（麻醉学专业论文）舒芬太尼或芬太尼复合罗哌卡因术后硬膜外镇痛的效果观察.pdf

j 目录 川f i m y 19 0 0 7 斟芎1 中文摘要1 英文摘要3 英文缩写6 研究论文舒芬太尼或芬太尼复合罗哌卡因术后硬膜外镇痛的效果观察 前言7刖吾7 材料与方法9 结果1 1 附表1 2 讨 念1 4 结论1 6 参考文献1 7 综述舒芬太尼复合罗哌卡因用于硬膜外术后镇痛的研究进展1 9 致谢3 1 个人简历3 2 j 中文摘要 舒芬太尼或芬太尼复合罗哌卡因术后硬膜外镇痛的效果观察 摘要 目的：比较舒芬太尼或芬太尼复合罗哌卡因术后硬膜外镇痛的效果 方法：选择9 0 例a s ai 或i i 级的产妇，年龄2 0 3 5 岁，体重5 2 8 5 k g ， 所有患者无硬膜外穿刺禁忌，无长期酗酒、吸毒、滥用药物、慢性疼痛及 精神障碍。随机病人分为a 、b 、c 三个组，每组3 0 例，术前向病人讲解 术后镇痛的必要性和重要性，获得病人对术后镇痛的同意和配合，解释术 后疼痛的规律及可能产生的副作用，并教会患者熟悉使用硬膜外p c e a 泵，培训专业医务人员记录术后各时段评分。三组病例均不用术前药，入 室后开放静脉，采用l 2 ，3 间隙行硬膜外穿刺，头侧置管3 伽，穿刺成功后 给予2 利多卡因3 m l 试验量，观察5m i n 测麻醉平面，给予2 利多卡因 1 0m l 。术后硬膜外镇痛泵配方：a 组芬太尼o 5m g + 罗哌卡因1 5 0m g + 生 理盐水共1 0 0 m l ；b 组舒芬太尼5 0 “g + 罗哌卡因1 5 0m g + 生理盐水共1 0 0 m l ； c 组罗哌卡因1 5 0m g + 生理盐水共1 0 0 m 1 。术毕前1 5 m i n 格拉司琼3m g 静 注，将止痛泵接入硬膜外导管开始镇痛，设置2 m 1 h 、2 m l p c a 、锁时 1 5 m i n 、镇痛时间为5 0 h 。硬膜外麻醉失败或术后硬膜外导管脱落者除外。 评估并记录术后4 h 、8 h 、1 6 h 、2 4 h 、3 6 h 静息时的v a s 评分、r a m s a v 评 分、总p c a 按压次数进行比较；并比较三组出现不良反应情况。 结果： 1 三组病人术后静息时v a s 评分 三组间进行比较，在4 h 、8 h 时，b 组低于a 组、c 组( 户 o 0 1 ) ， a 组与c 组间差异无统计学意义( 胗o 0 5 ) ，b 组的镇痛效果优于a 及c 两组，a 、c 两组之间镇痛效果无差别；在1 6 h 时，b 组低于a 、c 两组 ( 尸 o 0 5 ) 3 总p c a 按压次数 中文摘要 在p c e a 镇痛按压次数三组间进行比较，显示b 组按压次数低于a 组及c 组，b 组与c 组及b 组与a 组的均数进行比较有显著性差异 ( p o 0 5 ) ，表明b 组的镇 痛效果优于c 、a 两组。 4 不良反应情况 三组p c e a 术后镇痛病人出现不良反应情况，出现下肢麻木方面，b 组出现l 例，a 组出现3 例，c 组出现4 例，经x 2 检验表明b 组低于a 组、c 组有统计学意义( 尸 o 0 5 ) ，b 组由于其他两组；在皮肤瘙痒，恶心呕吐，头晕，腹胀及 呼吸抑制五个方面三组进行比较均无差别( p o 0 5 ) 。 结论：舒芬太尼复合罗哌卡因用于产科术后硬膜外镇痛效果确切，镇痛 效果更佳，术后下肢麻木等不良反应发生率低。 关键词：舒芬太尼；罗哌卡因；芬太尼；硬膜外；术后镇痛 英文摘要 t h ee f f e c to fs u f e n t a n i lo r f e n t a n y lc o m b i n e dw i t hr o p i v a c a i n e f 0 rp o s t o p e r a t i v ee p i d u r a la n a l g e s i a a b s t r a c t o b j e c t i v e ：t bo b s e t h ee f l f e c to fs u f e n t a n i lo rf e n t a n y lc o m b i n e dw i t h r o p i v a c a i n ef o rp o s t o p e r a t i v e 印i d u r a la u l a l g e s i a m e t h o d s ：w ee n r o l l e d9 0p u e 印e r a ( a s ai i i ，a g eb e 觚e e n2 0a n d3 5 ， w e i g h t b e 船e e n6 6 士1 5 3 8 k g) w h oh a v en o h i s t o 巧 o fa l c o h 0 1 i c i n t e m p e r a n c e ，d m ga b u s e ，c n o i l i cp a i na n dd y s p h r e n i a a 1 1 t h ep a t i e n t sh a v e n oc o n t r a i n d i c a t i o n st o 印i m l l i a lb l o c kp u n c t u r e b e f o r eo p e r a t i o n ，t h ep a t i e n t s w e r ei n f o m e da b o u tn e c e s s i t i e sa n di m p o r t a n c eo fp o s t o p e r a t i v ea n a l g e s i a ， a n dt h e ya 1 1a g r e e dt oc o o p e r a t e t h e yw e r et a u g h tp o s s i b l es i d ee 脆c t sa n d h o wt ou s ep c a p u m p t h es c o r e so v e rp o s t o p e r a t i v ep e r i o d sw e r er e c o r d e d b yp r o f e s s i o n a lm e d i c a ls t a f t h ep a t i e n t sw i t hn op r e o p e r a t i v em e d i c a t i o n g o tl 2 3印i d u r a la n e s t h e s i aa f t e ro p e n e dv e i nc i r c u i ti nt h eo r t h e p r o c e d u r eo ft h ea n e s t h e s i ai s ：t h ec 印h a l i cc a t h e t e rw a s3 伽i nd e p t h a r e r t h es u c c e s s 如lp u n c t l l r ew eg a v e2 l i d o c a i n e3 m lf o rt e s td o s e ，o b s e r v e df o r 5m i n u t e st h e nm e a s u r e dt h ea n e s t h e s i a1 e v e la n dg a v e2 l i d o c a i n elo m l a r e ro p e r a t i o n ，t h ep a t i e n t sw e r er a n d o m l ya s s i g n e dt ot h r e eg r o u p s ：a ( w i t h f e n t a n y lo 5 m g + r o p i v a c a i n e l5 0 m g + n o 啪a 1s a l i n ea j l1o o m l i n 印i d u r a l a n a l g e s i ap u m p ) ，b ( w i ms u f e n 切n i lo 5 u g + r o p i v a c a i n e15 0 m g + n o m a ls a l i n e a l l1o o m li n 印i d u r a la n a l g e s i ap u n l p ) ，c ( r o p i v a c a i n e15 0 m g + n o m a ls a l i n e a n1o o m l i n 印i d u r a la n a l g e s i ap u m p ) t h ep a t i e n t sw e r er e c e i v e di n t l a v e n o u s i n je “o no f3 m gg r a n i s e t r o n15m i n u t e sb e f o r et h ee n do ft h eo p e r a t i o n t h e n t h ea n a l g e s i ap u m pw a sl i n k e dt ot h e 印i d u m lc a t h 鼬e ra n ds t a r t e d w ep r e s e t t h e 锄o u n ti s2 m l 1 1 ，m em o d e li s2 m l p c a ，t h el o c k o u ti n t e r v a l i s15m i n u t e s a n dt h ew h o l ea n a l g e s i ap e r i o di s5 0h o u r s w be x c l u d et h ep a t i e m s 、h of a i l e d i n 印i d u r a la n e s t h e s i aa sw e na st h ep a t i e n t sw i t hc a t h e t e r s1 0 s s 4 h ，8 h ，16 h ， 2 4 ha n d36 ha r e ro p e r a t i o n ，、，a ss c o r e ，r o m s a ys c o r ea n dt h e 仔e q u e n c yo f p c aw e r ee v a l u a t e d ，r e c o r d e da n dc o m p a r e d w ea l s oc o m p a r e dt h ea d v e r s e 英文摘要 e f f e c t s 锄o n gt h e s eg r o u p s 。 r e s u l t s ：n os i g n i f i c a n td i f ! f e r e n c ew a sf o u n db e t w e e nt h et h r e eg r o u p s b e f o r eo p e r a t i o n ( p o 0 5 ) 1v a ss c o r e ( r e s t i n g ) i nt h et h r e eg r o u p sp o s t o p e r a t i o n t h e a v e r a g e so ft h ev a s s c o r ea t4 ha n d8 ha r ec o i n p a r e dr e s p e c t i v e l y b 铲o u ps h o w ss i g n i f i c a n t l y1 0 w e rt h a naa n dc 鲈o u p s ( p o 0 5 ，w h i c hi n d i c a t e s n o d i 行e r e n c ei na n a l g e s i ce f | f e c t t h ea v e r a g e so ft h e 、厂a ss c o r ea tl6 h 锄o n gt h e t h r e eg r o u p s ：bg r o u pi s1 0 w e rt h a na g r o u pw h i l ecg r o u pi sh i g h e rt h a na g r o u p ( p o 0 5 ，w h i c hs h o w sn o s i g n i f i c a n td i f f e r e n c ei na n a l g e s i ce 圩e c ta tt h e s e 觚op 甜o d s 2r o m s a ys c o r ei nt h et h r e eg r o u p s n os i g n i f i c a n td i f ! f c 爿e n c ea te a c i hp e r i o d ( p o 0 5 ) 3t h ef | r e q u e n c yo fp c a t h ea v e r a g e s 锄o n gt h et u e eg r o u p sd i s p l a yt h ef - r e q u e n c yo fbg r o u pi s l e s st h a naa n dc ( p o 0 5 ，t h ec o m p 撕s i o nb e t w e e naa n dcg r o u pd e m o n s t r a t e sn os i g n i f i c a m d i 腩r e n c e t h ea n a l g e s i ce 毹c to fb g r o u po u t s h i n e sa o rc 4a d v e r s ee f i f e c t s n u m b n e s si nl o we x t r e r n j t i e si nbg r o u pi s1 p a t i e n t ，w h i c hi sl o w e rt h a n a ( 3p a t i e n t s ) a n dc ( 4p a t i e n t s ) t h ed a t ai st h e na 1 1 a l y z e ds t a t i s t i c a l l yu s i n g c h i s q u a r et e s t a n a l y s i sr e s u l t s ：pv a l u eb e t w e e nb a 1 1 da g r o u pi sl e s st h a i l o 0 5 ，t h ec o m p 撕s i o nb e 研e e nba n dc i ss i m i l a r ，、沛e r e a sp o 0 5b 咖e 饥a a i l dc ，、h i c hm e a n sbi sb 甜e rt h a no t h e rg r o u p s t h e r ei sn od i f f e r e n c e a m o n gt h e s e sg r o u p si np r u r i t u s ，n a u s e a ，v o m i t ，d i z 觋a b d o m i n a ld is t e n s i o n a n dr e s p i r a t i o nd 印r e s s i o n ( p o 0 5 ，r e s p e c t i v e l y ) 。 c o n c l u s i o n s ：t h ee f r e c t6 fu s i n gs u f e n t a n i la n dr o p i v a c a i n et o g e t h e ri n 4 英文摘要 e p i d u r a la n a l g e s i af o rp o s t o p e r a t i o ni se x a c t ，a n di t sa n a l g e s i ce f j f e c ti sb e t t e r w h i l et h es i d ee 脆c t ss u c ha st h en u m b n e s so fl o w e re x t r e m i t i e sa r ev e 巧l e s s k e yw o r d s ：s u f e n 伽i l ； r o p i v a c a i n e ；f e n t a n y ；印i d u r a l ； p o s t o p e r a t i v e a n a l g e s i a 英文缩写 v a s 英文缩写 英文缩写 英文全称中文全称 v i s u a la n a l o g u es c a l e 视觉模拟评分法 p c e a p a t i e n t c o n t r o l l e d 印i d u r a la n a l g e s i a病人自控硬膜外镇痛 a s a锄嘶c a ns o c i e t yo fa n e s m e s i o l o 百s t s 美国麻醉学家学会 p c ap a t i e n tc o n 仃0 1 l e da n a l g e s i a 病人自控镇痛 研究论文 舒芬太尼或芬太尼复合罗哌卡因术后硬膜外镇痛的效果观察 _ 上- - j 一 莉菁 术后疼痛的发生必然与手术有关，疼痛在一定程度上可以说是多种 因素的综合作用结果，其中有切口本身引起的疼痛，又可有内脏牵拉及探 查后病理生理改变所引起的疼痛，还有环境、体位、心理、人为因素等引 起的各种不适导致的疼痛。术后疼痛是人体受到手术伤害刺激后的一种反 应。长期以来人们认为术后疼痛是不可避免的自然现象，只有默默忍受。 随着医学科学技术的发展，现已知道疼痛本身可以导致一系列的病理生理 改变，比如对机体自主神经系统的影响，疼痛使心率加快、血压上升、呼 吸急促、心肌氧耗增加，增加心力衰竭和心肌梗死发生的可能性；精神方 面的影响表现为焦躁不安、忧郁，继之影响到其他系统功能和体力恢复。 因此，处理上以对症治疗为主。处理时间主要在术后2 4 4 8 h ，尤其关键的 是术后最初的数h 。疼痛的解除方法有药物治疗和物理治疗，其中以药物 治疗为主，其效果确切、安全、可靠。常用的术后镇痛药物有：麻醉性镇 痛药，如吗啡、哌替啶等；非麻醉性镇痛药，如n s a i d s 类和局麻药等。主 要以麻醉性镇痛药为主，非麻醉性镇痛药仅起辅助作用。常用的镇痛方法 有：局部镇痛、神经阻滞、胸膜间镇痛、神经刺激、冷冻镇痛、针刺镇痛、 椎管内镇痛和病人自控镇痛、平衡镇痛或多模式镇痛等。目前最常用的术 后镇痛方法是硬膜外病人自控镇痛和静脉病人自控镇痛，具有简单、方便、 安全、效果确切的优点，病人可根据需要调整用药量。 随着医学的发展，术后镇痛己广泛应用于临床，业已证明良好的术 后镇痛可抑制机体的应激反应，有利于术后病人呼吸、循环的稳定，减少 术后并发症【1 1 。 在众多的术后镇痛方法中，由于硬膜外镇痛的自身优点，硬膜外白 控镇痛，以恒定速度注入镇痛药物，镇痛持续、稳定并可根据需要追加药 量，大大提高了患者术后的生活质量，而且这种镇痛还克服了不同个体使 用常规剂量不足或使用药物过量的情况。 剖宫产术后切口疼痛，以往常用间断肌肉注射止痛药物进行镇痛， 效果不明确，而且易于发生并发症，由于唯恐药物过量或成瘾，大部分的 研究论文 产妇存在不同程度的镇痛不全，严重影响产妇术后早期下地活动和按需哺 乳。 本院近年来将硬膜外白控镇痛应用于剖宫产术后患者镇痛，良好的 术后镇痛可促进伤口愈合，抑制机体的应激反应，减轻病人痛苦，利于产 妇身体的恢复和新生儿的早期母乳喂养，对母婴康复起着举足轻重的意 义。 舒芬太尼( s u f e n t a n i l ) 是一高选择性p 1 受体激动剂，于19 7 6 年首次 合成，1 9 8 4 年被f d a 批准在临床使用，2 0 0 3 年由中美合资协和药业有限 公司正式引入中国，是目前最强效的阿片类镇痛药，具有镇痛效应强、安 全范围大的特点，其镇痛活性为芬太尼的9 3 倍，吗啡的2 3 0 4 倍；其 治疗指数( l d 5 0 e d 5 0 ) 为6 6 7 9 【2 1 。随着医学的发展，舒芬太尼已广泛用 于术后硬膜外镇痛研究【3 “】。相比芬太尼，其具有起效快，镇痛效力强， 不良反应发生率低等优点。h e r v e 等【5 】研究表明在产科硬膜外术后镇痛中 舒芬太尼的不良反应少于芬太尼及吗啡，更有利于产妇的术后恢复。 罗哌卡因是一种新型长效的酞胺类局麻药，对中枢神经系统和心血 管系统毒性低，低浓度时具有感觉和运动分离的特性，此特性在罗呱卡因 的浓度低于o 5 时会逐步得以体现，而o 2 5 的罗哌卡因仅起到镇痛的 作用，对运动神经的影响轻微 6 】，故本实验中进一步选择罗哌卡因浓度为 o 1 5 ，与舒芬太尼复合，两种药物联合使用可有协同作用，可增强镇痛 作用，减少药物用型7 1 。 本课题遵旨是在，剖宫产术后病人应用小剂量舒芬太尼复合罗哌卡 因行术后p c e a 的镇痛效果，并将其与芬太尼复合罗哌卡因、单独使用罗 哌卡因进行比较，以其为临床提供剂量小、效果佳、副作用小的术后镇痛 配伍选择，为临床应用提供参考。 本实验采用完全随机化设计，单一术种，三组问采用相同的麻醉 方法、相同的镇痛方法，尽可能使三组组间资料非研究因素同一化， 拟通过观察术后v a s 评分、r 锄s a y 评分、总p c a 按压次数，进行比较 研究，并比较三组出现不良反应情况。 研究论文 材料与方法 1 一般资料 选择张家口市第一医院2 0 1o 年1 月至1 0 月期间，行子宫下段剖宫产 手术的产妇9 0 例，a s ai 或i i 级，年龄2 0 3 5 岁，体重5 0 8 5 埏，所有 患者无硬膜外穿刺禁忌，无长期酗酒、吸毒、滥用药物、慢性疼痛及精神 障碍，排除既往慢性病史。 2 病人分组 将病人随机分为a 、b 、c 三个组，每组3 0 例，a 组：芬太尼o 5m g + 罗哌卡因1 5 0m g + 生理盐水共1 0 0 m l ；b 组：舒芬太尼5 0 “g + 罗哌卡因1 5 0 m g + 生理盐水共1 0 0 1 1 1 1 ；c 组：罗哌卡因1 5 0m g + 生理盐水共1 0 0 n 1 1 。 3 实验仪器设备及药品 麻醉机d e t e x o m e d a l7 1 0 0美国 多参数监护仪d e t e x 0 m e d a ls 5美国 硬膜外包 a s e河南新乡驼人 一次性电子镇痛泵 1 0 0 m l 上海博创 v a s 评分标尺葛兰素史克 舒芬太尼5 0 “g 支批号：1 0 0 1 0 2湖北人福药业 芬太尼 o 1m g 支批号1 0 0 1 0 6 湖北人福药业 盐酸罗哌卡因7 5m g 支批号k g l 5 4 9阿斯利康 格拉司琼3m g 支批号0 0 5 0 0 2 1 e p 齐鲁制药有限公司 4 麻醉及术后镇痛方法 4 1 术前教育 术前向病人讲解术后镇痛的必要性和重要性，获得病人对术后镇痛的 同意和配合，术前解释术后疼痛的规律及可能产生的副作用，并教会患者 熟悉使用硬膜外p c a 泵，同时培训专业医务人员使用v a s 评分标尺，评 估记录术后各时段评分。 4 2 麻醉方法 入室开放外周静脉通路，常规监护心电图( e c g ) ，无创血压( n i b p ) ， 脉搏血氧饱和度( s p 0 2 ) 。患者左侧卧位，采用l 2 3 间隙行硬膜外穿刺， 头侧置管3 锄，穿刺成功后改平卧位，给予2 利多卡因5 m l 试验量，观察 研究论文 5m i n 测麻醉平面，给予2 利多卡因l om l 。给予面罩吸氧，术中持续监测 h r 、b p 、s p 0 2 。术中不再追加硬膜外局麻药，取出胎儿后，给予咪达唑 仑2 m g 辅助麻醉，整个手术时间限定为一个小时之内，超过1 h 者不在本 研究范围内。 4 3 镇痛方法 手术结束时硬膜外导管接镇痛泵，设置2 “h 、2 m l p c a 、锁时 1 5 m i n 、镇痛时间为5 0 h 。妥善固定硬膜外导管和镇痛泵，送回产科病房， 所有患者给予鼻导管吸氧( 2 l m i n ) 、心电监护4 h ，三组病人均不再给予额 外镇痛药( 肌肉或者静脉) ，手术后5 0 h 拔去硬膜外留置导管。 5 观察项目 5 1 术后疼痛评分的观察 分别由专业医务人员，采用v a s 疼痛评分标尺作为患者疼痛评分时 的参数，记录术后4 h 、8 h 、1 6 h 、2 4 h 、3 6 h 的各时段静息v a s 评分，镇 痛效果镇痛用视觉模拟评分 8 】( v a s ) ( o 9 ) ，o ：无痛；1 ：安静平卧无痛， 咳嗽时痛；2 ：咳嗽时痛，深呼吸时不痛；3 ：安静平卧不痛，咳嗽、深呼吸 时痛；4 ：安静平卧时断续痛，程度较轻；5 ：安静平卧时持续痛，程度较轻； 6 ：安静平卧时痛，程度较重；7 ：疼痛较重，不安、疲乏；8 ：刀口疼痛难忍、 持续，甚至大汗；9 ：疼痛剧烈，无法忍受。 5 2 术后镇静评分的观察 评估并记录术后4 h 、8 h 、1 6 h 、2 4 h 、3 6 h 各时段的镇静评分。镇静评 分采用r 锄s a y 评分法【9 】：1 分为烦燥不安，2 分安静合作，3 分嗜睡，能 听从指令，4 分为睡眠，对外界呼唤反应敏捷，5 分睡眠，对呼唤反应迟 钝，6 分深睡，对呼唤无反应，2 4 分镇静满意，5 6 分镇静过度。 5 3 总p c a 按压次数的统计 镇痛结束时记录每例病例的总p c a 按压次数。 5 4 记录不良反应情况 记录各组出现恶心、呕吐，头晕，下肢麻木，腹胀，皮肤瘙痒，呼吸 抑制等不良反应的情况。 6 统计方法 统计学处理采用s p s s l 3 o 统计分析软件进行统计学处理，计量资料 采用均数士标准差( ；士s ) 表示，组间比较采用单因素方差分析，计数资料 研究论文 的比较采用卡方检验，尸 o 0 5 ) 。见表1 2 镇痛结果 v a s 评分：在4 h 、8 h ，三组间进行比较，b 组均低于a 组、c 组 ( p o 0 5 ) ，b 组的镇痛效果优 于a 及c 两组，a 、c 两组之间镇痛效果无差别；在16 h ，三组之间均数 进行比较，b 组低于a 、c 两组( p o 0 5 ) 。见表3 4p c a 按压次数 在p c e a 镇痛按压次数三组间均数进行比较，显示b 组按压次数低 于a 组及c 组，b 组与c 组及b 组与a 组的均数进行比较有显著性差异 ( 尸 o 0 5 ) ，表明b 组的镇 痛效果优于c 及a 两组。见表4 5 不良反应情况 三组p c e a 术后镇痛病人出现不良反应情况，出现下肢麻木方面，b 组出现l 例，a 组出现3 例，c 组出现4 例，经x 2 检验表明b 组低于a 组、c 组有统计学意义( p o 0 5 ) ，b 组由于其他两组；在皮肤瘙痒，恶心呕吐，头晕，腹胀及 呼吸抑制五个方面三组进行比较均无差别( p o 0 5 ) 。见表5 研究论文 附表 r a b l e1g e n e r a li n f o m a t i o no f p a t i e n t s ( x 士s ， 咒= 3 0 ) ( 胗o 0 5 ) t a b l e2t h ev a l u e so fv a si nd i 腩r e n tp 甜o d so f p q 墨! q p 曼巡i q n ( ；士s ， ，2 = 3 0 ) 时间点组别 ；士s组间比较t 值 p 值 a 组 2 4 3 士o 2 8 a 4 b 41 9 3 5o o o o 4 hb 组 1 3 8 士o 2 4a 4 c 42 1 0 7o 0 6 4 c 组2 5 8 士o 3 1b 4 c 42 0 1 6 8 o o o o a 组1 9 7 士o 2 2a 8 b 81 0 0 1 o o o o 8 hb 组1 1 0 士o 1 9 a 8 c 8o 9 4 9o 3 7 1 c 组2 0 7 士o 1 1b 8 c 81 2 3 6 6o o o o a 组1 7 4 士o 3 9a 1 6 b 1 65 0 7 7 o o o l 1 6 hb 组1 1 0 士o 2 5a 1 6 c 1 6 4 3 2 4。0 0 0 2 c 组 2 4 l 士o 2 1 b 1 6 c 1 61 4 3 2 2o o o o a 组1 2 6 o 3 1a 2 4 b 2 41 5 2 3o 1 6 2 2 4 hb 组 1 0 9 士o 1 0a 2 4 c 2 41 8 3 1 o 1 0 0 c 组1 0 7 士o 1 7a 2 4 c 2 4o 2 7 5 o 7 9 0 a 组o 9 1 士o 1 2a 3 6 b 3 62 2 3 6 o 0 5 2 3 6 hb 组o 7 6 士o 1 6a 3 6 c 3 61 1 5 2 o 2 7 9 c 组o 8 5 士o 1 0b 3 6 c 3 6 1 4 8 9o 1 7 1 1 2 研究论文 h 5 赳 2 2 8 士o 5 52 1 6 士o 6 9 2 2 1 士o 9 82 1 5 士o 6 4 2 0 9 士o 7 9 b 组 2 4 2 士o 4 3 2 4 0 士o 6 62 7 7 士o 8 92 4 4 士o 5 6 2 4 8 士0 7 3 一锢 2 4 1 士o 5 2 2 5 6 士o 6 62 4 9 士o 7 1 2 2 9 士0 8 12 1 0 哇o 9 3 o 殂 ( p o 0 5 ) 。 t ：a b l e4t h e c o m p 撕s o n o f p r e s s i n gt i m e so fp c ad u n n gp o s t o p e “n i v e a n a l g e s i a ( x 士s ，z = 3 0 ) 组别 ；土s 组间比较t 值p 值 a 组4 4 0 士0 9 7a b 4 4 7 2o 0 0 2 b 组2 4 0 士o 7 0a c 1 7 8 4o 1 0 8 c 组5 3 0 士o 8 2 b c10 4 7 4 o o o o t 幻l e5 p o s t o p e r a t i v ea d v e r s er e a c t i o n( n = 3 0 )c a s e s 组别皮肤瘙痒下肢麻木恶心、呕吐 头晕腹胀呼吸抑制 a 组 o 3 ( 1 0 o ) 1 1o0 b 组o 1 ( 3 3 ) 幸 oo 00 c 组o 4 ( 1 3 3 ) 木幸 o o o0 c o m p a r e w i t hg r o u p 木尸 o 0 5 ； c o m p a r ew i t hg r o u p b 木幸尸 o 0 5 研究论文 讨论 术后镇痛的临床意义，手术后疼痛是每位手术患者在术后康复过程中 必须经历的一个痛苦的过程，是手术激发反应的一种类型，同时也是影响 患者精神状态、阻碍顺利康复的一个重要因素。研究证明严重的持续疼痛 可以对人体的重要脏器有不利的影响，如影响排痰和肺功能恢复、增加氧 耗、妨碍康复锻炼等，特别是创伤巨大的手术，如开胸手术、骨关节置换 手术等，疼痛本身就是影响术后转归的独立影响因子。术后疼痛的主要原 因有切口或内脏损伤后组织破坏引起的局部刺激；各种术后引流管道对伤 口和局部神经的机械刺激；术后肠功能紊乱引起的肠胀气、肠痉挛；手术 中骨、滑膜、骨膜损伤，止血带引起缺血再灌注损伤，组织血管损伤引起 致炎、致痛物质( 如p 物质、p g e 、组织氨、细胞因子等) 等释放引起的刺 激；另外创伤周围肌肉痉挛以及创伤引起的炎性反应使外周神经敏感化都 可以加重术后疼痛。 术后镇痛技术的应用则有效地降低此类风险的发生，更能体现现代医 疗的理念。积极的术后镇痛，不但能解除紧张焦虑情绪，使患者能够更好 地休息，还有助于尽早功能锻炼，加速康复，并减少应激反应对免疫功能 的抑制。连续硬膜外麻醉与术后镇痛能够有效降低血栓、炎症、感染并发 症的发生率。完善的术后镇痛可大大减少l 临床的护理工作量，提高患者治 疗满意度【l0 1 ，而且，随着人们生活水平和文化程度的提高，以及疼痛医学 的发展，术后疼痛的治疗和处理，作为围术期治疗的诸多问题之一，日亦 显得重要。 虽然镇痛方式有很多种，但是完美镇痛的最终目标是应用最小的剂量 达到最佳的镇痛效果。实践证明患者术后自控镇痛已经成为一种有效的方 法，可明显减少术后疼痛带来的不良影响及并发症，促进患者术后恢复，增 加患者心理满意度，近年应用较多的方法为病人自控镇痛( p a t i e n t c o 砷1 l e da n a l g e s i ap c a ) 又可分为静脉p c a ( p c 认) 、硬膜外p c a ( p c e a ) 、 皮下p c a ( p c s a ) 和区域神经p c a ( p c n a ) 等。病人自控镇痛具有传统镇痛 技术不可比拟的优点，患者可以根据自己的疼痛感受在安全范围内自行增 加给药剂量，其中p c e a 因为其用药少、效果确切、副作用小等特点而被 广泛应用。 1 4 研究论文 舒芬太尼是人工合成的阿片类药物，是芬太尼n 4 位的衍生物。在阿 片类制剂中舒芬太尼的镇痛效应最强。它起效快、安全性大，在产生同等 镇痛效果时所用剂量比芬太尼少，不良反应少，所以一经问世即引起临床广 泛的关注【l 。由于舒芬太尼的分布容积小，消除半衰期短和清除率高，故药 物作用持续时间及苏醒时间均短于芬太尼，而且反复用药后很少有蓄积作 用。另外，由于它对镇痛p 1 受体的选择性作用强于对2 受体的呼吸抑 制作用的原因，舒芬太尼虽然镇痛时间长，但呼吸抑制作用较芬太尼更短 更弱。在硬膜外应用方面，g e n e r 等 1 2 】研究结果显示硬膜外舒芬太尼的镇 痛效力远高于硬膜外芬太尼，而且呼吸抑制等不良反应较少。 罗哌卡因是一种纯左旋体的新型长效酞胺类局麻药，具有作用时间 长、效能强、对心脏及中枢神经系统毒性小，尤其是低浓度时产生明显感 觉和运动阻滞分离的特点。 局麻药物与阿片类药物联合使用已成为硬膜外镇痛的主要方法。由 于两种不同药物分别作用于脊髓不同部位而产生抗伤害作用的结果，阿片 类系作用于脊髓胶质阿片受体，而局麻药则通过阻断来自神经根与背根神 经节的上传冲动产生镇痛作用。动物实验表明，在脊髓水平阿片类药物与 罗哌卡因有协同作用【l3 1 。本文将舒芬太尼和罗哌卡因两种药物混合应用就 是利用二者对脊髓不同传导通路阻断的协同作用，更好地发挥二者镇痛效 果，同时又减少了单一药物的用量。有文献报道，硬膜外局麻药加入舒芬 太尼后增加了术后镇痛质量，文章指出o 5 “g m l 舒芬太尼为最佳浓度 1 4 】。 本实验镇痛药物配方为o 5 “g m 1 舒芬太尼复合o 1 5 罗哌卡因，兼顾了 镇痛效果又尽可能减少运动神经阻滞、呼吸抑制等副作用。 本研究中，三组均加入相同剂量的格拉司琼，它是一种强效、高选 择性的5 h t 3 受体拮抗剂，能选择性抑制呕吐中枢5 一h t 3 受体的活性， 抑制由5 h t 3 受体引起迷走神经兴奋所致的呕吐反应，因而有强镇吐作 用。另一方面它不会改变多巴胺、组胺、乙酰胆碱受体的活性，因此不会 产生嗜睡、低血压、烦躁及锥体外系等不良反应，是目前较为理想的止吐 药之一，目的是减轻术后应用舒芬太尼及局麻药物所致的不良反应。 本研究中记录评分者为经过专业培训的麻醉科科医师，所记录数据真 实可信。 从本研究实验结果看，各时间段的v a s 评分表明，在4 h 及8 h 镇痛 研究论文 效果三组间比较，b 组低于a 组和c 组，a 组与c 组比较无差别，表明 b 组的镇痛效果明显优于a 组和c 组，a 、c 两组之间镇痛效果无差别； 在16 h ，b 组低于a 组，a 组低于c 组，即b a c ，结合临床表明b 组优 于a 组，a 组优于c 组；在2 4 h 及3 6 h 两个时段三组进行比较后发现该 时间段各组镇痛效果无差异，即镇痛效果一样。在p c e a 镇痛按压次数三 组间显示b 组按压次数低于a 组和c 组，a 组与c 组比较镇痛效果无差 别，b 组的镇痛效果优于a 及c 两个组，。r a m s a y 评分：各组病人安静 合作，所有病人镇静适度，术后4 h 、8 h 、1 6 h 、2 4 h 、3 6 h 镇静评分比较无 显著性差异。三组p c e a 术后镇痛病人不良反应出项情况中，其中下肢麻 木b 组出现1 例，低于a 组3 例及c 组4 例，经过统计学分析b 组优于 其他两组。在皮肤瘙痒，恶心、呕吐，头晕，腹胀及呼吸抑制五个方面三 组进行比较均无差别。 综上所述，舒芬太尼( o 5 一m 1 ) 复合罗哌卡因( o 1 5 m g m 1 ) 硬膜外镇痛 安全可行，与芬太尼( 5 耀m 1 ) 复合罗哌卡因( o 1 5 m g m 1 ) 及单纯罗哌卡因 ( o 1 5 m g m 1 ) 进行比较有效果更佳、用药少、不良反应少。 结论 o 5 一m l 舒芬太尼复合o 1 5 罗哌卡因可安全有效地用于下腹部手术 后p c e a ，镇痛效果确切，镇痛效果优于5 心m l 的芬太尼复合o 1 5 罗哌 卡因及单纯o 1 5 罗哌卡因；术后下肢麻木等不良反应发生率低，值得在 临床硬膜外术后镇痛中推荐使用。 研究论文 参考文献 1 王祖谦硬膜外麻醉与镇痛对术后转归的作用 j 】，国外医学麻醉与复 苏分册，19 9 7 ，18 ：2 8 3 2 8 5 2 方先海，张瑞芹舒芬太尼及其术后自控静脉镇痛的运用 j 】，中国临 床康复，2 0 0 6 ，1 0 ( 2 ) ：1 5 3 1 5 5 3 许立新，佘守章，许学兵等效剂量舒芬太尼或芬太尼复合罗比卡因 术后硬膜外病人自控镇痛效应的观察临床麻醉学杂志， 2 0 0 4 ，2 0 ：2 8 0 一2 8 2 4 c a p o g n a gc a m o r e i a m ， c o l u m b m o m i n i m u ma n a l g e s i cd o s e so f f e n t a n y la n ds u f e n t a n i lf o r 印i d u r a la n a l g e s i ai nt h ef i r s ts t a g eo f1 a b o r a n e s t ha n a l g2 0 0 3 ，6 ：1 1 7 - l1 8 5h e r v elg ，d e n i s 凡b e m a r db ，e ta 1 c o m p a r i s o no f 矗m t a n y la n d s u f e n t a n i l i nc o n l b i n a t i o nw i t hb u p i v a c a i n ef o rp a t i e n t c o n t r o l l e d 印i d u r a l a n a l g e s i ad u r i n g1 a b o r j 】jc l i na n e s t h ，2 0 0 1 ，1 3 ( 2 ) ：9 8 - 1 0 2 6d ac o n e e i e a om j ，c o e l h ol ，k h a l i l m r o p i v a e a i n eo 2 5 e o m p a r e dw i t h b u p i v a e a i n e o 2 5 b y t h ee a u d a l i o u t e p a e d i a t r a n a e s t h ， 19 9 9 ， 9 ( 3 ) ：2 2 9 2 3 3 7 w h e a t l e yr g s a m a a na k p o s t o p e r a t i v ep a i n r e l i e b r j s u 唱e 19 8 2 ：2 9 2 2 9 4 8 罗爱伦患者自控镇痛一镇痛治疗新概念 m 】北京医科大学