2016 房颤管理指南基层版 1.ppt

2016ESC/EACTS房颤管理指南解读,在2016ESC年会上，ESC和EACTS联合发布房颤管理指南,2016.8.27-8.31意大利罗马,2016欧洲心脏病学会(ESC)/欧洲心胸外科协会(EACTS)房颤管理指南,KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.Epubaheadofprint,2016ESC/EACTS房颤管理指南的主要内容,房颤的流行病学、病理生理学,房颤的筛查、诊断和分类,房颤的危险因素和心血管合并症管理,房颤的综合管理,房颤的卒中预防,房颤的心室率和节律控制,房颤流行病学,KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.Epubaheadofprint,成人房颤发病率有多高？,20岁以上成人房颤患病率约为3%,房颤的危害,KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.Epubaheadofprint,除了症状、栓塞和心衰还有啥？,2016ESC/EACTS房颤管理指南的主要内容,房颤的流行病学、病理生理学,房颤的筛查、诊断和分类,房颤的危险因素和心血管合并症管理,房颤的综合管理,房颤的卒中预防,房颤的心室率和节律控制,如何进行房颤筛查,KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.Epubaheadofprint,新指南对房颤的分类，沿用了既往的五大类型,首次诊断的房颤,既往未被诊断为房颤，不考虑心律失常的持续时间或是否存在房颤相关症状以及严重程度,阵发性房颤,大多数情况下，在48小时内自行终止；有些房颤发作可能持续长达7天；一次房颤发作在7天内恢复，应考虑阵发性,持续性房颤,房颤持续时间超过7天，包括发作后需要使用药物或同步直流心脏电复律进行转复,长期持续性房颤,当决定采用节律控制策略时，房颤已持续1年,永久性房颤,房颤已被患者(和医生)接受，因此，根据定义，在永久性房颤患者中不寻求节律控制；若采用节律控制策略，则该心律失常再次被定义为“长期持续性房颤”,KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.Epubaheadofprint,新指南推荐房颤的症状分级采用EHRA分级，但将2级细分为2a级和2b级,EHRA：EuropeanHeartRhythmAssociation，欧洲心律协会,KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.Epubaheadofprint,新指南推荐房颤的临床分型,2016ESC/EACTS房颤管理指南的主要内容,房颤的流行病学、病理生理学,房颤的筛查、诊断和分类,房颤的危险因素和心血管合并症管理,房颤的综合管理,房颤的卒中预防,房颤的心室率和节律控制,多种危险因素和心血管疾病可增加房颤风险,KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.Epubaheadofprint,高血压,心脏瓣膜病,心梗,糖尿病,慢性肾脏疾病,房颤,其他：遗传易感性；老年；肥胖；呼吸系统疾病；吸烟；饮酒；剧烈运动,心衰,房颤合并心衰患者的管理,KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.Epubaheadofprint,急性期管理,慢性期管理,a：射血分数降低的心衰患者，如果可耐受ACEI或ARB，可考虑联用ARNI(血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂),房颤合并高血压患者的管理,高血压是房颤的危险因素高血压会增加卒中、出血事件，且亦会导致房颤复发血压控制应作为房颤患者整体管理的一部分抑制RAAS可以预防心室结构重构和房颤复发,KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.Epubaheadofprint,研究显示：ACEI/ARB降低高血压患者房颤风险优于受体阻滞剂和利尿剂,KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.EpubaheadofprintMarottSC,etal.EurHeartJ.2014May;35(18):1205-14.,丹麦全国性研究，纳入6项比较不同降压药物对高血压患者房颤风险的影响，平均随访5.9-6.8年,推荐新诊断的房颤患者从5大领域进行评估,KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.Epubaheadofprint,血流动力学；存在诱发因素(如甲状腺毒症，脓毒症或术后房颤)和潜在的心血管疾病；卒中风险和需要抗凝治疗；心率和需要心率控制；症状评估和节律控制的决策,1是不是需要急救？,2怎么发生的？,3有没有毒虫（急性危险）,4饿不饿，渴不渴,5怎么把你弄出来？,发现有人被卡在山缝里,2016ESC/EACTS房颤管理指南的主要内容,房颤的流行病学、病理生理学,房颤的筛查、诊断和分类,房颤的危险因素和心血管合并症管理,房颤的综合管理,房颤的卒中预防,房颤的心室率和节律控制,新指南推荐对房颤患者进行综合管理,KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.Epubaheadofprint,综合、结构化管理AF患者，将促进对所有AF患者进行规范化管理，可能潜在地改变患者预后，这种方法与世界卫生组织提出的创新型慢性病管理框架一致；综合管理新诊断的AF患者，可能克服目前AF管理存在的不足，如未充分抗凝，心室率和节律控制治疗方法和降低心血管疾病风险的方法不一致；AF的综合管理要求包括生活方式干预，潜在的心血管疾病的治疗，AF的治疗方案，应由初级保健医生、心脏病和心脏外科医生、AF和卒中专家、专业医疗人员和患者共同制定；AF的综合管理的组成部分包括：患者参与多学科房颤治疗组（专家组）非专家成员（家庭医生或医生朋友）支持AF治疗的技术（厂家提供最新的治疗技术）,2016ESC/EACTS房颤管理指南的主要内容,房颤的流行病学、病理生理学,房颤的筛查、诊断和分类,房颤的危险因素和心血管合并症管理,房颤的综合管理,房颤的卒中预防,房颤的心室率和节律控制,新指南仍推荐CHA2DS2-VASc评分用于AF患者卒中风险评估,KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.Epubaheadofprint,CHA2DS2-VASc评分,CHA2DS2-VASc评分=1的男性和评分=2的女性患者，应平衡预期卒中风险降低程度、出血风险和患者意愿，考虑口服抗凝药物(OAC)治疗(aB),新指南不再强调HAS-BLED评分，而是注重全面评估出血危险因素,KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.Epubaheadofprint,高出血风常常导致OAC治疗中断，现行的出血风险评分包括HAS-BLED评分、ORBIT评分、ABC出血评分，主要针对VKAs治疗的患者脑卒中与出血危险因素重叠，如老年患者；高出血风险评分一般不应中断OAC治疗，相反，应确定出血的危险因素，治疗可纠正因素,房颤卒中的预防流程推荐,KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.Epubaheadofprint,机械心脏瓣膜或中度或重度是二尖瓣狭窄,评估卒中风险：伴CHA2DS2-VASc危险因素的数量,否,0a,1,2,无需抗血小板或抗凝治疗(IIIB),NOAC(IA)b,考虑OAC(IIaB),有明确的OAC禁忌征的患者，考虑使用LAA封堵装置(IIbC),口服抗凝药物治疗评估禁忌征纠正可逆性出血危险因素,VKA(IA)b,c,是,OAC：口服抗凝药NOAC：新型口服抗凝药/非维生素K拮抗剂类口服抗凝药VKA：维生素K拮抗剂LAA：左心耳a：包括不伴有其他卒中危险因素的女性b：对于只伴有1个其他危险因素的女性，推荐等级是IIaBc：对于机械性心脏瓣膜或二尖瓣狭窄患者，推荐等级是IB,房颤药物抗凝,抗凝药物的选择：华法林NOAC,华法林可有效降低卒中风险,但华法林治疗也有其局限性:,华法林常耐受不良治疗范围窗口窄(INRbetween2.03.0)有效性受多种食物和药物影响需要频繁地抽血监测并调整剂量5年随访只有20%左右的患者还能坚持抗凝主要并发症使用华法林出血事件预估发生率高达16%2华法林相关性出血：发生住院死亡、威胁生命的残疾及需干预的事件；,DianeK.Wysowski,etal.,ARCHINTERNMED/VOL167(NO.13),JULY9,2007(BleedingComplicationsWithWarfarinUse),新型口服抗凝药,优点可降低卒中风险不用频繁地抽血监测INR不易与食物药物发生相互作用治疗范围窗口窄,缺点主要出血事件风险与华法林相差无几，约3%患者依然存在用药依从性问题服用新型口服抗凝药，每年需花费1-4万元，病人自费,WATCHMAN左心耳封堵技术,可以有效降低房颤患者卒中风险，且无需担心用药监测、出血等问题？一次性解决房颤患者血栓管理问题，无需终身服药？,NOACs:NovelAnticoagulants(Dabigatran,Apixaban,Rivaroxaban)AF:AtrialFibrillation,有效性！WATCHMANPROTECTAF随访四年,Reddy,etal.,HRSLBCT2013,EventsinPROTECTAFtrialat2,621patientyears,Rateper100patientyears,PS82.5%,降低40%,降低32%,降低60%,降低34%,P=0,0379,P=0.0045,PS=0.96,WATCHMANTM是唯一进行过多中心、前瞻性、随机化的临床试验研究的左心耳封堵器械。ProtectAF四年随访数据显示，相对口服华法林治疗，WATCHMANTM在主要有效性终点（所有的中风和系统性栓塞、心血管性或不明原因的死亡率）皆优于华法林，最有效。,EuropeanHeartJournal2012-doi:10.1093/eurheartj/ehs253,ESC房颤指南2012左心耳封堵,2012年欧洲心脏病学会首次将左心耳封堵列入房颤管理范畴。2016年还是II适应证,美国FDA和医保对左心耳封堵的许可范围,FDA（2015-03）:依据CHA2DS2-VASc评分，具有卒中风险，且不宜长期抗凝治疗的患者，具有LAAC指证；美国医保（2016-02）：必须CHA2DS2-VASc评分2分，患者要与他们的非介入医生探讨行LAAC是否比长期口服抗凝药物更合理；,左心耳封堵术适应证,建议a类对于CHA2DS2-VASC评分2非瓣膜性房颤患者,如具有下列情况之一:不适合长期规范抗凝治疗长期规范抗凝治疗的基础上仍发生脑卒中或栓塞事件HAS-BLED评分3可行经皮左心耳封堵术预防血栓栓塞事件(证据级别B),房颤患者的抗凝选择,男性70岁房颤史具体不详有口服抗凝药物的顾虑2015年行LAAC,新指南推荐：根据卒中的严重程度，缺血性卒中的后1-12天起始抗凝治疗,KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.Epubaheadofprint,第6天CT或MRI评估出血性转化,急性TIA或缺血性卒中的AF患者CT或MRI排除颅内出血,TIA,轻度卒中(NIHSS8),中度卒中(NIHSS8-15),重度卒中(NIHSS16),急性事件1天后,急性事件3天后,急性事件6天后,急性事件12天后,考虑其他支持早期/延迟起始OAC的临床因素,支持早期起始OAC的因素：低NIHSS(8)影像学显示小面积/无脑梗塞高复发风险，如：彩超显示心脏血栓无需经皮内镜胃造瘘无需颈动脉手术无出血性转化临床特征稳定年轻患者血压已被控制的高血压,支持延迟起始OAC的因素：高NIHSS(8)影像学显示大面积/中度脑梗塞需要需要胃造瘘或大手术需要颈动脉手术出血性转化神经系统稳定老年患者血压未被控制的高血压,第12天CT或MRI评估出血性转化,起始OAC,NIHSS：国立卫生研究院卒中量表；TIA：短暂性脑缺血发作,抗凝患者活动性出血的管理,活动性出血患者,压迫出血部位止血,评估血流动力学状态，血压，基本凝血指标、血常规和肾功能,获取抗凝史(末次NOAC/VKA剂量),NOAC,VKA,延迟VKA直到INR2,加对症治疗：补液输血治疗出血原因(如胃镜)考虑添加维生素K(1-10mg)静脉滴注,考虑PCC和FFP如需要考虑补充血小板,延迟NOAC1次剂量或1天,加对症治疗：补液输血治疗出血原因(如胃镜)若近期服用NOAC，考虑添加口服活性炭,考虑特定的解毒剂，或若解毒剂不可用考虑PCC如需要考虑补充血小板,轻度,中-重度,重度或危及生命,FFP=新鲜血浆PCC=凝血酶原复合物INR=国际标准化比值NOAC=非维生素K拮抗剂口服抗凝药,KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.Epubaheadofprint,2016ESC/EACTS房颤管理指南的主要内容,房颤的流行病学、病理生理学,房颤的筛查、诊断和分类,房颤的危险因素和心血管合并症管理,房颤的综合管理,房颤的卒中预防,房颤的心室率和节律控制,新指南对心室率控制的相关推荐,KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.Epubaheadofprint,房颤患者急性期心室率控制流程,KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.Epubaheadofprint,AF患者急性期心室率控制,LVEF40%或充血性心衰症状,受体阻滞剂或维拉帕米或地尔硫卓检查药物服用史，避免可能出现的不良事件初始静息心率目标：110bpm,避免心动过缓进行超声心动图检查确定进一步治疗方案/选择维持治疗方案考虑抗凝需要,最小剂量的受体阻滞剂实现心室率控制血流动力学不稳定或严重LVEF降低可选用胺碘酮初始静息心率目标：110bpm,LVEF40%,加用地高辛初始静息心率目标：110bpm,加用地高辛初始静息心率目标：110bpm,房颤患者慢性期心室率控制流程,KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.Epubaheadofprint,加用地尔硫卓、维拉帕米或-受体阻滞剂,AF患者慢性期心室率控制,LVEF40%,LVEF40%,-受体阻滞剂,未达到目标心率或当症状持续存在，增加治疗药物,超声心动图检查(IC)选择初始心率控制治疗(IB)，若需要选择联合治疗(IIaC)目标初始静息心率110bpm(IIaB)，避免心动过缓,地高辛,地尔硫卓/维拉帕米,地高辛,-受体阻滞剂,考虑低剂量联合治疗,加用地高辛,加用-受体阻滞剂,加用地高辛,加用地高辛,新指南对节律控制的相关推荐,KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.Epubaheadofprint,新指南对ACEIs/ARBs等非抗心律失常药物的抗心律失常作用推荐,KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.Epubaheadofprint,近期发生房颤患者的节律控制流程,KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.Epubaheadofprint,近期发生AF,血流动力学不稳定？,电复律(IB),静脉注射胺碘酮(IA),患者选择,是,紧急,否,择期,药物复律,重度HFrEF，显著的主动脉狭窄,冠状动脉疾病，中度HFrEF，或HFmrEF/HFpEF，异常的LVH,无相关结构性心脏病,静脉注射维纳卡兰(IIbB)胺碘酮(IA),静脉注射氟卡胺(IA)伊布利特(IIaB)普罗帕酮(IA)维纳卡兰(IA),静脉注射氟卡胺(IIaB)普罗帕酮(IIaB),HFrEF：射血分数降低的心衰HFpEF：射血分数保留的心衰HFmrEF：射血分数中间值的心衰LVH：左心室肥厚,症状性房颤患者起始和长期节律控制治疗流程,KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.Epubaheadofprint,起始和长期节律控制以改善AF症状,决奈达隆(IA)氟卡胺(IA)普罗帕酮(IA)索他洛尔(IA),导管消融(IIaB),无或最小体征的结构性心脏病,冠状动脉疾病，明显的心脏瓣膜疾病，异常的LVH,无相关结构性心脏病,患者的选择,患者的选择,患者的选择,决奈达隆(IA)索他洛尔(IA)胺碘酮(IA),导管消融(IIaB),胺碘酮(IA),导管消融(IIaB),支持导管消融使用的数据在数量和质量上都有提升，导管消融现已成为房颤管理的主流；对于使用抗心律失常药物治疗后症状复发的房颤患者，导管消融是节律控制的选择之一(IA阵发性;IIaC持续性)，成为症状性阵发性房颤抗心律失常药物的一线替代选择(IIaB),2016ESC房颤指南-导管消融和外科手术指征,2016ESC房颤指南,2016ESC房颤指南导管消融和外科手术,对于药物治疗无效、反复发作、症状明显的阵发性房颤患者推荐导管消融治疗A;有记录到三尖瓣房扑的房颤消融患者推荐消融三尖瓣峡部aB;症状明显的阵发性房颤患者，为改善症状和预防房颤再发，根据患者的意愿，比较获益/风险后，导管消融可以作为一线治疗手段来替代药物治疗aB;所有导管消融或者外科手术后的房颤患者，必须接受不少于8周的抗凝治疗(导管消融aB外科手术aC);导管消融围手术期必须抗凝治疗华法林aBNOACaC;射频或冷冻消融都必须达到肺静脉隔离终点aB；,导管消融应该推荐给伴有心衰和EF降低的症状性房颤患者（心动过速心肌病所致的心衰）aC；为了避免起搏器植入，导管消融应该推荐给房颤相关的心动过缓aC；对于症状明显的持续性或长程持久性房颤，如果药物不能改善症状，结合患者的意愿，经过房颤团队评估获益/风险后，可以考虑导管消融aC；症状明显的房颤在导管消融失败后可以经过房颤团队讨论后推荐微创外科和心外膜途径肺静脉隔离aB；症状明显的持续性房颤或消融失败的房颤患者，可以推荐外科迷宫术以改善症状aC;对于心脏外科手术的患者，如果有症状性房颤，在评估了获益/风险后，可以在外科手术同时行双侧心房迷宫术aA；对于心脏外科手术的患者，如果无症状性房颤，可以在外科手术同时行双侧心房迷宫术或者双侧肺静脉隔离术bC；,针对PAF患者导管消融已是一线治疗？,46,FXa,factorXa.,对于曾接受至少一种抗心律失常药物治疗失败的阵发房颤患者，从2012“HRS/EHRA/ECAS专家共识”1以及2012“ESC房颤指南”2开始将导管消融作为IA类推荐。但对于药物治疗尚有效的阵发房颤患者，导管消融治疗的推荐级别仅为IIB。,1.CalkinsH,etal;HeartRhythm.2012;9(4):632-96.2.CammAJ,etal.EurHeartJ.2012;33(21):2719-47.,针对PAF患者导管消融已是一线治疗？,47,1.JanuaryCT,etal;Circulation.2014;130:2071-104.,2014“AHA/ACC/HRS房颤患者指南”1：房颤导管消融可用于（useful）至少接受了一种I类或者III类抗心律失常药物治疗无效或者不能耐受相关药物，且进行节律控制非常必要的症状性阵发房颤患者。（I类推荐，证据级别A）房颤导管消融术前，推荐对每个个体患者相关的操作风险及效果进行评估。（I类推荐，证据级别C）,有经验的中心有经验的术者,充分的证据表明，不这样做是错的！,药物治疗,导管消融,大量的证据证明导管消融可以作为一线治疗，大部分专家也是这样推荐的！,考虑患者意愿评估获益/风险,有证据表明导管消