伤口湿性愈合理论.ppt

伤口湿性愈合理论与湿性疗法的临床应用,贵州省骨科医院,伤口及伤口愈合的基本概念,皮肤是人体最大器官，覆盖了人体的整个体表，其面积约2平方米，重量约4.55kg。伤口或称皮肤组织损伤是临床护士最常遇到的问题，伤口护理(包括压疮护理)始终是护理工作中的一个重要内容，而且预防和处理伤口的结果常常作为衡量护理质量的一个重要指标。,伤口的定义,1.伤口：是指物理、机械或热力等外界因素造成人体活组织的缺损或破坏，有时由于医疗意外或生理异常也可导致上述现象。2.复合伤口：皮肤完整性受损，并累及肌肉、骨骼及内部器官的深伤口称为复合伤口。,伤口的分类,根据受伤时间可分为急性伤口和慢性伤口(伤口愈合大于8周)；根据受伤累及皮肤深度可分为部分皮层损伤伤口和全层伤口；根据受伤的原因可分为机械性或创伤性伤口、热损伤和化学性损伤伤口、溃疡性伤口、放射性损伤伤口；根据颜色可分为红色、黄色、黑色和混合伤口。,伤口护理的总原则,伤口的良好修复有赖于合理的伤口处理，目的是尽可能在短时间内闭合伤口，完成再上皮化。评价各种伤口处理方法的标准应是愈合时间与愈合质量的统一。1.清除刺激源：如热烧伤、化学烧伤必需立即终止烧伤源，将伤口置于自来水下冲洗30min，去除附着于伤口和皮肤表面的刺激源。,伤口护理的原则,2.清除坏死组织：现代伤口护理的观点认为：对坏死组织应尽早清除。因为：A.坏死组织自溶后经创面吸收可成为毒素，引起机体中毒；B.坏死组织富含蛋白质等营养，是细菌生长繁殖的良好培养基，易感染；C.坏死组织附着于创面可成为不良刺激源，影响毛细血管重建与生长，阻止肉芽生长和上皮再生，因而阻碍伤口愈合。,伤口护理的原则,3.预防和控制感染：包括清洁伤口（可用无菌生理盐水清洗伤口，清洗范围包括伤口周围2.5cm。理想的冲洗压力是用50ml空针抽取生理盐水用19号针头冲洗，减少局部细菌数量）；加强营养支持，纠正低蛋白血症；更换敷料时戴无菌手套，专物专用，预防交叉感染；每周做一次伤口培养，监测感染情况等。,伤口护理的原则,4.保护伤口及其周围组织：使用减压垫减除伤口及其周围组织的压力；保持伤口局部的密闭性，预防分泌物、排泄物污染；采取保护性体位或放置保护性支架等。(有报导：使用圈形垫子会使中央的组织血流量减少，对防治压疮有害无益?),伤口护理的原则,5.为伤口愈合提供一个湿润环境：根据伤口的大小、深度、颜色及液量等情况，选择恰当的封闭敷料敷贴伤口，为伤口愈合提供一个低氧、湿润的愈合环境。,伤口护理的原则,6.控制流出的液体和气体：对于渗液量较多（大于10ml/24h），特别是感染性渗液伤口，应采用吸收渗液的敷料。如采用藻酸盐敷料可吸收自身重量20倍的伤口渗液或采用德湿威敷料在吸除渗液的同时吸除创面细菌，对于洞穴性伤口可用封闭式负压吸引技术吸除流出的液体和气体，以免对伤口造成不良刺激和浸渍。,伤口护理,水合变软,有腐肉的伤口,清除腐肉，促进肉芽生长,肉芽形成,提供适宜环境-促进肉芽生长，渗液管理,上皮生长,提供湿性环境/保护新生组织,如何正确的选择敷料？,根据渗出量选择敷料的吸收能力根据创面大小选择敷料尺寸根据创面深度选择辅助敷料种类根据局部创面决定是否减压引流或加压包扎根据创面位置选择敷料的形状、薄厚根据皮肤耐受性选择敷料的粘性强度,伤口愈合五个阶段如何正确地选择合适的敷料?,绿期（高风险部位皮肤，红斑期压疮，慢性伤口周边皮肤及创面愈合后）,黑期（干性坏死）,黄期炎性反应期,红期（肉芽生长期）,粉期（上皮形成期）,皮肤营养保护剂，超薄水胶体敷料,改善皮肤微循环和营养，增强皮肤屏障和抵抗力，减轻压力,机械清创水凝胶,加速坏死组织的分解与吸收,藻酸盐类敷料脂质水胶敷料,加速坏死组织的分解与吸收，吸收渗液,促进各种生长因子的释放，刺激毛细血管的生成,超薄水胶体敷料脂质水胶敷料,上皮细胞在湿性环境里，移行的速度更快,水胶体敷料脂质水胶敷料,一、背景20世纪60年代前沿用了半个多世纪的伤口敷料其设计理念均是吸收渗液和创面隔离的作用。对敷料材质的研究也主要是从生物惰性、无毒性和生物相容性等方面来考虑的。但这种传统敷料的吸收性有限，容易造成伤口干燥的环境，使创面细胞脱水，导致结痂，痂的作用一方面起屏障保护，但另一方面是明显阻碍伤口的上皮化形成，且易导致痂下积脓。,伤口湿润环境愈合理论的提出,。,传统敷料的不足,粘连伤口,吸收能力有限,频繁更换增加工作,降低创面温度,延长愈合时间,伤口湿润环境愈合理论的诞生,20世纪50年代以后的有关研究发现：伤口环境对伤口愈合起着至关重要的作用。其中有2个重要的发现：1、1958年，Odland首先发现水疱完整的伤口比水疱破溃的伤口愈合速度明显加快。,伤口湿润环境愈合理论的诞生,2、1962年，英国动物学家伦敦大学的Dr.George.Winter在“幼猪皮肤的浅表性的上皮形成速度和瘢痕形成”的研究中发现，用聚乙烯膜覆盖猪的伤口，其上皮化率增快了1倍，他首次证实了与暴露于空气中的干燥伤口相比，湿润且具有通透性的伤口敷料应用后所形成的湿润环境中，表皮细胞能更好地繁衍、移生和爬行，从而加速了伤口愈合过程。,湿润环境愈合理论的临床应用,20世纪90年代初，Turner报告持续的湿润治疗使病人伤口面积缩小明显加快，大量肉芽组织形成并可见上皮快速再生。Knighton也发现应用封闭敷料密闭伤口后，伤口基底床保持湿润状态且形成低氧环境，在此综合作用下刺激毛细血管生长和再生，成为肉芽生长的基础。1992年，Wheeland的研究也表明湿润环境下不结痂，而结痂会阻碍表皮细胞迁移，因为细胞的迁移主要从创缘开始，而结痂迫使表皮细胞的迁移绕经痂皮下,从而延长了愈合时间。,湿润环境愈合理论在我国应用现状,湿润环境愈合理论的临床应用在我国医疗界尚存争议，有人认为封闭伤口会使伤口化脓，更易感染，因此坚持暴露疗法和干燥疗法。但也有人提出湿性疗法较干燥疗法能更快地促进伤口愈合。当前更多人采用折中的办法：半暴露疗法。当然，不同的伤口需要遵循不同的伤口处理原则，采取不同的处理方式。,湿润伤口敷料标准,能够管理不同程度的渗液量保持适当的湿润环境不粘连伤口防菌防水允许氧气及水蒸气通透减少更换频率,21,最佳伤口处理方案的步骤,22,第一步：伤口评估,23,伤口评估的目的,提供伤口现状资料，作为伤口治疗和评估伤口进展的资料。以相同的方法及工具去评估伤口，便于临床工作人员沟通和统计。预知可能需要的治疗时间及费用。以发展出有系统且实用的临床方法以供有效教学之用。,24,完整的伤口评估,个人因素全身性因素局部性因素,25,个人因素,营养的评估疼痛的评估心理、生理、社会等的评估,26,全身性评估的内容,年龄潜在性疾病糖尿病贫血自身免疫性疾病恶性疾病血液循环系统功能营养状况肥胖感觉性或者运动性障碍性疾病心理状态全身用药情况,27,局部性评估,创面的类型以及其所处的愈合阶段创面的大小、深度以及组织丢失量的估计创面局部临床表现湿润或者干燥脱水坏死组织量与肉芽组织的生长情况渗出物的特点与多少局部温度异物环境异物，如灰尘敷料纤维或手术缝线局部感染体征创面的解剖部位,28,康惠尔山,黑色期,黄色期,红色期,粉色期,渗出液,伤口分期,29,局部性评估,创面的类型以及其所处的愈合阶段创面的大小、深度以及组织丢失量的估计创面局部临床表现湿润或者干燥脱水坏死组织量与肉芽组织的生长情况渗出物的特点与多少局部温度异物环境异物，如灰尘敷料纤维或手术缝线局部感染体征创面的解剖部位,30,伤口测量,二维面积:长宽结痂伤口需先除去上面结痂,才可測得深度使用测量尺拍照,头,脚,31,伤口测量,三维面积:长宽深伤口注膜伤口注水工具：探针、棉棒、换药钳/镊,头,脚,32,伤口测量窦道,瘘管,潜行描述,时钟法,举例:六点至九点位置有1.5厘米的腔洞/潜行；四点有3厘米的窦道.,窦道:是异常脓肿通道或脓肿腔导致的通道和盲端.瘘管:是两个凹陷上皮组织之间的异常连接或一个凹陷上皮组织和皮肤之间的异常连接.潜行:是伤口边缘与伤口床之间的袋状空穴.,33,伤口测量,34,使用测量工具或参照物,康惠尔伤口尺棉棒换药器械,35,伤口拍照说明,相机设定:按出相机中近景模式(带花的图标).对比光亮度,在室内开灯情况下不需开起闪光灯.(闪光灯会造成伤口渗液及敷料反光)校对日期,并显示出来.伤口准备:保持拍摄区域无杂物拆除敷料后,伤口清洁后,贴附敷料后各拍一次.伤口测量尺在伤口下方,产品标签在伤口上方.拍摄注意:同一体位,角度,高度.对准伤口半按快门定焦一秒后按快门.拍摄后回顾检索如果相片模糊需重新拍照.,36,局部性评估,创面的类型以及其所处的愈合阶段创面的大小、深度以及组织丢失量的估计创面局部临床表现湿润或者干燥脱水坏死组织量与肉芽组织的生长情况渗出物的特点与多少局部温度异物环境异物，如灰尘敷料纤维或手术缝线局部感染体征创面周围皮肤状况创面的解剖部位,37,伤口渗出液(Exudate),量-少量(5ml/24小時)中量(5-10ml/24小時)多量(10ml/24小時)-衡量敷料的干、湿作记录顏色-清澈,粉紅水样,黃脓,黄绿脓,褐色气味-伤口感染所产生的恶臭味-除去不透气敷料時会有气味,38,局部性评估,创面的类型以及其所处的愈合阶段创面的大小、深度以及组织丢失量的估计创面局部临床表现湿润或者干燥脱水坏死组织量与肉芽组织的生长情况渗出物的特点与多少局部温度异物环境异物，如灰尘敷料纤维或手术缝线局部感染体征创面周围皮肤状况创面的解剖部位,39,伤口感染,局部性：红、肿、热、痛、脓液、恶臭全身性：发热、白细胞升高细菌培养：细菌数大于100000个/ml伤口延迟愈合,40,伤口局部评估,周围皮肤:颜色弹性硬化水肿完整性浸润皮炎,糜烂.病人的疼痛度:从0（无痛）10（最痛）来记录,41,08December2019,ColoplastAcademy-WoundManagement,伤口评估结果与记录,伤口评估记录表姓名：性别：年龄：病区/床号：住院号：评估日期伤口评估：伤口类型：外科伤口/压疮/糖尿病溃疡/静脉溃疡/动脉性溃疡/癌性伤口/放射性损伤/瘘管/其他程度/分期：部位：；范围：；潜行：伤口清洁程度：清洁伤口/污染伤口/感染伤口伤口基底部颜色：红色组织；黄色组织；黑色组织伤口渗液：量：少量；中等；大量颜色：清澈；血水样；黄脓；绿黄脓；褐色；气味：无味；有异味；有臭味伤口周围皮肤情况：红斑；苍白；浸渍；色素沉着；水肿；坏死；疼痛：局部/全身；长时间存在；偶尔；换药时；没有伤口愈合阶段：肉芽生长阶段；上皮生长阶段曾给予的处理：影响伤口愈合的因素：全身性：年龄/营养不良/糖尿病/神经系统疾病/免疫抑制剂/凝血机制不全/药物/激素局部因素：感染/结痂/异物/水肿/干燥/渗液过多,42,第二步：确定伤口需求,43,创面局部评估的目的,选用合适的敷料护理，配合必要的辅助治疗,Wound-bed准备,愈合延迟感染“不确定”因素,预期能顺利愈合,全身性评估患者,治疗原发病,创面局部评估,确定患者的关注,“普通”创面,“复杂”创面,44,Wound-bedPreparation伤口床准备,“伤口床”准备,伤口床准备完成,复杂创面,T,“普通”创面,“复杂”创面,软组织处理,I,抗感染处理,M,渗液的管理,E,创缘的处理,45,康惠尔山,清除坏死组织,吸收渗出液，促进肉芽生长,抗感染,促进上皮爬行,T,I,M,E,46,TIME原则,The(TIME)acronymoutlinestheframeworkprinciples字母缩写理解伤口管理原则的框架：T=Tissuemanagement软组织的处理（清创）I=Infectionorinflammationcontrol控制感染或炎症M=MoistureBalance湿润平衡E=EdgeofWound伤口边缘,11,（By2002WCETmeeting）,47,T=TissueManagement软组织的处理,评估非存活组织和伤口特性伤口清创是基本的处理原则,方法:外科清创或锐利刀片保守的外科清创酶使用酶制剂促进坏死组织、血块和纤维组织溶解自溶清创使用水合或保湿敷料机械清创干或湿的敷料，加压冲洗化学性清创含碘产品生物/寄生虫清创虫卵治疗,48,I=InfectionorInflammationControl感染/炎症的控制,伤口内细菌侵害的程度可分为:,细菌数量的增加=临床感染体征的增加,细菌数量,污染/定植,严重定植/局部感染,感染,感染伤口的处理原则,减压和固定清创外科手术局部/全身治疗伤口冲洗液/消毒剂/杀菌剂抗生素敷料,50,M=MoistureBalance湿润平衡,慢性伤口的过多渗出液会干扰重要的细胞介质（如生长因子）的正常活动；处理的目标在于：促进伤口的湿润平衡，选择适合的敷料,16,51,吸收饱和或敷料粘性过强停留在伤口上的问题,伤口浸渍敷料渗漏损害周围正常皮肤,正确选择敷料非常重要！,52,E=Edgeofwound伤口边缘,伤口干燥时，伤口边缘的上皮化和再修复就会迟缓，伤口边缘就会出现坏死组织和结痂。肉芽过度增生也会影响上皮化。需要去除诱发因素（最常见的是菌群失衡或创伤）变钝或破坏的创缘可能提示菌群失衡。,17,53,第三步：选择合适的产品,54,康惠尔山根据伤口不同时期的特点和需求，选择不同的敷料,55,第四步：辅助治疗/原发病处理,56,原发病处理,糖尿病高血压低蛋白血症自身免疫性疾病恶性疾病血液病血管功能不良感觉性或者运动性障碍性疾病重要脏器功能不全,57,第五步：跟踪与教育,伤口评估全身性/局部性,确定伤口需求,选择合适产品,辅助治疗原发病处理,跟踪与继续教育,1,2,3,4,5,58,跟踪与教育医务人员与患者,良好的人际交流技巧了解患者和协作的其他医护人员对治疗的期望、自我照顾的能力以及可利用的医疗资源掌握最新的创面护理产品信息及其作用机理个性化对待患者娴熟的创面评估技能对创面愈合过程的病理生理的全面理解具备对患者进行教育的知识估算治疗费用同情心,59,伤口护理的一般原则,最佳5步法,A。全面正确评估患者，包括一般健康状况，局部伤口情况，社会环境及经济能力B。确定伤口护理的需求C。根据具体的需求，选择合适的护理用品D。必要的支持治疗E。伤口愈合后的跟踪与患者的健康教育,Thankyou!,61,伤口换药,换药的目的：1.观察伤口；2.去除坏死组织；3.清洁创面；4.引流通畅；5.促进组织生长,62,伤口换药,换药的基本原则：无菌原则清除失活坏死组织保持、促进肉芽生长促进伤口愈合,63,清洗伤口,伤口清洗的目的：除去异物、细菌或坏死组织，避免细菌感染，促进细胞增生。,64,常用的伤口清洗液生理盐水双氧水碘剂甲硝唑洗必泰含氯消毒剂,伤口清洗液的选择,65,生理盐水不含任何防腐剂，无毒，符合人体生理性合适的伤口清洁溶液。作用：清洁伤口后可以降低伤口表面的细菌数目或代谢物质，不会损害活力组织，没有杀菌效果。足够让外科伤口保持干净是所有伤口最安全和合适的洗剂,伤口清洗液的选择,66,双氧水利用氧化作用分解腐肉组织，泡沫效应有助机械性清创。作用：感染伤口(厌氧菌)清洁和除臭。注意：不可用于冲洗肉芽组织，对成纤维母细胞有毒性，会在肉芽组织内形成氧栓，溶解血凝块，引起出血及形成皮下气肿的危险，不能用于深洞。会损坏泡沫敷料的发泡结构，从而影响敷料的吸收性,伤口清洗液的选择,67,皮维碘作用：接触皮肤或粘膜时缓慢释放碘来杀菌。抵抗革兰氏阴性和革兰氏阳性菌，霉菌和芽胞。注意：对纤维母细胞和白血球有毒性，有神经吸收危险，大范围使用有全身性吸收后代谢性酸中毒，皮肤易过敏。,伤口清洗液的选择,68,洗必泰一种防腐消毒剂作用:对大范围的革兰氏阴性和革兰氏阳性菌有效。注意:对活组织毒性低,对嗜酸杆菌,真芽胞,病毒无效,抗菌能力会被血或有机物减低.,伤口清洗液的选择,69,高氯盐溶液作用:杀菌,防臭,消毒,漂白,可用于无感染失活组织及感染伤口的消毒.注意:对纤维母细胞有毒性,延缓胶原合成,减慢上皮爬行,延长急性炎症反应,引起毒素释放,抗菌能力会被有机物而失效.,伤口清洗液的选择,70,传统清洗方法：棉球和纱布擦洗伤口最有效的方法：注射器或冲淋设备冲洗伤口；污染严重的伤口使用压力冲洗或脉冲式冲洗有效冲洗压力8-12磅/平方英寸，30ml注射器加头皮针，距离伤