中医医院病历书写培训精讲.ppt

病历书写基本规范培训,耀州区孙思邈中医院医务科王晓艳,一、病历的概念,病历是临床诊疗工作过程的全面记录.是医务人员对收集到的病人的资料(包括病史、查体、实验室检查、仪器检查、诊断及鉴别诊断、治疗、病程记录和护理记录等）加以归纳、整理及综合分析，按规定的格式和要求书写的病人医疗档案。,二、病历的作用,1.是患者诊断与治疗的重要文件及参考资料;2.对医疗的作用：（）是医院管理、医疗质量和业务水平的反应；（）是衡量医师临床综合能力的一个依据；.是临床教学的最生动的“教材”；.是临床科学研究的主要素材；.是处理医疗事故、医疗纠纷的法律依据；.是医疗保险赔偿的主要依据。,三、病历书写的基本要求,（一）内容要真实,书写要及时内容的真实来源于:认真而仔细的问诊;全面而细致的体格检查;客观而真实的记录;正确而科学的判断分析。,病历书写时间：要按各种文件完成的时间要求记录：门诊病历即时完成；危重患者应在抢救结束后6h内完成；住院病历、入院记录24h内完成。修改病历应在72内完成。记录方法：2006-10-05，17；20（24h制和国际记录方式）,（二）格式要规范,项目要完整1.主诉、现病史初步诊断，书写格式均有要求；2.各种表格栏内及每张记录用纸必须按项认真填写;无内容者划“”。3.一律采用中华人民共和国法定的计量单位。4.检查单按日期分类贴好。,（三）描述要准确、精练,用词要恰当1.语言要精练通顺，表达准确，层次清楚;2.使用通用的医学词汇和术语，避免用方言、土语;3.语句精炼、准确、通顺。4.患者述及的既往所患疾病名称和手术名称应加引号。即：文笔精炼，术语准确,（四）字迹要工整，签名要清晰1.字迹整洁清晰，不超格，蓝黑墨水或碳素墨水书写，过敏药物名称用红笔记录，要求标点正确。2.简化字国家规定外文缩写世界惯例错别字杜绝3.一位数字用汉字，双位数字用阿拉伯数字填写。4.各项记录书写结束时应在右下角签名。各级医师均应清晰签署全名，以示负责。某些医疗活动中需要的“知情同意书”应有病人或法定代理人签名。5.疾病诊断及操作的名称书写及编码应符合国际疾病分类要求。,（五）审阅要严格，修改要规范1.实习医师、毕业后第一年住院医师（试用期）、进修医师书写的病历需经有执业资格的上级医师审阅、修改并签名。修改病历应在72内完成。签名方式:高全/李红2.错字处理正确。禁忌：涂改、伪造、撕毁、挖补、剪贴重写：每页修改35处或一处修改过多时。,（六）增强法律意识，尊重患者权利病例中应体现患者的知情权和选择权。,四、病历种类,包括:住院期间病历门诊病历,一、住院期间病历包括：住院病历(完整病历)见、实习医师、低年资住院医师书写。表格式住院病历入院记录：具执业资格的住院医师、进修医师书写。再入院记录病程记录会诊记录（会诊申请）转科记录手术记录（手术同意书）出院记录死亡记录特殊情况:入院不足24h的出、入院纪录或死亡纪录,（一）住院病历（系统、完整病历）入院后24h完成,项目内容一般项目体格检查：要求分项记录主诉专科情况现病史实验室及器械检查既往史病历摘要系统回顾初步诊断个人史入院诊断（主治医师书写）婚姻史修正诊断月经史、生育史医师签名家族史（见住院病历格式及内容）,强调一般项目：逐项填写，不能漏项。过敏物品用红笔填写。主诉：简明扼要，一般20字左右；不宜用诊断或检验结果代替症状；如：慢性咳嗽咳痰30年，伴胸闷气短二年，再发五天。,特殊情况下的主诉,1.患者如无症状，可用：健康体检发现右上肺肿块3天。健康体检发现血压高1年。2.病情不连续性：20年前发现心脏杂音，近2周出现气促、浮肿（发现心脏杂音20年，气促、浮肿2周）3.癌症入院化疗（目的明确）,现病史：病历书写中最重要、最关键内容；现病史时间必须与主诉时间相吻合。内容：要从7个方面进行详细记录；,现病史注意点：围绕重点：胸痛(部位、性质、持续或间歇、放射、与呼吸的关系等)时间先后：发生、发展诊治经过：描述清楚阴性症状：鉴别诊断客观如实：忌主观揣测、评论凡与现病有直接关系的病史，虽年代久远亦应包括在内。,现病史举例：患者易，女，56岁，已婚。主诉：发作性喘憋45年，伴咳嗽咳痰10年，再发七天。45年前患者于受凉后出现喘憋，可闻喉中喘鸣音，呼气费力，伴咳嗽，咳白色泡沫样痰，无咯血及胸痛。当时在乡医院就诊，考虑为“喘息型支气管炎”，给口服药物治疗缓解（用药及量不详）。此后常于受凉、运动、情绪激动或闻及特殊气味病情发作，可自行缓解或经口服氨茶碱或舒喘灵二片后约一小时左右缓解。近10年病情逐渐加剧，并伴间断性咳嗽，咳白色泡沫样或脓性痰，曾在当地县医院住院多次，按“支气管哮喘并感染”治疗，给予抗生素（具体用药不详）、氯喘、氨茶碱、激素等药物治疗好转出院。但病情时轻时重，反复发作。七天前受凉后病情再发，呼吸困难加重，发热，T37.539，汗多，脓痰不易咳，急诊入院。本次发病来精神差，饮食减半，乏力，大便正常，小便黄少，睡眠差。,既往史：疾病已痊愈从简记载疾病未痊愈从实记明较重要的未愈疾病归现病史内容：1既往健康情况:体健、多病、虚弱2曾患疾病，包括传染病史及传染病接触史：肝炎、结核等。3预防接种史4外伤手术史5.过敏史（药物、食物或其他接触物）6.性病史及冶游史,系统回顾：见、实习医师及低年住院医必须认真做到，加强训练。,个人史：出生地过去职业居住地现在职业旅游地生活饮食烟酒嗜好毒物接触家族史：健康状况（父母、兄弟、姐妹、子女）类似疾病遗传疾病,婚姻史婚否、结婚年龄、爱人（配偶）健康情况、性生活情况、夫妻关系月经生育史,体格检查：系统全面、重点突出（阳性及重要的阴性体征）、循序而又规范记录。专科检查外科或专业性强的系统疾病要求写。体格检查中的相应体征可写在此栏，但体格检查项中要注明“见专科情况”。,实验室及仪器检查：(入院前重要检验及入院后24h内主要检验)三大常规等；重要的阳性及阴性检查结果；特殊检查；注明检查结果及其时间。外院检查结果：需注明医院名称和检查日期,病历摘要（100300字）要求：简明扼要、高度概括包括：患者的一般资料：姓名、性别、年龄、职业主诉、主要的现病史、既往史、个人史、家族史；体格检查：主要的阳性和阴性体征实验室及特殊检查（主要阳性及具有鉴别意义的阴性结果）,初步诊断：原发病先，继发病后主病在先，次病在后本科在先、他科在后初步诊断：1.（注意位置）2.医师签名（职称）入院诊断：主治医师首次查房所确定的诊断最后（出院）诊断：主治医师审查签名,(三)入院记录由住院医师书写入院后24h完成,项目内容,一般资料、主诉、现病史同入院病历。既往史简单扼要,略去”系统回顾”。个人史、月经史、婚姻生育史家族史体格检查简明记录,写成一段。专科检查另写一段。实验室及其他检查免去病历摘要诊断以及签名,(四)病程记录,病程记录是经治医师对住院患者在整个住院期间病情发展变化和诊疗过程的全面记录。,记录要求：内容要真实记录要及时要有分析判断、有计划、有总结，前后连贯,内容包括:1.一般病程记录2.特殊病程记录:首次病程记录上级医师查房记录疑难病例讨论记录会诊记录交接班记录转出（入）记录术前小结手术记录出（转）院记录死亡记录,一般病程记录患者入院后,主管医师对其日常的病情变化、诊疗过程的一般性记录，要求上下内容必须是连续的。,一般病程记录规定：,时间新入院或术后患者连续记录3天危重患者随时记录普通患者每3天记录1次慢性、病情稳定每周不少1次人员住院医师书写；实习医师书写，住院医师红笔修改、签名。,一般病程记录内容:患者的病情变化情况;治疗情况，用药理由及效果；医嘱更改及理由;重要的辅助检查结果及分析判断;各种诊疗操作的记录；向患者及其近亲属告知的重要事项等；家属及有关人员的反映、希望和意见；对特殊病程记录的概括记录；记录时间及签名。,一般病程记录格式：首先标明记录日期，占一行；另起一行记录具体内容；记录结束后签名不另起一行。,特殊病程记录（需要单独书写，不与其他内容相混）,（一）首次病程记录,1.入院8h内完成(注明书写时间)2.摘要记述一般资料姓名、性别、年龄、职业、婚姻、入院时间、主诉、现病史、查体等。3.提出初步诊断诊断依据：重点突出、简明扼要诊治计划,4.鉴别诊断及讨论：疑难疾病.书写者：经治医师或值班医师实习医师不得书写,（二）上级医师查房记录,重要性：属病程记录的重要内容；反应医院的医疗水平：三级查房记录（主任、主治、住院医师）：卫生部规定。内容：上级医师对患者诊断、鉴别诊断意见；当前治疗措施疗效的分析；下一步诊疗意见。,记录时间要求：主治医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成。科主任或副主任医师以上职务一般35天内完成；危重或疑难病例及时查房并记录。,记录格式：1.应在记录日期后，注明上级医师的姓名及职称。2.内容另起一行记录。内容要全面、真实、详尽。3.记录必须由查房医师审阅并签名。,（三）疑难病历讨论记录,疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。,（四）交接班记录,交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。,（五）转科记录,转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外)；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。,（六）会诊记录,1.小型会诊（一人）：由申请会诊医生书写会诊申请，会诊医师书写会诊记录，2.集体会诊：由经治医生书写，在横行适中位置标明“会诊记录”，标明日期、时间；参加人员，会诊医师对病史及体征的补充和诊治意见（按发言顺序记录）,二、门诊（急诊）病历,急诊留观病历、急诊住院病历复诊门诊病历急诊留观病历、急诊住院病历,病历书写中常见错误一、内容不完整二、书写不规范三、资料不真实四、记录不及时五、其他：字迹潦草，错别字、用词不达意等。,处方书写规范及评价耀州区孙思邈中医院医务科王晓艳,（一）处方书写1、患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。2、每张处方限于一名患者的用药。3、字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。4、药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号（大液体、维生素可暂时使用缩写，待使用电子处方后再做统一要求）；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法应用规范的中文书写，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。,5、患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。6、西药和中成药应分别开具处方，中药饮片应当单独开具处方。7、开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。8、中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。,9、药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。10、除特殊情况（患者隐私需保密）外，应当注明临床诊断，“取药”不能作为诊断。11、开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。12、处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。,（二）医师开具处方使用通用名称1、同一种化合物只有一种规格或产地的，使用药品通用名称开具处方；2、同一种化合物规格不同的，使用药品通用名称开具处方，通过规格的区别在医师处方和药师发药的过程中加以区分；3、同一种化合物规格相同产地不同的，在药品通用名称后加括号，标注商品名以示区别；4、可以使用由卫生部公布的药品习惯名称、新化合物的专利名称和复方制剂名称开具处方。,（三）药品用法用量处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（g）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)；中药饮片以克（g）为单位。片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂