗心大意 天气冷 视线不好 凭经验 助航设备使用不当 驾驶技能差 驾驶技能差 紧张 慰 洳 t 儿 儿 & & & & & c i 5 q q 第3 章典型案例与系统安全分析 由此司见，该安全树的最小割集为4 8 项，不利于事故原因分析，因此，可以 考虑利用最小径集来表示，其安全树的最小径集为： r = 彳j + 彳2 + 4 3 = 曰1b 2b a + x 3x ) 4b 4 + x 5x 6b 6 = c lc x 1x 2 + x 3x 4 ( x l ox 1 1 1 ) + x 5x 6x 1 1 2x 1 3 = x 7 ( x 8 + x 9 ) x lx 2 + x 3x 4x l o + x 。3x 4x