Graves甲亢教案.doc

教 案授课内容: Graves甲亢授课对象: 医学检验专业，本科学生使用教材: 检验核医学第2版 孟庆勇 黄定德主编授课时间：2学时主讲教师：管超楠一、教学背景甲亢是内分泌系统的多发病和常见病，在过去几十年中，观察到的人群中，甲亢发病率大约0.5%，在城市居民多于乡村人口。我国一组流行病学调查表明，总发病率约3%，女性4.1%，男性1.6%。临床上80%以上甲亢是Graves病引起的。二、教学目标与要求 知识目标掌握：Graves甲亢的临床表现；Graves甲亢的诊断方法；Graves甲亢各种治疗方法的利弊；熟悉：Graves甲亢相关实验室检查；能力目标能应用本节的知识，熟悉Graves甲亢的诊断方法 情感目标在学习的过程中，培养学生课本知识与临床相结合的能力。三、重点与难点 重点Graves甲亢的临床诊断 难点Graves甲亢的鉴别诊断和三种治疗方法的利弊四、 教学方法和手段 教学方法启发式教学、案例教学、模拟教学等 教学手段课堂讲授、多媒体教学五、 教学内容（一） 课程导入：通过介绍甲亢的流行病学调查研究数据引出学习本节内容的必要性。（二） 课程纲要：1. 甲亢的病因和临床表现2. 甲亢相关实验室检查及诊断3. 甲亢治疗方法的选择4. 碘131治疗甲亢的适应症和禁忌症5. 碘131治疗甲亢方法6. 疗效评价（3） 课程内容1，甲亢流行病学研究导引出甲亢的定义甲亢是内分泌系统的多发病和常见病，在过去几十年中，观察到的人群中，甲亢发病率大约0.5%，在城市居民多于乡村人口。我国一组流行病学调查表明，总发病率约3%，女性4.1%，男性1.6%。临床上80%以上甲亢是Graves病引起的。甲状腺毒症（thyrotoxicosis）是指血循环中甲状腺激素过多，作用于全身组织和器官，造成机体的神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。其中由于甲状腺腺体本身功能亢进，合成和分泌甲状腺激素增加所导致的甲状腺毒症称为甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism，简称甲亢）。2，甲状腺激素的生理、生化概述甲状腺激素Thyroid hormone(TH)：T3三碘甲状腺原氨酸T4甲状腺素甲状腺激素（T4、T3）的生化合成：甲状腺聚碘碘的活化酪氨酸的碘化 T3，T4合成甲状腺激素的生理作用：代谢生长发育各器官系统3，甲状腺功能测定4，甲状腺激素Thyroid hormone(TH)5，甲亢的定义甲状腺毒症（thyrotoxicosis）是指血循环中甲状腺激素过多，作用于全身组织和器官，造成机体的神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。其中由于甲状腺腺体本身功能亢进，合成和分泌甲状腺激素增加所导致的甲状腺毒症称为甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism，简称甲亢）。6，病因引起甲亢的疾病主要有：Graves病、毒性多结节性甲状腺肿、甲状腺毒性腺瘤、碘甲亢、垂体性甲亢等。临床上85%以上甲亢是Graves病引起的，多见于青年中年妇女。7,临床症状和体征典型症状：吃的多，喝的多，拉的多，体重下降淡漠型甲亢：经典体征：突眼，甲状腺肿，颈前粘液性水肿8，血清学检查1）血清游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）和游离甲状腺素（FT4）浓度测定T3、T4绝大部分（99+%）与血浆甲状腺结合球蛋白（TBG）等蛋白结合。血中呈游离状态的T3、T4比呈结合状态的T3、T4低得多。但只有它们才能进入细胞发挥生理作用，且影响因素较少，因此血清中FT3和FT4的浓度能够最直接、最灵敏和最正确地反映甲状腺的功能状态。二者联合应用对甲状腺功能的诊断率近乎100%。一般情况下血清TT3和TT4浓度与FT3和FT4浓度相平行，故也能反映甲状腺功能。当TBG容量增加时(家族性TBG增高症、妊娠、服 用雌激素和避孕药),结合T3、T4当TBG容量减少时(家族性TBG减少症、低蛋白血症、服用雄激素)，结合T3、T4血清反T3（rT3）浓度测定：rT3几乎无生理活性，但在不同情况下它与T3存在一定关系。甲亢和甲低时rT3多与T3平行。 低T3综合征(指甲状腺功能正常者处于饥饿、体衰或慢性疾病状态时血清T3)的rT3多；新生儿甲低脐血rT3/T3比值4，测定血清rT3浓度有助于诊断这些疾病。3）TSH 浓度测定甲亢 TSH 甲低 TSH高灵敏TSH IRMA（灵敏度0.02mIU/L）亚临床型甲亢和甲低（T3、T4正常）末梢血检测TSH早期筛查先天性甲低鉴别原发性及继发性甲低指导甲低用药及评价疗效4）血清抗甲状腺球蛋白抗体（Tg-Ab）和血清抗甲状腺微粒体抗体（Tm-Ab）浓度测定Tg、Tm是甲状腺细胞的正常成分，在自身免疫性疾病时，可以诱发自身抗体存在于循环血液中。慢性淋巴细胞性甲状腺炎和部分Graves病 +9，摄碘功能实验原理和方法：碘是甲状腺合成甲状腺激素的主要原料，131I（Na131I）能被甲状腺摄取和浓聚，被摄取的量和用以合成甲状腺激素的速度在一定程度上与甲状腺功能有关。受检者空腹口服Na131I 74370kBq（210Ci）后，利用131I能发射光子的特点，用甲功仪的闪烁探测器在颈部甲状腺部位测量服131I后 2h、4h、24h（或4h、6h、24h）甲状腺的吸碘率即可得知甲状腺的功能状态。 甲状腺摄碘率RAIURAIU(%)=（甲状腺部位计数率-本底）/（标准源计数率-本底）100% 以时间为横坐标，吸131I率为纵坐标绘制甲状腺吸131I曲线。除甲功外，影响甲状腺摄取131I的因素抑制摄131I者：含碘药物（含碘中药、碘油造影剂）和食物、含溴的药物、甲状腺激素、ATD、过氯酸盐、肾上腺皮质激素和避孕药等。增加131I摄取者：机体缺碘状态、ATD和甲状腺激素停药后反跳等。因此检查前应停上述食物和药物16周。禁忌：妊娠期和哺乳期妇女。正常值 正常人甲状腺吸131I率随时间逐渐上升，24h达到高峰。 4h 6h 24h 4h/24h7.76.6% 23.07.7% 33.48.6% 0.370.60临床意义诊断甲亢： 24h吸131I率高于正常 反映 吸131I率 吸131I率高峰前移 反映 吸131I率增快 4h/24h0.85 反映 吸131I率增快且合成TH并分泌的速度加快+ 诊断甲亢符合率90% 吸131I率高低与甲亢的严重程度不呈比例关系，因而不能作为甲亢治疗判断疗效的指标。甲低吸131I率特点：吸131I速度缓慢，数值降低，且各时点吸131I率正常值下限反映碘有机化、甲抑、TSH兴奋试验、鉴别高碘与缺碘甲状腺肿。计算甲亢131I治疗用量。10，甲状腺核素显像11，诊断临床甲亢的诊断：1 临床高代谢体征和症状2 血清激素（T3/T4/FT3/FT4/TSH）增高3 甲状腺体征:甲状腺结节或甲状腺肿GD甲亢的诊断：以上为必备条件，为辅助诊断条件4 眼球突出浸润性眼征5 胫前粘液性水肿6 甲状腺TSH受体抗体增高12，甲亢的治疗手术治疗：外科摘除药物治疗：内科药物抑制放射碘治疗：核医学科无创破坏（四）重点内容.1 Graves甲亢的临床表现和相关实验室检查2 Graves甲亢的典型临床症状3 Graves甲亢的经典体征4 甲状腺激素水平的临床意义5 甲状腺摄碘功能实验的鉴别诊断七、教学设计流行病学研究发病机制体征、症状实验室检查鉴别诊断血清学实验功能检查治疗【板书设计】1. 甲状腺浓聚碘生成甲状腺激素的机制2. 甲亢高代谢症状特点3. 绘制摄碘试验曲