溃疡性结肠炎的诊治.ppt

溃疡性结肠炎（UlcerativeColitis,UC）,什么是UC,刘某，女，33岁反复腹痛、腹泻、粘液脓血便4年，复发1周肠镜：距肛门60cm以下见粘膜广泛充血，水肿，血管纹理模糊，散在糜烂及浅溃疡，肠腔内可见少许脓性分泌物。,什么是UC,什么是UC,什么是UC,溃疡性结肠炎？（慢性复发型、左半结肠、活动期、中度）,病因,环境因素环境逐渐清洁，使肠道暴露于病原体的机会减少，其免疫系统自幼未受到足够的挑战遗传因素(10%阳性家族史)ANCA异常免疫反应,病因,UC,病因,病因,阑尾切除者可预防UC的发生NSAIDs类药物可诱发UC或UC复发精神因素导致UC复发,临床表现,持续或反复发作的腹泻，粘液脓血便伴腹痛、里急后重全身症状肠外表现（皮肤、黏膜、关节、眼、肝胆、血栓栓塞性疾病）病程大于4-6周,结肠镜表现,从直肠开始连续性、浅表性、弥漫性血管模糊、粘膜炎症、弥漫性多发性糜烂或溃疡慢性期粘膜粗糙，呈细颗粒状、结肠袋囊变浅、变钝或消失，假息肉及桥形粘膜等色素与放大内镜,结肠镜表现,黏膜血管纹理模糊、紊乱或消失、充血、水肿、质脆、自发或接触出血和脓性分泌物附着，亦常见粘膜粗糙、呈细颗粒状；,质脆、自发或接触出血,粘膜血管纹理模糊、紊乱或消失,结肠镜表现,可见结肠袋变浅、变钝或消失以及假息肉和桥黏膜等,病变明显处可见弥漫性、多发性糜烂或溃疡,钡灌肠检查,常见粘膜粗乱及/或颗粒样改变肠管边缘呈锯齿状或毛刺样，肠壁有多发性小充盈缺损；亦可见肠管短缩，袋囊消失呈铅管样由于结肠镜的普及，该检查已渐少使用,病理学检查,（）活动期固有层内弥漫性、慢性炎性细胞及中性粒细胞、嗜酸性粒细胞浸润、隐窝炎，甚至形成隐窝脓肿；隐窝上皮增生，同时杯状细胞减少；粘膜表层糜烂，溃疡形成；（）缓解期中性粒细胞消失，慢性炎性细胞减少；隐窝不规则，排列紊乱；腺上皮与粘膜肌层间隙增大，常见潘氏细胞化生。,UC的诊断,临床症状和体征（病程大于4-6周）内镜和影像学病理实验室检查,UC的诊断,UC的诊断,临床类型、严重程度、病变范围、病情分期及并发症溃疡性结肠炎（慢性复发型、左半结肠、活动期、中度）,临床类型,初发型慢性复发型,UC的病变范围,病变范围,UC的病情分期,活动期（轻、中、重度）缓解期,溃疡性结肠炎的临床经典评估体系,肠外表现和并发症,肠外表现：关节损害、皮肤黏膜表现、眼部病变、肝胆疾病、血栓栓塞性疾病并发症：大出血、穿孔、中毒性巨结肠和癌变,鉴别诊断,急性感染性结肠炎：急性发作时发热、腹痛较明显，外周血血小板不增加，粪便检查可分离出致病菌，抗生素治疗有效，通常在4周内消散。阿米巴肠炎：流行病学特征，果酱样粪便，主要侵犯右半结肠，结肠溃疡较深，边缘潜行，溃疡间黏膜多属正常。粪便或组织中找到溶组织阿米巴滋养体或包囊。血清抗阿米巴抗体阳性。抗阿米巴治疗有效。,鉴别诊断,血吸虫病：有疫水接触史,常有肝脾大,粪便检查可见血吸虫卵,孵化毛蚴阳性。急性期肠镜检查可见直肠乙状结肠黏膜黄褐色颗粒,活检黏膜压片或组织病理检查可见血吸虫卵。免疫学检查亦有助鉴别。其他：肠结核、真菌性肠炎、抗生素相关性肠炎、缺血性结肠炎、HIV合并的结肠病变等,UC和CD,UC合并艰难梭菌或CMV感染,确诊艰难梭菌感染行粪便艰难梭菌毒素试验（EIA检测ToxinA/B）确诊CMV感染行肠镜下活检HE染色找巨细胞包涵体及免疫组化，以及血CMV-DNA定量,治疗,长期治疗诱导并维持临床缓解及黏膜愈合防治并发症改善生活质量,治疗,氨基水杨酸类药物皮质类固醇免疫调节剂生物制剂,氨基水杨酸制剂,激素,口服：泼尼松0.75-1mg/(kgd)静滴：氢化可的松300-400mg/d或甲基泼尼松龙40-60mg/d氢化可的松灌肠剂、布地奈德泡沫剂,免疫抑制剂,硫唑嘌呤(AZA)1.52.5mg/(kgd)6-巯基嘌吟(6-MP)0.751.5mg/(kgd)环孢素A24mg/(kgd)静脉滴注710d；免疫抑制作用、肾脏毒性作用以及其他不良反应，应严格监测血药浓度,英夫利西（infliximab,IFX）,TNFalpha单克隆抗体中国适应症：类风湿关节炎、强直性脊柱炎、克罗恩病国外研究肯定其对常规治疗无效的UC同样有效,活动期UC治疗方案的选择,掌握好分级分期分段治疗的原则,远段结肠炎治疗以局部治疗为主,与激素治疗相关的特定疗效评价,激素无效或依赖患者,UC治疗的基本估计,5ASA为主药疗效40%80%远段UC局部治疗有效，联合治疗更好激素用于中重度UC，4周反应率84%，缓解率54%；1年后延迟反应49%，激素依赖22%Aza或6MP用于激素依赖或抵抗，主要用于维持治疗Cys短期反应率80%，1年后手术率50%内科治疗失败率约40%,缓解期的治疗,SASP：2-3g/d，与叶酸同服5-ASA类：与诱导缓解相同剂量或半量6-MP或AZA用于氨基水杨酸不能维持或对糖皮质激素依赖者时限：3-5年或终身,UC的手术治疗,绝对指征：大出血、穿孔、癌变或高度怀疑癌变相对指征：重度UC伴中毒性巨结肠、静脉用药无效内科治疗症状顽固、体能下降、对糖皮质激素抵抗或依赖的顽固性病例，替换治疗无效者合并坏疽性脓皮病、溶血性贫血等肠外并发症者,UC的手术治疗,UC的手术治疗,Colectomy,UC的手术治疗,癌变的监测,病程10年以上2%病程20年为8%病程30年为18%比一般人群高2.6-5.4倍5-ASA已被证实对UC-CRC具有确切的化学预防作用,癌变的监测,病变的处理,溃疡性结肠炎的手术预防,IBD自然史,UC和CD,临床上前者为结肠性腹泻,常呈血性,口炎与腹块少见;后者腹泻表现不定,常有腹痛和营养障碍,口炎、腹块和肛门病变常见。内镜和影像学检查,前者为直肠受累、弥漫性、浅表性结肠炎症;后者以回肠或右半结肠多见,病变呈节段性、穿壁性、非对称性,典型者可见鹅卵石样改变、纵行溃疡和裂沟等。组织学上,前者为弥漫性黏膜或黏膜下炎症,伴浅层糜烂溃疡;后者为黏膜下肉芽肿性炎症,呈节段性分布或灶性隐窝结构改变,近段结肠偏重等特征。对于结肠炎症性肠病一时难以区分UC与CD者,