危重病人输液治疗的选择.ppt

危重病患者输液治疗的选择,北京协和医院杜斌,病例,男性,70岁,2001年1月9日入院咳嗽,咳痰12天,发热4天,呼吸困难1天12天前咳嗽,咳黄粘痰,伴全身乏力4天前寒战高热,体温39.5CCXR:肺部感染,右上肺膨胀不全头孢呋肟治疗无效1天前呼吸困难,紫绀,伴血压下降(50/20mmHg),病例,入ICU时BT37.2CHR130bpmBP84/40mmHg(DA10g/kg/min)SpO278%双肺散在湿罗音,病例,诊断重度社区获得性肺炎可能致病菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌不典型致病菌选用抗生素,病原微生物检查痰培养(-)血清学支原体(-)衣原体IgGIgM1/101:256-1/121:5121:32,病例,呼吸功能支持(SIMV+PSV)FiO2100%,PEEP10cmH2OSpO292%循环支持羟基淀粉500ml扩容无效DA13g/kg/minNE1.2g/kg/minBP110/70mmHg,病例,放置肺动脉漂浮导管HR130MAP71CVP9PAWP9CI1.96SVRI2524PVRI529NE1.0,病例,扩容3000ml后HR103MAP118CVP12PAWP18CI3.63SVRI2182PVRI331NE1.0,危重病患者的输液选择,晶体,血和血制品,胶体,天然胶体,人造胶体,危重病患者的输液选择,全血浓缩红细胞血浆血浆蛋白,天然胶体,人造胶体,晶体,血和血制品,胶体,什么患者使用红细胞?北英格兰输注红细胞前瞻性观察,0,5000,10000,15000,20000,25000,04,59,1014,1519,2024,2529,3034,3539,4044,4549,5054,5559,6064,6569,7074,7579,8084,85,年龄,每年红细胞用量,Wellsetal.,BMJ2002;325:803-4,什么患者使用红细胞?北英格兰输注红细胞前瞻性观察,Wellsetal.BMJ2002;325:803-4,ICU患者贫血的原因,95%的患者在第3天时表现贫血Hct38%原因采血(平均失血量:70mL/天/人)慢性疾病造成的贫血促红细胞生成素(EPO)水平不足网织细胞反应差,危重病患者输血治疗的现状,住ICU超过1周患者的输血治疗1,285%的患者输血量1个单位平均9.5个单位接受输血治疗的危重病患者中,2530%输注陈旧血需要认定哪些患者无需输血治疗,CorwinHL,etal.Chest1995;108:767-71.2.GroegerJS,etal.CritCareMed1993;21:279-91.,红细胞氧含量,血浆血管内容量,凝血因子,血小板,止血,丢失,病理生理改变,急性失血的治疗选择,慢性贫血,红细胞氧含量,长期适应性反应:2,3DPG小静脉血管直径左心室舒张及收缩容积每搏输出量及心输出量左心室肥厚,对慢性贫血的长期适应性反应在急性贫血时并无作用,也不能改善患者对急性贫血的耐受!,VO2=QHb1,31(SaO2-SvO2),急性贫血时适应性反应的机制,对急性失血的适应机制,对急性失血的适应机制,Hemoglobin,g/dL,40,60,80,100,120,140,2,3,4,5,6,心脏指数,Lmin-1m-2,Hemoglobin,g/dL,SvO2,40,60,80,100,120,140,68,70,72,74,76,78,%,Weiskopfetal.,JAMA1998;279:217-21,对急性失血的适应机制,健康志愿者DO2和Hb临界值,4.70.2+Esmolol,4.80.2,12.50.8,DO2andVO2(mLkg-1min-1),Hemoglobin(g/dL),*,*,*p0.05vs.Hb12.5;p0.05vs.withoutesmolol,*,0,2,4,6,8,10,12,14,16,VO2,DO2,Volunteers,n=8,age19-28yrs,Liebermanetal,Anesthesiology2000;92:407-13,VO2=QHb1,31(SaO2-SvO2),Q,SvO2,急性贫血时适应性反应的局限性,手术后贫血与30天病死率,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,1,1-2,0,2,1-3,0,3,1-4,0,4,1-5,0,5,1-6,0,6,1-7,0,7,1-8,0,手术后Hb,30天住院病死率(%),7,24,28,32,54,56,99,N,死亡危险性:Hb8g/dl时每下降1g/dl增加2.5倍(95%CI1.93.2),Carsonetal.,Transfusion2002;42:812-818,回顾性队列研究,300名Jehovaswitnesses教派患者,手术后Hb24小时Hb9g/dl(72小时内)经过容量复苏知情同意排除标准年龄3个单位慢性贫血(Hb9g/dl超过1个月)脑死亡或预期24小时内死亡,HebertPC,etal.NEnglJMed1999;340:409-17,试验设计,HebertPC,etal.NEnglJMed1999;340:409-17,输血指标的比较,HebertPC,etal.NEnglJMed1999;340:409-17,临床预后,HebertPC,etal.NEnglJMed1999;340:409-17,根据APACHEII评分分组的病死率,亚组分析,心血管疾病组间无显著差异缺血性心脏病自由输血组较好(统计学无差异)机械通气组间机械通气时间或脱机比例无差异,1.HebertPC,etal.CritCareMed2001;29:227-34.2.HebertPC,etal.Chest2001;119:1850-7.,输血与医院获得性感染,TaylorRW,ManganaroL,OBrienJ,TrottierSJ,ParkarN,VeremakisC.ImpactofAllogenicPackedRedBloodCellTransfusiononNosocomialInfectionRatesintheCriticallyIllPatient.CritCareMed2002;30(10):2249-2254,输血与呼吸机相关性肺炎,N=1207,N=311,N=124,P=0.0314,P4000ml肺部并发症19:57-62,危重病患者的输液选择,晶体,血和血制品,胶体,天然胶体,人造胶体,各种液体的特性,晶体液,明胶,白蛋白,羟乙基淀粉,60Da,30,000Da,68,000Da,250,000Da,1020min,12hr,24hr,618hr,分子量,扩容效应,羟乙基淀粉分子结构示意图,-1,4-glycosidebond,-1,6-glycosidebond,Hydroxyethylgroups,羟乙基取代的定量表达,摩尔取代级所有羟乙基基团的数量葡萄糖分子总数取代级被羟乙基取代的葡萄糖分子数葡萄糖分子总数概念不同,但常常混用,羟乙基淀粉的分子结构,O,H2C-O-CH2-CH2-OH,O,-CH2-CH2-OH,:Hydroxyethylgroup,O,OH,OH,O,CH2,O,O,OH,OH,1,1,2,2,3,4,5,6,6,5,4,3,O,O,OH,1,2,6,5,4,3,CH2-OH,O-CH2-CH2-OH,羟乙基淀粉的特性,分子量确定溶液的胶体活性羟乙基化程度摩尔取代级溶液稳定,迅速水解,半衰期短副作用小取代类型(C2/C6比值)减慢分子代谢速度,各种羟乙基淀粉溶液的比较,WP(mmHg),9.61.7,CI(L/minxm2),DO2I(ml/minxm2),PVRI(dynxs/cm5xm2),albumin5%,HAES-steril10%,9,10,15,*18.20.5,9.71.7,*18.00.5,280,380,480,28585,41982,29579,36383,*P中或低MW明胶过敏(样)反应右旋糖酐IgG免疫复合物介导明胶组织胺释放组织沉着/瘙痒HES200/0.5HES130/0.4右旋糖酐=明胶朊病毒(明胶),羟乙基淀粉的演变,HES450/0.60.7,贺斯200/0.5,万汶130/0.4,止血组织沉着(瘙痒)RES肾脏肝脏皮肤,副作用减少,副作用很少,CochraneRevie