第二章 基本知识(三).doc

弥散性轴索损伤【病理】弥散性轴索损伤多发生于以脑干为轴的中线结构，脑灰白质交界处和胼胝等部位，以脑白质损伤为主。显微镜下可见轴突断裂。【临床表现】1、 意识障碍严重，可长期持续昏迷甚至植物生存。2、 可有双侧病理反射及失去大脑强直。3、 有明显的呼吸、心率、血压等改变，可出现一侧或双侧瞳孔散大。4、 CT伤后早期可见弥漫性脑水肿或脑肿胀，脑室变小，脑池消失，出现大片状低密度区。灰白质交界区可见单发或多发散在不对称的高密度出血灶，可见胼胝体、脑干及第三脑室周围小出血灶。5、 MR可以较CT更明确地发现脑内异常信号的改变，由此可以判断出血、水肿的部位和范围等。【治疗原则】1、 一般治疗 伤后早期即采用与脑挫裂伤相同的治疗措施，如脱水、止血等。 早期使用促进精神轴突修复的药物，如神经节苷酯、神经生长因子等。2、手术治疗 有明显脑肿胀，非手术治疗法难以控制的颅内高压者可以行去骨髓减压术。原发性脑干损伤原发性脑干损伤指中脑、脑桥和延髓的损伤，分为原发性和继发性。原发性损伤指外伤当时由外力所致的脑移位使脑干撞击在颅底斜坡、小脑幕边缘等处，或造成脑干的扭转、牵拉造成的损伤。继发性损伤是指颅内血肿，或脑组织水肿、肿胀，间接造成脑干受压所造成的损伤。【病理】脑干神经组织结构紊乱、轴突断裂、挫伤或软化。【临床表现】1、 多有严重的意识障碍，持续时间较长，恢复较慢，如网状结构受损严重，患者可长期昏迷，呈植物生存状态。2、 可有瞳孔及眼球运动的变化，可出现眼球分离，双眼同向凝视或通向运动障碍。瞳孔大小多变且形状不规则。3、 可有交叉性瘫痪和去大脑强直。4、 有呼吸、心血管、体温等功能紊乱，可合并消化道出血和顽固性呃逆。5、 CT检查 可显示脑干的点状高密度区，脑干肿胀，脚间池、环池、四叠体池及第四脑室受压消失等征象。6、 MR检查 可较CT更为清晰地反映脑干的形态学变化，通过观察其T1、T2信号的改变，判断脑干的出血、水肿等。7、 诱发电位 中脑损伤时听觉诱发电位完整，皮层诱发电位消失；桥脑损伤时，听觉诱发电位波峰不完整，皮层诱发电位亦消失。【治疗原则】保持呼吸道畅通，吸氧，鼻饲营养，给予改善脑组织代谢的药物等。加强护理，防止并发症。下丘脑损伤下丘脑损伤主要表现为受伤早期的昏迷、高热或低温，尚可出现消化道出血或穿孔、急性肺水肿、尿崩症及电解质代谢紊乱等症状。【治疗原则】同“原发性脑干损伤”六、继发性脑干损伤【分类】1、 颅脑水肿。2、 脑水肿。3、 外伤性脑梗死。颅内水肿【分类】1、 根据血肿来源和部位 分为： 硬脑膜外血肿。 硬脑膜下血肿。脑内血肿。脑室内血肿。迟发性外伤性颅内血肿2、 根据血肿引起颅高压或早期脑疝症状所需时间 分为： 急性颅内血肿：3日以内。 亚急性颅内血肿：3日至3周。 慢性颅内血肿：3周以上。急性硬脑膜外血肿硬脑膜外血肿是指血液积聚于颅骨与硬脑膜之间的血肿。其发生率在闭合性颅脑损伤中占23，在颅内血肿中占2530，大多数为急性和单发性血肿。硬脑膜外血肿是颅脑损伤中最为严重的继发性病变之一，治疗效果与是否及时诊治密切相关。只要早期诊断，及时手术，预后多属良好，否则姜导致脑功能不可逆的损害。【形成机制】因头部遭受外力直接打击，产生颅骨骨折或颅骨局部变形而造成血管损伤出血所致。出血来源以脑膜中动脉最常见，少数为静脉窦或板障出血，【临床表现】1、 激烈头痛、呕吐、躁动不安。2、 意识障碍 大多数伤后发生短暂昏迷，醒后出现颅内压增高症状，随后再次发生昏迷，并有脑疝表现。3、 瞳孔改变 早期患侧瞳孔缩小，光反应迟钝。随后患侧瞳孔进行性扩大，光反应消失。晚期双侧瞳孔散大固定，光反应消失。4、 椎体束征 血肿对侧肢体瘫痪，肌张力增高，腱反射亢进。晚期去大脑强直。5、 生命体征改变 进行性血压升高，呼吸和脉搏减慢。【诊断】1、 有外伤史，多有头皮损伤和颅骨骨折。2、 伤后可短暂昏迷，随之清醒（即中间清醒期），但少数可无昏迷，之后因血肿增大引起脑受压而昏迷。3、 在中间清醒期内常有剧烈头痛、恶心、呕吐、躁动不安；可有偏瘫、失语、呼吸和脉搏减慢、血压升高，继而昏迷并加深。幕上血肿晚期出现颞叶钩回疝综合症。4、 颅骨X线摄片常显示骨折线跨过脑膜血管沟或静脉窦沟5、 头颅CT 颅骨内板与脑表面之间双凸镜形高密度影。CT检查还能显示血肿部位、形态、数目及计算血肿量，为首选确诊手段。【治疗原则】1、 血肿较小、症状较轻者可药物治疗，