失血性休克研究进展.ppt

失血性休克研究进展,潘侃达,资料来源：,NEJM综述：Hemorrhagicshock,NEnglJMed2018;378:370-92017EAST严重创伤出血患者损伤控制复苏的实践指南2015中华实用外科杂志：限制性液体复苏治疗创伤失血性休克的争议与共识,病理,认识人体对严重出血的反应花费了一个多世纪。早期的理论认为神经系统功能障碍或缺血组织释放的毒素导致失血性休克，已经被推翻。目前公认的观点是失血导致氧供不足并且激活了旨在保护重要器官灌注的一些自我平衡机制。直到现在，这些事件在细胞、组织和整体水平上的复杂性，及创伤导致的出血性低灌注和组织损伤，才开始变得清晰。,在细胞水平，当缺血缺氧，氧供不足时细胞转为无氧代谢，不断增加的氧债的结果是乳酸、无机磷酸盐和氧自由基的积聚。损伤相关分子模式的释放，包括线粒体DNA和甲酰肽，引起全身炎症反应。随着ATP的供给减少，细胞膜破裂、细胞凋亡和程序性坏死，细胞稳态最终崩溃，最终死亡。,在组织水平，低血容量和血管收缩导致肾、肝、小肠、骨骼肌的低灌注和损伤，从而导致多器官功能衰竭。在出血部位，内皮细胞和血液共同促进血栓形成。累积的氧债和激增的儿茶酚胺最终使全身全身血管内皮保护性糖萼屏障脱落。出血部位凝血级联和血小板激活形成止血。远端纤溶和糖萼脱落的自我肝素化加重出血。,医源性因素会进一步加剧伴活动性出血患者的凝血障碍。过度使用晶体液复苏会稀释携氧能力和凝血因子的浓度。输注冷的液体会加剧因出血、能量储备减少和环境暴露引起的热量减少，导致凝血级联酶功能下降。最后，过量输注酸性晶体液会恶化低灌注引起的酸中毒，进一步影响凝血因子的功能，导致糟糕的恶性循环：凝血、低温、酸中毒。,患者对严重创伤和休克的初始反应是一个强大的天然的全身炎症反应综合征（SIRS），伴随的是被称为代偿性抗炎反应综合征（CARS）的相对免疫抑制，最终恢复。如果有任何并发症，循环将重启另一个SIRS、CARS循环。,处理生存链,评估,临床征象包括焦虑、呼吸急促、脉搏微弱、肢体冰冷苍白或皮肤斑驳。有助于临床医生更快识别休克患者的有前景的技术，包括能实时评估微血管床的便携式暗视野显微镜。超声重点评估创伤（FAST）可以指示潜在的出血部位。对于细胞低灌注的实验室测定包括血气分析中的碱基缺失和乳酸值。对严重出血患者的其它有用的实验室指标包括血红蛋白和国际标准化比值，可以用来预估大量输血的需要。,虽然CT成像普遍应用在危重患者的紧急评估，但只有在出血来源仍不确定且患者的病情经过初始复苏已稳定时，才应该进行CT检查。通常情况下，在严重出血时，患者最好通过既能诊断又能治疗的快速介入处理，如手术探查、血管造影栓塞或胃肠内窥镜检查。,复苏,输血比例,REBOA法,单纯腹部或盆腔出血的患者可以受益于暂时的主动脉血管内堵塞措施，减缓出血。这种方法，被称为复苏性血管内球囊主动脉阻断法（REBOA），降低远端严重出血的灌注压力，增加后负荷，并重分配剩余血量优先到心脏和大脑。REBOA法降低腹主动脉瘤破裂患者术中死亡率，两项前瞻性研究正在评估REBOA法的有效性和成本效益比。REBOA法也被用于严重的胃肠道出血和围产期出血。对于急性消化道出血患者，内镜检查应在术后24小时内进行。,发展方向,关键词：损伤控制复苏;大量输血方案;创伤性凝血病;重组因子VIIa;氨甲环酸,背景,严重创伤出血患者的复苏已经发展成为一个综合策略称之为损伤控制性复苏（DCR），本指南评估几个影响DCR的因素，包括大量输血（MT），DCR复苏期间血浆（PLAS）与血小板（PLT）和红细胞（RBC）的最佳比例以及重组活化因子VII（rVIIa）和氨甲环酸（TXA）的作用。,方法,使用推荐分级评估，制定和评价（GRADE）方法，EAST的实践管理指南。（PMG）小组的一个小组委员会使用MEDLINE和EMBASE进行了系统评价。采用从1985年到2015年间发表的英文文章，评估与DCR相关的四个PICO问题。,PICO问题：,定义四个群体（P），干预（I），比较（C）和结果（O）（,PICO问题1：,在成年严重创伤出血患者（P）中，使用MT方案（I）与不使用MT方案比较（C），使用MT方案能降低死亡率或总血液制品的使用吗（O）？,PICO问题2：,在成年严重创伤出血患者（P）中，使用高比例PLAS与PLT及RBC（I）与低比例比较（C），高比例组能降低死亡率或总血液制品使用吗（O）？,PICO问题3：,在成年严重创伤出血患者（P），使用rVIIa（I）与不使用rVIIa比较（C），使用rVIIa能降低死亡率和总血液制品的使用或者MT吗？使用rIVIa是否增加静脉血栓栓塞事件（VTE）（O）？,PICO问题4：,在成年严重创伤出血患者（P）中，使用TXA（I）与不使用TXA管理方案比较（C），使用TXA能降低死亡率，总血液制品的使用或MT吗？使用TXA是否增加静脉血栓栓塞事件（VTE）（O）？,参考文献：使用PubMed，MEDLINE和EMBASE数据库进行了系统医学文献综述搜索，使用列出的医学主题标题（MeSH）术语和关键词，识别从1985年1月至2015年12月用英语发表的人类所有成年创伤出血患者的研究。,结果,共有37项研究被确定用于分析，其中31项符合定量荟萃分析的标准。在这些研究中，使用MT/DCR方案与不使用方案（OR0.61,95CI0.43-0.87，p=0.006）以及高比例的PLAS：RBC和PLT：RBC（相对更多的PLAS和PLT）与低比例（OR0.60,95CI0.46-0.77，p高比例的PLAS：RBC和PLT：RBC能降低死亡率。使用rVIIa与不使用rVIIa和使用TXA与不使用TXA对死亡率和血液制品的使用没有影响。,结论,DCR可以明显改善严重创伤出血患者的结局。对回顾最佳证据进行审查后，我们建议在管理这类患者的医院中使用MT/DCR方案，并建议该方案以PLAS和PLT、RBC的高比例输注为目标。这最好在复苏的早期阶段经验输入等量的RBC，PLAS和PLT来实现。我们不能根据现有证据推荐或反对使用rVIIa。最后，我们有条件地建议严重创伤出血患者在医院早期复苏期间使用TXA(氨甲环酸应该早期给予，因为如果在损伤后超过3小时给予，死亡率明显增加。),2015中华实用外科杂志：限制性液体复苏治疗创伤失血性休克的争议与共识,血压多低有争议,晶体OR胶体？,根据Starling的“三室模型”，晶体液中钠离子的含量与血浆相同，分布于细胞外间隙；而胶体分子量较大，停留于血管内。因此，理论上丢失1单位的血液需补充3-4单位晶体及1单位胶体。这一理论历史悠久，自上世纪60年代以来就被世界各地广泛认可。但目前几项纳入了数以千计危重患者的临床试验似乎并不支