第五章 复 苏.doc

第五章复苏第一节概述一、定义任何为抢救生命而采取的医疗措施均可称为“复苏”，如对心跳骤停、严重心律失常、呼吸停止、窒息、休克、高热、中毒、严重创伤等的救治均属于广义复苏的范畴。狭义的“复苏”是指病人心跳呼吸突然停止时所采取的一切抢救措施，即心肺复苏（CPR）。由于脑复苏的重要性日益为人们所重视，仅有心跳、呼吸而无脑功能的人，对社会及家庭都是十分沉重的负担，因此，现在复苏的重点从一开始就放在对脑的保护，把心肺复苏扩大到心肺脑复苏（CPCR）。二、心跳、呼吸骤停的类型1.心脏停搏心脏完全停止跳动，心电图呈直线。2.心室纤颤心室肌快速、无序、不协调地连续颤动，心电图呈现高大或细微的室颤波。3.心-电机械分离心脏弱而缓慢的跳动，有微弱的心搏图形。当心跳呼吸完全停止后，在一定的时间内生命器官的细胞还有代谢，称为临床死亡，此时急救得当尚有回生希望。复苏的目的不仅是恢复自主心跳和呼吸，更重要的是恢复中枢神经系统功能。一般认为大脑缺血缺氧超过46分钟，即可遭受不可逆的损伤。因此心跳呼吸停止后必须争分夺秒，在5分钟内建立人工的呼吸和循环，迅速有效地恢复生命器官的血液灌注和供氧。三、心跳、呼吸骤停的诊断只要清醒者意识突然丧失消失、大动脉搏动消失、没有呼吸动作三点即可诊断为心跳、呼吸骤停，应迅速投入抢救。此外，尚有心音消失，血压测不到，瞳孔散大，反射消失，面色发绀或灰白等体征。诊断必须迅速、果断，切不可因反复测血压、听心音、作心电图检查而延误了抢救时机。第二节心肺复苏（一）初期复苏1.人工循环（C）在初期复苏阶段以胸外心脏按压最为常用。方法是病人仰卧在硬板上，下肢可稍抬高以利回流，护士立于病人一侧，将一手掌根部放在病人胸骨下段，另一支手掌根部压在前一手背上，两臂伸直，以上身的体重垂直下压，使胸骨下陷45cm，之后放松，胸骨复原，但手掌始终不离开按压部位。如此反复按压，每分钟100次，按压时要稳而有力，速度要均匀。心脏按压正确的标志是能触摸到大动脉的搏动。胸外按压无效或胸部严重创伤无法按压的，可进行胸内按压，但需要一定的条件。2.气道开放（A）病人神志消失后，舌根后坠可堵塞声门，气管内分泌物或异物可造成气道梗阻。开放气道，维持气道通畅是复苏的关键。方法是抢救者位于病人左侧，左手置于病人颈后，向上托起，右手按压前额使头后仰，此时是通气的最佳位置。如病人口、鼻腔中有异物应用手指清除；若条件允许可经气管内插管后清除异物。3.人工呼吸（B）气道通畅后应迅速进行人工呼吸。口对口人工呼吸是最简单、有效的方法，当前应用最多。病人仰卧，护士一手托其下颌使头后仰，张开下唇，另一手捏鼻孔，护士吸气后对病人口内用力吹气，然后放开鼻孔，待胸廓回缩呼气。首先连续吹气2次，之后每分钟均匀吹气1012次。每次吹气要见胸廓有明显起伏才表示有效。 4.注意事项（1）成人病人人工循环与人工呼吸同时进行时，不论单人抢救还是双人抢救，人工循环与人工呼吸的比例为30:2，即心脏按压30次，吹气2次。（2）心脏按压操作时用力要适当，不可用力猛引起肋骨骨折。（3）对小儿心肺复苏，心脏按压用单手掌根按压胸骨中段，每次下压23cm；对新生儿，双手环抱胸廓，两拇指按压胸骨中点，下压12cm，按压频率每分钟100120次。（4）复苏操作不可轻易间断，要组织好人力，并积极准备二期复苏。5.胸外心脏按压有效的标志大动脉出现搏动；收缩压在8.OkPa以上；瞳孔缩小，发绀减退；甚至自主呼吸恢复。（二）二期复苏（药物与器械复苏）二期复苏的内容包括：借助专用设备维持有效的通气和循环功能；使用复苏药物；监测心电图，识别和治疗心律失常；静脉输液。调整水、电解质和酸碱平衡等。初期复苏和二期复苏并无绝对界限，如在医院抢救，一开始即应迅速准备气管插管、机械人工呼吸、氧气、吸痰器、急救用药、除颤器等，以备随时取用。1.继续保持呼吸道通畅各种类型的导气管，如口咽和鼻咽导气管，可解除舌根后坠。有条件时宜施行气管内插管，必要时可施行气管切开术。2.采用机械人工呼吸，常用的有以下三种（1）简易气囊呼吸器：由带有活瓣装置的呼吸气囊、面罩等组成，使用方便，效果确切。应用时将面罩紧扣于病人的口鼻部，挤压气囊，将空气压入肺内。气囊由于本身弹性作用，放松后随即复原。病人肺内气体排出时，可经气囊上活瓣排入大气，同时气囊还可接氧气管供氧。（2）麻醉机：通过面罩或气管内插管给病人输氧，并可用呼吸囊控制呼吸，效果比简易气囊呼吸器为佳。（3）自动人工呼吸机：可自动控制人工呼吸并根据需要调节频率、通气量和通气压力，是进行长时间人工呼吸的理想设备。3.复苏药物的应用（1）用药目的：激发心脏复跳并增强心肌收缩力；防治心律失常；纠正急性酸中毒；补充血容量和电解质；防治脑水肿。（2）用药途径：首选采用静脉给药，其次是气管内给药，最后才考虑心内注射。（3）心脏复苏药物：1）肾上腺素：是心脏复苏的首选药，能增强心传导系统的自律性和心脏收缩力，提高血压，并能使心室纤颤由细颤转为粗颤，使除颤器效果更好。常用剂量为1mg.必要时每5分钟可重复一次。2）阿托品：解除迷走神经对心脏的抑制作用，提高窦房结的兴奋性，促使房室传导，从而使心率加快，对心动过缓有较好疗效。常用剂量为O.51mg。3）利多卡因：是抗心律失常首选药，能抑制心室的异位激动，有治疗室颤作用。用量为11.5mg/kg。4）碳酸氢钠：是纠正代谢性酸中毒的首选药物。同时进行有效通气，以免二氧化碳蓄积。（4）常用呼吸复苏药物：在心跳未恢复前不宜应用，因中枢神经系统处于严重缺氧状态，用呼吸兴奋药可能加速中枢衰竭。4.心电图监测应尽早应用，明确心脏停跳的类型以及各种心律失常，指导复苏和抗心律失常药物的应用。5.除颤成年人非创伤性心脏骤停多为（8090）心室纤颤，在停搏1分钟之内，最初目击者给予1次胸前叩击，有时可使心搏恢复。胸外除颤时，电极板涂以导电膏或外包多层生理盐水纱布，紧密接触皮肤，减少皮肤电阻抗并避免皮肤烧伤，一个电极板置于左侧第5肋间腋前线交点，另一电极置于胸骨右缘第23肋间，除颤电能一般成年人单相波360J或双相波200J。在放电时任何人不得接触病人和病床，防止触电。为使除颤易于成功，常使用肾上腺素或加用NaHC03或抗心律失常药，同时有效地心脏按压，改善心肌缺氧，使细颤转变为粗颤，然后进行电除颤。（三）脑复苏及复苏后处理心肺复苏后，心肺功能随时可能出现再度停止，或由于缺氧所引起的脑损害可能导致整个复苏工作的失败，要组织专门人员继续抢救。（一）脑复苏及护理防治心跳骤停后缺氧性脑损伤的工作称为脑复苏。心跳、呼吸骤停引起脑损伤的基本病理是脑缺氧和脑水肿，防治脑水肿是脑复苏的关键。1.降温体温每降低1可使氧耗率下降56，降温前先用降温辅助药物，如丙嗪类药、硫喷妥钠或其他巴比妥类药，以防寒战反应。然后戴冰帽，再在颈部、腋窝、腹股沟等处置冰袋，使体温降至3533，肌张力松弛，且以呼吸血压平稳为准。降温需持续至神志恢复。复温时先逐步撤除冰袋，后停用辅助降温药。2.脱水疗法使用脱水剂降低脑水肿，常用20甘露醇或25山梨醇，每次200250ml静脉快速滴入，一般在1530分钟内滴完，根据需要每6小时可以重复应用。3.激素治疗糖皮质激素可降低毛细血管通透性，稳定溶酶体膜，对减轻脑水肿和保护脑细胞有疗效，常用药有氢化可的松和地塞米松。4.改善脑细胞代谢药治疗可用脑活素、能量合剂等。5.高压氧治疗给病人使用23个大气压的高压氧，有利于脑细胞供氧，促进脑细胞恢复。6.镇静解痉如有抽搐会增加耗氧，可用地西泮、苯巴比妥钠或冬眠1号半量肌注，每6小时应用1次。当有癫痫发作时应用苯妥英钠静脉滴注。（二）复苏后的治疗和护理1.保持呼吸功能及氧疗法常规吸氧，保持呼吸道通畅。自主呼吸功能不足的可给呼吸兴奋剂。2.维持有效循环血压过低影响心脑供血，应维持在略高水平，当血压过低时应注意是否有血容量不足、电解质紊乱、酸中毒、心脏供血不良，应积极纠正。警惕再次出现心跳、呼吸骤停，同时应进行中心静脉压、血气分析、心电图监测。3.处理原发疾病多数心跳、呼吸骤停的原因都比较明确，如电击、中毒等，也有少数原因开始不明确，需要进一步检查，明确原因。4.预防并发症并发症有感染、急性肾衰竭、压疮等。常见的感染是肺部感染、泌尿系统感染，病人常规使用抗生素，应加强基础护理。例题：1.单人抢救心跳、呼吸骤停的成人病人，人工循环与人工呼吸的比例为（）A.30:2B.15:2C.15:1D.5:1E.4:1答疑编号500702050102：针对该题提问正确答案A2.小儿心肺复苏，心脏按压的部位是（）A.胸骨左侧B.胸骨右侧C.胸骨上段D.胸骨中段E.胸骨下段答疑编号500702050103：针对该题提问正确答案D3.心脑肺复苏过程中，复苏药物的应用首选途径为（）A.静脉输注B.皮下注射C.气管内给药D.心内注射E.肌内注射答疑编号500702050104：针对该题提问正确答案A4.心肺脑复苏过程中需给病人进行降温时应注意（