（交通运输工程专业论文）中间站行车事故诱因预测控制的研究.pdf

中文摘要 铁路中间站是路网的重要组成部分，中间站作业组织是铁路运输过程的重要 环节。随着铁路局直管站段改革的不断深入和生产力布局调整的进一步推进，车 务站段管辖车站( 主要是中间站) 数量不断增加，原来的安全管理模式已不适应当前 形势的要求。因此尽管车务站段对中间站作业安全的重要性有着深刻的认识，但 由于现行安全管理方式与变化了的生产组织方式不完全匹配，中间站作业中各种 事故仍然时有发生，研究中间站安全管理新的、有效的管理方式势在必行。 本文通过对中间站作韭过程中可能导致事故发生的各种因素进行分析预测， 及时发现中间站同常作业及管理过程中出现的各种不安全因素，积极采取应对措 施，把安全隐患消灭在萌芽状态。实行中间站行车事故诱因预测控制管理的目的 是为了加强超前防范，改变以往侧重于事故后分析的现状，使安全措施更具针对 性，使安全管理更具超前性。 论文重点进行了事故诱因预测控制管理研究，介绍了该方法的基本内容和实 施步骤，进行了中间站作业过程中事故诱因的分析查找。根据太原车务段近年来 中间站发生事故资料，用事故树方法对其中的事故隐患进行量化分析，按照重要 性程度做出排序，指导超前预防工作。最后，论述了以人为中心确保预测控制效 果的安全生产科学管理方式。 关键词：中间站；事故；预测控制；事故树 分类号：u 2 8 5 4 9 ；u 2 9 4 1 a bs t r a c t i n t e r m e d i a t es t a t i o ni st h ee s s e n t i a le l e m e n to ft h er a i l w a yn e t w o r k ，w h o s e o p e r a t i o np l a ya l li m p o r t a n c er o l ei nr a i l w a yt r a n s p o r t a t i o n w i mt h ei m p l e m e n t a t i o no f d i r e c tm a n a g e m e n tb yb u r e a ua n dt h ef u r t h e ra d j u s t m e n to fp r o d u c t i v i t yr e c o u r s el a y o u t ， t h eq u a n t i t yo fs t a t i o n sfm a i n l yi n t e r m e d i a t es t a t i o n ) u n d e rt h ea d m i n i s t r a t i o no f r a i l w a yd e p o ti n c r e a s eo b v i o u s l y , s ot h ef o r m e r l ys a f e t ym a n a g e m e n tm o d ei sn ol o n g e r s u i t a b l ef o rt h ec u r r e n ts i t u a t i o n a l t h o u g ht h er a i l w a yd e p o tp a y sg r e a ta t t e n t i o nt ot h e i m p o r t a n c eo fo p e r a t i o ns a f e t yi n n t e r m e d i a t es t a t i o n 。t h e r ea r es t i l lm a n yk i n d so f a c c i d e n t i ti si m p e r a t i v et oi n t r o d u c ean e wa n de f f e c t i v es a f e t ym a n a g e m e n tm o d e i n t oi n t e r m e d i a t es t a t i o n t h ep r e d i c t i v ec o n t r o lm a n a g e m e n to fi n d u c e m e n tt os h u n t i n go p e r a t i o na c c i d e n t i sp r o p o s e di nt h i st h e s i s i t se s s e n c el i e si na n a l y s i sf o r e c a s ta n dm a n a g e m e n ti n a d v a n c eo fp o s s i b l ea c c i d e n t ，i no r d e l t op r o m p t l yf i n dv a r i o u su n s a f ef a c t o r si nd a i l y w o r k ，a n dt a k ec o u n t e r - m e a s u r e sa c t i v e l yt h ep u r p o s eo fi m p l e m e n t i n gt h ep r e d i c t i v e c o n t r o lm a n a g e m e n ti ni n t e r m e d i a t es t a t i o ni st os t r e n g t h e nt 1 1 ec o n t r o li na d v a n c e c h a n g et h ep r e s e n ts t a t ew h i c he m p h a s i z e so na n a l y s i sa f t e rt h ea c c i d e n t ，a n dm a k e st h e s a f e t ym e a s u r em o r ep e r t i n e n t l y , s a f e t ym a n a g e m e n tm o r ep r e d i c t a b i l i t y t h ep a p e rs t u d i e st h e p r e d i c t i v e c o n t r o lm a n a g e m e n te m p h a t i c a l l y , m a i n l y i n t r o d u c i n gi t sb a s i cc o n t e n ta n dt h es t 印so fi m p l e m e n t a t i o n b a s e do nt h i s ，f i n do u tt h e i n d u c e m e n to ni ns h u n t i n go p e r a t i o na c c i d e n to ft h ei n t e r m e d i a 专es t a t i o n a c c o r d i n gt o t h ea c c i d e n to fi n t e r m e d i a t es t a t i o no ft a i y u a nd e p o ti nr e c e n ty e a r s m a k eq u a n t i t a t i v e a n a l y s i st oa c c i d e n tp o t e n t i a lb yu s eo ff a u l tt r e em e t h o d ，s o r tt h e ma c c o r d i n gt ot h e i m p o r t a n td e g r e e ，a n dg u i d et h ep r e d i c t i v em a n a g e m e n t 。f i n a l l y , e l a b o r a t et h es a f e t y p r o d u c t i o na n ds c i e n t i f i cm a n a g e m e n tw a y , w h i c ht a k e sh u m a na sc e n t e r k e y w o r d s ：i n t e r m e d i a t es t a t i o n ，a c c i d e n t ，p r e d i c t i v ec o n t r o l ，f a u l tt r e e c l a s s n o ：u 2 8 5 4 9 ；u 2 9 4 1 学位论文版权使用授权书 本学位论文作者完全了解北京交通大学有关保留、使用学位论文的规定。特授权北京交 通大学可以将学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，并采用影印、缩印或扫 描等复制手段保存、汇编以供查阅和借阅。同意学校向国家有关部门或机构送交论文的复印 件和磁盘。 ( 保密的学位论文在解密后适用本授权说明) 学位论 签字日 导师签 签字日期 北京交逶大学工程颈士专数学位论文独剞性声明 独创性声明 本人声骧所警交的学位论文楚本人在导翔指导下进行的研究工佟秘取褥豹研究成 果，除了文中特别加以标注和致谢之处外，论文中不包含其他人已经发表或撰写过的研究 成采，也不包含为获得北象交通大学或其他教育梳秘的学 ：或证书褥使埯过酌材料。与我 一同工作的同志对本研究所做的任何贡献均已在论文中作了明确的说明并表示了谢意。 学位论文作者签 捌肌捞夕日 致谢 本论文的工作是在我的导师聂磊副教授的悉心指导下完成的，聂磊副教授严 谨的治学态度和科学的工作方法给了我极大的帮助和影响。我做论文的整个过程 中，聂老师都倾注了大量心血，从论文的选题、立意、构思、成文到论文的修改、 定稿，每一个环节都渗透着聂老师的关怀与爱护。在此衷心感谢三年来聂磊副教 授对我的关心和指导。 聂磊副教授悉心指导我们完成了实验室的科研工作，在学习上和生活上都给 予了我很大的关心和帮助，在此向聂磊副教授表示衷心的谢意。 学院的其他各位老师对于我的科研工作和论文也都提出了许多的宝贵意见，在此 表示衷心的感谢。 在实验室工作及撰写论文期间，柳建波、朱峰、马志强等同学对我论文中的 研究工作给予了热情帮助，在此向他们表达我的感激之情。 另外也感谢我的家人，他们的理解和支持使我能够在学校专心完成我的学业。 衷心感谢你们给予我的一切帮助! 北京交通大学工程硕士专业学位论文引言 1 引言 1 1 选题背景和意义 1 1 1 中间站作业及行车事故的特点 我国铁路点多线长，车站数量庞大，其中绝大多数是为了提高区间通过能 力，确保运输畅通，同时也为沿线城乡人民生活及工农业生产服务而设置的中 间站。中间站是构成路网的基本单元，是重要的社会服务窗口，全路6 0 0 0 多 个车站中间站就有5 0 0 0 多个，约占9 0 。中间站点多、分散，充分体现了铁路 自身的特点。而且其货运量占全路的5 5 ，卸车占全路的4 3 ，运输收入占全 路的4 5 以上。这些中间站作业牵涉面广、影响因素众多，因此强化铁路中间 站的安全管理，对提高运输效率、降低运输成本乃至整个铁路运输安全都具有 十分重要的意义。中间站具有点多线长、设备不同、作业人员较少等的特点， 行车作业以接发列车和调车作业为主：在车站值班员的统一领导和调车人员的 直接指挥下，在接发列车的同时利用调车机车或本务机车进行机车、车辆有目 的的移动。中间站的调车作业和接发列车作业联系密切，且双方相互影响较大。 随着列车运行密度的提高，并向重载、高速方向发展，列车安全特别是旅客列 车安全被提到重中之重的地位，使中间站接发列车和调车作业的难度越来越 大。 由于中间站地理位置偏僻、管理模式陈旧等原因，目前基层站段对中问站 的安全管理并未做到充分融入生产岗位及生产过程，存在安全管理被动和以事 后处理为主等现象，安全专职人员对中间站的各种业务指导、安全检查，存在 一定程度上的滞后，这种滞后的经验型安全管理模式，削弱了中间站的安全基 础，使安全工作处于被动局面，易发生各种行车事故。 中间站及其作业的特点使中间站行车事故也具有以下编组站、区段站及大 型客、货运专业车站所不具备的特点：单工种岗位多、人员素质参差不齐不利 互控以致事故触发点多；事故以调车作业事故和接发列车作业事故为绝大多 数；事故大多涉及到发线影响列车造成事故对运输生产影响大；车站人员少力 量弱造成事故复旧难度大，等等。 1 1 2 研究中间站行车事故诱因预测控制的目的和意义 中间站作为铁路运输生产的重要环节，承担着确保路网畅通、提高运输效 北京交通大学工程硕士专业学位论文引言 率的重要职责。分析并研究预测中间站各类行车事故诱因并从源头上防止事故 的发生对确保运输生产的长治久安具有非常重要的意义，对于铁路运输实现安 全生产和降低运输成本更起着举足轻重的作用。 所谓预测，就是根据主观的经验与教训、客观的资料与条件、演变的逻辑 与推断，寻找事物发展的一般规律，为决策提供科学依据。根据过去的经验与 教训，现在的条件与目标，预测事物发展的趋势，控制事物发展的可变因素， 确保安全生产。它的核心内容是超前控制，尽量避免盲目性、随意性。其意义 表现为： 一、安全预测控制是运输生产发展的客观要求 长期以来，铁路运输安全管理在实践中积累了不少经验，有了一套基本的 管理方法，为保障铁路的安全运行发挥了有效的作用。但随着生产力的飞速发 展、生产规模的不断扩大和时间的推移，带来设备的大量更新和生产行业人员 的不断增加，要保证设备的j 下常运行和人员的有序工作，原有的管理方法与模 式已经仍然存在者严重的不足之处，主要表现在： 1 、方法简单，效果滞后。许多安全管理规章制度，往往是在生产中发生事 故后，才总结经验教训，制定相应的防范措施。安全越不好，制度订得越多， 甚至有互相重复，互相交叉的情况，形成了制度叠加的管理格局，头痛治头， 脚痛医脚。这种安全管理上的局限性和不完整性，造成了安全时好时坏的局面。 究其原因，固然因素很多，但重要的一条仍然是没有真正从实质上理解预防为 主的方针，把安全管理机制的“重心”偏离到事中控制上面，失去了预防性。 2 、缺乏分析，经验办事。日常管理中只凭经验或知觉去处理生产系统中 的安全问题，去发现潜在的事故危险性，且定性概念多，定量的分析少；闭环 控制和动态控制的成分少，特别是对人的不安全行为和物的不安全状态的控 制，往往依赖制定安全技术措施，对不安全因素的现场在控和跟踪受控应用的 方法不多或没有完全做到。 3 、就事论事，零散管理。当前的安全管理多而杂，整体性、目的性和系 统性不够，不重视科学、系统的管理工程的研究。 安全生产的被动局面，迫使人们重新认识安全管理，谋求长治久安之策。 必须做好事前的预测分析，提高安全概率，加大管理的覆盖面，使多种因素的 变化始终处于控制之中，才能增加各因素的安全可靠性。运用预测技术研究和 探索预测控制管理，可以使管理者站在总体高度上，不断辨析运输生产的一般 规律和特殊规律，做到事前预测，防患未然，这是推进科学的安全管理更新和 发展的必由之路。 二、安全预测控制有现代管理技术作为条件 北京交通大学工程硕士专业学位论文引言 近年来，随着现代化技术的逐步推广和运用，不仅使人们的现代化管理意 识大大增强，而且也为预测控制管理提供了有利的环境和条件。安全预测控制 管理所采用的手段就是现代化管理方法之一预测技术。科学预测能使人们 正确地探索事物今后的发展趋势，主动调节自己的行动方向，减少对未来事件 的不确定性。在现代管理中，预测技术的应用越来越广泛。随着现代数学的发 展和电子计算机的应用，预测技术不断丰富，作用同益显著。在铁路运输企业， 运用预测技术，根据国情路情，制定战略目标、战略方针，以及发展规划，也 取得了明显的效果，研究探索一些铁路安全管理方法，使“安全第一，预防为 主”的方针落到实处。 1 2 论文的主要研究内容 本论文的主要工作是通过对目前中间站调车及接发列车作业事故诱因的 分析，对确保中间站调车及接发列车作业安全做研究，通过对事故诱因的分析 确定预防控制点，从而做到超前防范，把事故消灭在萌芽状态。研究中首先对 中间站调车及接发列车的作业特点、作业流程以及事故诱发因素进行分析，通 过对中间站调车及接发列车作业安全的事故树进行分析化简，进而建立关于中 间站调车及接发列车作业的安全检查表，对安全检查表进行案例分析，然后用 事故树定量分析的方法找出影响中问站作业安全的重点因素，提出改进中问站 行车安全的措施。 1 3 小结 中间站的重要地位和作业性质决定了其行车安全在保障铁路大动脉畅通 中具有非常重要的作用，而现代化管理理念和科学技术的发展为分析、预测、 控制诱发中间站行车事故的因素提供了可能。这样，我们可以通过对影响中间 站调车及接发列车作业安全的事故诱因进行科学的定性和定量分析，把握确保 中间站行车安全的规律，确保中间站一方平安。 北京交通大学工程硕士专业学位论文行车安全预测控制研究 2 行车安全预测控制研究 2 1 行车安全预测控制的基本原理 2 1 1 安全的基本概念和影响安全的因素 一、基本概念 1 、安全：关于安全的概念，可归纳为两种，即绝对安全和相对安全。安 全是指在生产活动过程中，能将人或物的损失控制在可接受水平状态。换言之， 安全意味着人或物遭受损失的可能性是可以接收的，若这种可能性超过了可接 受的水平，即为不安全。 2 、危险：是指在生产活动过程中，人或物遭受损失的可能性超出了可接 受范围的一种状态。 3 、风险( 危险性) ：在不同场合含义有所不同。就安全而言，风险是描述 系统危险程度的客观量，这主要有两种考虑：一是把风险看成是一个系统内有 害事件或非正常事件出现可能性的量度；二是把风险定义为发生一次事故的后 果大小与该事故出现概率的乘积。 为简单起见，将风险表达为概率与后果的乘积。 r = p c 4 、事故：是指在生产活动过程中，由于人们受到科学知识和技术力量的 限制，或者由于认识上的局限，当前还不能防止或能防止而未有效控制所发生 的违背人们意愿的事件序列。它的发生，可能迫使系统暂时或较长时期地中断 运行，也可能造成人员伤亡、财产损失或者环境破坏，或者其中二者或者三者 同时出现。 5 、隐患：在生产活动过程中，由于人们受到科学知识和技术力量的限制， 或者由于认识上的局限，而未能有效控制的有可能引起事故的一种行为( 一些 行为) 或一种状态( 一些状态) 或二者的结合。 二、基本概念之间的相互关系 1 、安全与危险是一对此消彼长、动态发展变化的矛盾双方，它们都是与 生产过程共存的连续型过程。 4 北京交通大学工程硕士专业学位论文行车安全预测控制研究 2 、描述安全与危险的指标分别是安全性与危险性( 风险) ，二者存在如下 关系： 安全性= l 一危险性 3 、事故与安全是对立的，但事故并不是不安全的全部内容，而只是在安 全与不安全一对矛盾斗争过程中某些瞬间突变结果的外在表现。 4 、系统处于安全状态并不一定不发生事故，系统处于不安全状态，也未 必完全是由事故引起。 5 、危险不仅包含了作为潜在事故条件的各项隐患，同时还包含了安全与 不安全的矛盾激化后表现出来的事故结果。 6 、事故发生，系统不一定处于危险状态，事故不发生，也不能否认系统 不处于危险状态，事故不能作为判别系统危险与安全状态的唯一标准 7 、事故总是发生在操作现场，总是件随隐患的发展丽发生在生产过程中， 事故是隐患发展的结果，而隐患则是事故发生的必要条件。 三、影响安全的因素及其关系 铁路运输系统是一个在时间、空间上分布很广的开放的动态系统，铁路运 输安全影响因素错综复杂，涉及面很广。从系统论的观点出发与运输安全有关 的因素可以划分为四类：人，机器，环境与及管理。这种分类具有下述优点： 1 、它是从构成生产系统的最基本元素出发，从事故的最根本原因着手具 有普遍的意义。 2 、充分体现安全是一项全员、全要素、全过程的活动。因为系统中的“人 ， 是指作为工作主体的人，“机 是指人所控制的一切对象的总称( 包括固定设 备和移动设备) ，“环境是指人、机共处的特定的工作条件( 包括内部环境和 外部环境) 。 3 、考虑了人、机、环对安全的影响，尤其考虑了三者之间的相互作用， 包括人一人、人一机、机一机、机一环、人一环以及人一机一环等。 4 、以管理工作为控制、协调手段，协调人、机、环之间的相互关系，并 通过反馈作用将系统状态的信息反馈给管理系统，从而改进安全管理方法，最 终得到更为安全的系统。 铁路运输安全影响因素之间的关系如图2 1 北京交通大学工程硕士专业学位论文行车安全预测控制研究 。 一一 反馈线系统状态 图2 一l 铁路运输安全影响因素关系图 2 1 2 安全预测控制的内容 安全预测控制由以下四部分内容构成： 一、对人员作业因素事故诱因进行的安全预测控制 6 -。i l l 北京交通大学工程硕士专业学位论文行车安全预测控制研究 对人员作业因素事故诱因进行的安全预测控制是指对有可能引起人为失 误的人的不安全行为和物的不安全状态进行提前预测和预防的方法。它的侧重 在于控制作业过程中的不安全因素。 对人员作业因素事故诱因进行的安全预测控制的基础工作是事故诱因的 识别、预测和分析，要求各级领导和全体职工对每项工作、每个单元设备和环 境情况进行全面仔细的预测和查找，并实施事故诱因的动态管理。 事故诱因预测控制的最终目的是实现安全生产。事故诱因预测控制就是要 运用现有技术和管理手段，达到最优的安全水平。事故诱因预测控制有宏观控 制技术和微观控制技术两大类。宏观控制技术以整个研究系统为控制对象，对 事故诱因进行控制；微观控制技术以具体的事故诱因为控制对象，对事故诱因 进行控制，所采用的手段主要是整改措施、安全技术措施、预警提醒和监护等。 在实施过程中，重点在于开展标准化、规范化作业，这也是实现人为失误事故 预测控制的关键所在。 二、对运输设备因素事故诱因进行的安全预测控制 设备安全的全过程预测控制包括规划、设计、选型、监造、安装调试、运 行、检修、评估、改造直至报废的整个过程。作为每一设备单元，其全过程预 测控制又可分为前期预测控制、后期预测控制以及报废三个阶段。运行设备的 状态评估是整个设备安全预测控制的中心环节。设备状态评估要以运行信息 ( 包括缺陷、可靠性、在线监测量、运行量等) 和检试信息( 包括检修质量、 历史试验数据、总结等) 为依据。状态评估后的信息不仅要反馈到浚类设备设 计和选型阶段，为改进设备的设计、选型提供依据，也要反馈到设备的检修、 运行管理，以此来指导设备是否要改进检修工艺、提高质量和延长或缩短试验 周期，同时还要从技术、经济、安全的角度进行综合评价，考虑该设备是否要 改造或更新，从而形成闭环并循环的运行系统。 三、对安全管理因素事故诱因进行的安全预测控制 安全评价是对一个企业整体的安全管理水平和管理效果的评估，安全评价 一般先由本单位自查，然后邀请有实际工作经验的专家进行评价，提出问题， 同时引进外部管理经验，进行整改，以提高整体安全和管理水平。安全性评价 在整个预测控制管理模式中起着基础性作用。定期开展安全评价可以不断提高 企业的安全生产基础和安全管理水平。 四、确保安全预测控制落实的科学管理 人是生产力诸要素中最活跃、最起决定作用的因素，建设一支高素质的员 工队伍是实现安全生产的基础。强化对员工的各种教育培i ) l l n 是提高企业整体 素质和个体素质最根本的途径。强调以人为中心建立和完善安全生产的预测控 7 北京交通大学工程硕士专业学位论文行车安全预测控制研究 制保证体制，就是要最大限度地激励员工的积极性和发挥其能动性、创造性， 并把保障员工的人身安全作为衡量生产管理体系、机制改革创新是否成功的标 准之一，以此来提高整体的安全水平和取得最大的效益。 要保障生产体系安全可靠地运行，必须有一套高水准的安全生产保证制度和激 励机制，因此必须不断创新创优，变革传统的安全生产管理体系，建立和完善 与现代企业发展相适应的安全生产保证制度和激励机制。 2 1 3 安全预测控制管理的特点及相互关系 一、安全预测控制管理的特点： 1 、以人为中心。人的因素渗透到安全技术、管理每一要素，决定着每一 要素的功能强度，决定着安全系统能够高效运作。从长远看，如果没有一套高 水准的以人为本的安全保障机制，即使当时的安全生产管理手段十分有效，也 只是暂时现象，很可能随着时问的推移而出现各种问题。 2 、体现了系统的相互联系性、螺旋式上升。从局部看，每个子系统是一 个闭环管理的安全信息系统；从整体上看，子系统与子系统之间，相互关联， 相互促进，并可通过安全性评价手段形成再反馈、再改进提高的闭环的、螺旋 式上升的运行系统。 3 、符合现代安全管理的发展方向。人、设备、管理是现代安全管理的三 要素，这一系统中每一要素均运用了现代安全评价、诊断、预测控制技术，整 个系统贯穿于安全生产管理的全过程，是一项系统安全工程。 二、安全预测控制管理的内容及相互关系如图2 2 所示： 2 1 4 安全预测控制的基本步骤 进行安全预测控制管理必须从安全生产的实际出发，坚持科学的态度，根 据不同的生产特点和内在规律，自上而下地层层丌展，并形成环环相扣的闭环 管理系统。它的实施步骤如图2 3 ： 北京交通大学t 程硕士专业学位论文行车安全预测控制研究 图2 2 安全预测控制管理的内容及相互关系 图2 3 安全预测控制管理步骤 9 北京交通大学工程硕士专业学位论文行车安全预测控制研究 预测控制的实施应该重点把握以下几点： 一、搞好安全预测量化分析 这是一项较为重要的基础性工作。它以数据分析为主要手段，对本单位安 全生产的各方面，包括人员、设备、作业在内的基本定量，进行全面、全方位 的系统分析。这种分析的质量越高，数据越准确，安全预测控制管理的推行就 越有针对性。这是改变模糊管理的重要一步，为预测管理提供了可靠的推行依 据，也是区别科学管理和经验管理的显著标志之一。 二、建立安全预测控制管理系统 这是推行预测控制管理的实体。这一系统主要是由岗位人员的具体预测控 制环节，各个职能部门的施控作用，自下而上逐级负责的控制网络和本部门、 本单位的主要控制点等组成。这一系统的建成，对实行全员、全过程、全方位 的安全预测控制，起到了领导和保证作用。 三、制定安全预测控制责任制 这是完成预测控制的一个重要环节。各站段在推行预测控制管理中，应以 岗位责任制和经济责任制为核心实行全方位的联控、联奖、联惩。以站段、车 间、班组为三个基本层次，站段有宏观预测控制图，车间有重点预测对策图， 班组有预测控制卡，每个环节都落实到具体责任者，使责任者对部位、对策、 时限和奖惩条件，都能熟悉和掌握，以便自觉施控。防范有功者奖，漏测漏控 者罚，保证了预测控制管理严格准确的进行。 四、确立多次预测循环程序 这是确保预测控制发挥有效作用的关键环节。依据运输生产的动态规律， 以及事故隐患产生的反复性，安全预测控制管理必须形成测、定、消循环往复 的程序。这对于确保安全生产的稳定性，强化安全控制，有着关键性的作用， 通过预测控制的循环往复，使安全生产得到不断强化。 2 2 事故诱因的预测控制 2 2 1 事故诱因的含义 事故诱因是诱发事故的隐患因素。对其进行事先的分析预测控制并采取措 施加以防范，就会化险为夷，确保安全。 事故诱因分析预测控制，是对有可能发生事故的事故诱因进行提前预测和 控制的方法。它要求各级管理者和作业人员对作业中的每项工作，根据作业内 1 0 北京交通大学工程硕士专业学位论文行车安全预测控制研究 容、工作方法、机械设备、环境、人员素质等情况，超前分析和查找可能产生 危及人身或设备安全的不安全因素，再依据有关规章制度，研究制订可靠的安 全防范措施，从而达到预防事故的目的。 2 2 2 事故诱因的特点 1 、客观性 生产实践活动中的事故诱因，是客观存在的，也就是说，这类危险点存在 于我们的意识之外，不以人的主观意识为转移。不论是否愿意承认它，它都会 实实在在地存在着，而一旦主观条件具备，它就会由潜在的危险变为现实 引发事故。然而，有的作业人员对潜在的危险点不愿意认真发现，甚至对已经 暴露出的危险点也视而不见，盲目侥幸地作业，其结果每每导致人生悲剧。 2 、潜在性 事故诱因潜在性，一是指存在于即将进行的作业过程中，不容易被人们意 识到或能够及时发觉而又有一定危险性的因素；二是指存在于作业过程中的事 故诱因虽然明显地暴露出来，但没有转变为现实的危害。应该指出，并不是所 有的事故诱因都必然会转变为现实的危害，导致事故的发生。但是只要有事故 诱因存在，就有可能危及安全。“隐患险于明火”，对已经暴露无遗并造成一定 危害的事故诱因，人们有切肽之痛，能够主动地采取措施进行有效地防范；但 对一些潜在的危险，人们不容易察觉，因而极易造成伤害。事故诱因不一定必 然引发事故，但发生事故必然有事故诱因提前产生。 3 、多变性 在作业中存在的事故诱因是复杂多变的。事故诱因的多变性是由作业情况 的多变性决定的。每次作业尽管作业任务相同，但由于参加作业的人员、作业 的场合地点、使用的工具以及采取的作业方式各异，可能存在的事故诱因也会 不同，而相同的事故诱因也有可能存在于不同的作业过程中。即使是相同情况 的作业，所存在的事故诱因也不是固定不便，旧的事故诱因消除了，新的事故 诱因又会出现，所以分析预测控制事故诱因的工作不能一劳永逸。事故诱因的 复杂多变性告诫我们：在分析预测控制事故诱因时，一定要具体情况具体分析， 按照实际情况决定所应采取的方法。安全防控措施应该随时更新。 4 、可控性 行车作业中存在的事故诱因具有一定的隐蔽性，它常常隐藏在作业环境、 机器设备或作业人员的行为之中。做好危险点的预测控制工作是一种超前性的 工作，自然会有一定的难度，但也不是不可捉摸的。车务站段对事故诱因的预 北京交通大学工程硕士专业学位论文行车安全预测控制研究 知预防方法经过几年的实践，已经摸索和积累了一定的经验，只要思想重视， 措施得力，事故诱因是完全可以消除的。 2 2 3 事故诱因的产生 通过分析行车作业中发生的事故案例，可以看出事故诱因的生成有下列几 种情况： l 、伴随着作业实践活动而生成的危险点。只要有作业实践活动，就必然 会生成相应的事故诱因。如接发列车必然涉及进路准备，准备进路作业过程中 必然存在事故诱因。接发列车过程中发生的事故有很多都与进路有关，准备进 路事故诱因的预测控制就成为防止接发列车惯性事故的一大关键。 2 、违章冒险作业直接生成的事故诱因。各项工作规程是运输系统安全工 作的总结，对控制和防止事故诱因具有至关重要的作用。如果违反工作规程而 冒险作业，就会使处于安全状态的作业环境危机四伏，险象环生，不仅不能控 制已经存在的事故诱因，还会生产一些新的事故诱因，进而导致事故的发生。 如：调车作业在人员不足的情况下，没有采取任何安全措施就盲目作业等诸多 时候都会埋下事故隐患，进而发生事故。 3 、特殊的环境变化而生成的事故诱因。只要出现这类环境变化，就有可 能生成相应的事故诱因。如：在冬季，外勤作业人员穿着笨重，行动不便，如 果联系不到位，信息沟通不及时，极易发生人身伤害事故。为了避免这种情况 产生，作业班组必须制定冬季作业安全措施并坚决落实，以防止产生后果。 4 、设备制造缺陷而生成的事故诱因。有些设备的缺陷不经过技术检验很 难发现。而一旦购进并投入使用，在一定的条件下，潜藏的缺陷就会变成现实 的危险。因此，在购进和使用机械设备时，必须严把质量关，除要求制造厂提 供产品获信得过单位的证书和使用、维护及定检要求说明书外，应对安全保护 装置进行检查试验，确实保证它的可靠性。 事故诱因的生成，从根本上说，是违反了生产活动客观规律的结果。不论 是违章作业、违章操作、还是违章指挥，归根结底是违背生产活动客观规律的 行为。因此，要有效地预测控制危险点，就要树立科学的态度，尊重客观规律， 按照客观规律办事，制定符合客观规律的防控措施。各项行车工作规程和细则， j 下是行车安全作业客观规律的反映，遵守工作规程就是遵守客观规律。反之， 违反工作规程就是违反客观规律，必然受到客观规律的惩罚。 2 2 4 事故诱因导致事故的关键点 1 2 北京交通大学工程硕士专业学位论文行车安全预测控制研究 发生行车事故的事故诱因主要有技术业务不熟、心理素质不高、违章作业 等。分析历年事故案例，绝大多数都是由于习惯性违章造成的。所谓习惯性违 章是指经常性的不良作业习惯和违反安全工作规程的行为。人们通过总结经验 教训还发现，就诱发事故的原因来讲，习惯性违章与事故诱因是一对孪生兄弟， 习惯性违章是导致事故的人为因素，事故诱因则是引发事故的客观因素，习惯 性违章与事故诱因相结合，很容易造成事故。这是因为： l 、习惯性违章往往会人为地制造新的事故诱因。在一些具体的作业过程 中，如果作业人员能够坚持按照安全工作规程操作，不渗入习惯性违章的成分， 就不会生成事故诱因。但是，如果坚持违反安全工作规程的工作习惯，本来不 存在事故诱因的作业过程也会成为新的事故诱因，进而危及人的生命安全与身 体健康。 2 、习惯性违章会掩盖事故诱因的存在。习惯性违章者，往往抱有侥幸心 理，对作业中可能存在的事故诱因视而不见，听而不闻，违章操作，铤而走险， 使事故诱因演变成事故。比如：在非集中联锁的车站，调车作业应实行严格的 要道还道制度，如果作业人员不认真执行这条规定，往往是侥幸、依赖心理所 支配，忽略了事故诱因的存在，从而诱发事故。 3 、习惯性违章会使事故诱因进一步扩大，造成更为严重的后果。事故诱 因演变成实际的危险以后，如果及时采取措施，能够控制事态的发展，把损失 减少到最低程度，甚至防止事故发生。而在事故诱因演变成实际的危险之后， 又遇到习惯性的违章作业，则会使事故诱因进一步扩大。 4 、习惯性违章会使事故诱因演变成事故。一些客观存在的事故诱因只有 具备一定的条件时才会演变成事故。而入的习惯性违章行为恰恰为已经存在的 事故诱因演变成事故提供了这种条件。比如：站细规定应停止调车作业、 准备接发车进路的时间内，不允许“抢钩 作业( 不及时停止调车，抢着干一 钩或几钩活) ，“抢钩”经常容易使调车作业简化作业程序，在匆忙中极易酿成 严重事故，对行车和人身安全威胁很大。 习惯性违章是生成和引发事故诱因的人为因素，要有效地控制事故诱因就 必须根除习惯性违章，养成严格按标作业的良好习惯。 2 2 5 事故诱因的可预测控制性 根据上面的分析，作业中存在的事故诱因可以分为显性和隐性两大类，显 性的事故诱因，通过现场考察或认真预想就可以发现，而隐性的事故诱因，仅 凭经验或想象难以做出准确的判断，这就需要进行科学地分析预测控制。潜在 北京交通大学工程硕士专业学位论文 行车安全预测控制研究 的事故诱因也是客观存在的，只要是客观存在的我们就能够认识并控制它。预 测控制作业中存在的事故诱因，是有目的地运用相关科学技术知识，根据过去 和现在已知的情况，对作业中存在的事故诱因进行分析、判断和推测。 首先，科学的预测控制是一种预见性的活动，即预测的对象不是过去或现 在已完成的作业中的情况，而是对未来作业中有可能存在的事故诱因进行积极 的、科学的思考和有益的探索，要收集本单位过去同类作业或其他单位同类作 业的有关资料，吸取以往的经验教训，并认真考查和分析将要从事作业的特点 和参加人员的安全思想、技术素质等方面，在占有充分资料的基础上，对事故 诱因做出推测。其次，科学的预测控制是一种有目的的活动，它自始自终都是 从保护人的生命安全与身体健康、保证作业任务圆满完成这一根本目的展丌 的。再次，科学的预测控制是一种认识和运用客观规律的活动，这些客观规律 包括：在作业过程中何时何处有可能存在事故诱因，这些事故诱因有可能带来 哪些危害，如何采取控制措施等。 因此，在进行事故诱因预测控制时必须注意以下几点：第一，收集的资料 必须充实。一般的说，在以过去作业情况作为依据时，其作业情况与将要开展 的作业情况( 时间、地点、作业过程、使用的工器具、作业人员的素质等) 越 类似，相比照而推断出的事故诱因就越准确。第二，对时间较长，过程较复杂 的作业，除了对其可能存在的事故诱因做出概略的预测外，应把整个作业过程 分为若干个小阶段，预测出每个小阶段有可能存在的事故诱因。作业阶段越短， 预测出的事故诱因越可靠。第三，要坚持把实践作为检验预测j 下确与否的标准。 在作业前预n - n 的事故诱因和采取的防范措施是否要与实际作业情况相符，还 必须接收实践的验证。凡是与实际作业情况相符，则说明所做出的预测是准确 无误的：反之，与实际作业情况不符或部分符合则说明所做出的预测有误，应 该依照实际情况重新做出预测和采取相应的防范措施。 同时，既然预测事故诱因是一种指向未来作业情况，分析潜在事故诱因存 在和发展趋势的活动，因而，它必然会带有很大的不确定性。也就是说，在进 行预测的时候，往往抱有最大的希望把有可能存在的所有的事故诱因都寻找出 来，把每个事故诱因会在何时何地出现都判断准确，但事实上并非完全如此。 这是因为：未来作业的发展过程及其有可能存在的事故诱因并没有完全暴露无 遗，而新得出的结论，只是一种推论，不是从作业实践中直接得来，并且，尽 管依据的是以往作业中寻找和控制事故诱因的成功经验，但是每一次具体作业 的情况是不同的，过去的经验不能反映新的情况。就我们个人来说，认识能力 是有限的，或者是知识缺乏，或者是经验不足，或者是头脑中存在着旧框框等 等。都有可能妨碍对未来作业中存在的事故诱因做出正确的判断。而事故诱因 1 4 北京交通大学工程硕士专业学位论文行车安全预测控制研究 判断不准或被遗漏，在毫无思想和手段准备下的作业则有可能造成无法弥补得 危害。 既然事故诱因具有可预测控制的性质，我们就要运用各种安全预测分析技 术对系统中存在的事故诱因进行辨别、分析，以防止事故的发生。安全预测分 析技术主要分为定性分析和定量分析两大类，通过定性和定量的安全分析保证 系统安全运行。 2 3 安全系统定性分析的常用方法 安全系统定性分析的常见方法主要有统计图表分析法、因果分析图法、安 全检查表分析法、事故树分析方法等。统计图表分析法是利用统计图表对事故 数据进行整理并进行粗略的原因分析的方法；因果分析图法也称鱼刺图法，是 将各种可能的事故原因进行归纳分析，用简明的文字和线条表现出来；安全检 查表分析法根据系统工程分解和综合的原理，事先把检查对象加以剖析，把大 系统分割成若干个小的子系统并确定检查项目，查出不安全因素所在，顺序编 制成表，以便进行检查和避免漏检查；事故树分析是把系统可能发生的某种事 故与导致事故发生的各种原因之间的逻辑关系用一种称为事故树的树形图表 示，通过对事故树的分析，找出事故发生的主要原因。 安全系统定性分析方法虽然很多，但安全检查表方法和事故树分析方法具 有直观、适用对象广泛、简单明了、形象化等突出特点，铁路中间站的管理人 员易于学习接受并付诸于日常安全管理的全过程，符合目前铁路中间站的实际 情况，因此，我们使用这两种方法对中间站事故诱因进行定性分析。 2 3 1 安全检查表分析 安全检查表是安全系统分析中的一种常用分析方法。其基本任务是发现和 查明系统的各种危险和隐患，监督各项安全法规、制度、标准的实施，制止违 章行为，预防事故，消除危险，保障安全。为了使安全检查工作能够正确、及 时地发现问题和解决问题，需要一种按系统工程思想进行检查的方法。在这种 方法中，将各种不安全因素以问题清单的形式制成表，这种表称为安全检查表 ( s a f e t yc h e c kl i s t ，简称s c l ) 。 安全检查表查找的核心是安全检查表的编制和实施。安全检查表必须包括 系统或子系统的全部主要检查点，不能忽略那些主要的、潜在的危险因素，而 且还应从检查表中发现与之有关的其他因素。总之，安全检查表应列明所有可 能导致事故发生的不安全因素和岗位的全部职责，其主要内容包括：分类； 序号；检查内容；回答；处理意见；检查人和检查时间；检查地 北京交通大学工程硕士专业学位论文行车安全预测控制研究 点；备注等。 安全检查表一般采用正面提问的方式，要求发问明确，回答清楚，并用“是” ( 表示符合要求) 或“否 ( 表示还存在问题，有待进一步改进) 来回答检查 要点的提问。有改进措施栏的应填上整改措施意见。 一、检查依据主要有以下几个方面： 1 、有关规程和标准 如编制接发列车作业过程的安全检查表，应以技规、行规、接发列 车作业标准等规程、标准中有关规定作依据，对检查涉及的工艺指标，应规 定出安全的临界值，超过该指标的规定值即应报告并作处理，以使检查表的内 容符合法规的要求。 2 、生产作业经验 由工程技术人员、生产管理人员、岗位作业人员和安全检查人员共同总结 生产操作的经验，分析导致事故的各种潜在的危险因素和外界环境条件。 3 、各种事故案例 认真收集以往发生的事故教训以及在作业中出现的问题，包括国内外同行 业、同类事故的案例和资料。 4 、系统安全分析的结果 根据其他系统安全分析方法( 如事故树分析、事件树分析、故障类型及影 响分析和预先危险分析) ，对系统进行分析的结果，将导致事故的各个基本事 件作为防止灾害的控制点列入检查表。 一 二、编制主要步骤如下： 1 、首先要确定检查对象与目的。 2 、解析系统。 根据检查对象与目的，把系统解析分成子系统、部件或元件。 3 、分析可能的危险性。 对解析后的各成分进行分析，找出被分析系统( 部件或元件) 存在的危险 因素，评定其危险程度和可能造成的后果。 4 、确定检查要点。 根据危险性大小及重要度顺序，对应所定出的检查项目，以提问的形式列 出要点并列出表格。 2 3 2 事故树分析 事故树分析( f a u l tt r e ea n a l y s is ，简称f t a ) 也称故障树分析，是安全 1 6 北京交通大学工程硕士专业学位论文行车安全预测控制研究 系统工程的重要分析方法之一，它能对各种系统的危险性进行辨识和评价，不 仅能分析出事故的直接原因，而且能深入地揭示出事故的潜在原因。用它描述 事故的因果关系直观明了，思路清晰，逻辑性强，既可定性分析，又可定量分 析。 一、事故树的分析程序： 1 、熟悉系统 作业系统是分析对象( 事故) 的存在条件，要对系统中人、物、管理及环 境四大组成因素进行详细的了解。必要时画出工艺流程图和布置图。 2 、调查事故 要求在过去事故实例、有关事故统计基础上，尽量广泛地调查所能预想到 的事故，即包括己发生的事故和可能发生的事故。 3 、确定顶上事件 顶上事