经阴道彩色多普勒超声对子宫内膜癌诊断价值的探讨.doc

经阴道彩色多普勒超声对子宫内膜癌诊断价值的探讨 The Diagnostic Value of Transvaginal Ultrasonography in Postmenopausal Women with Endometrial Cancer硕士研究生：孙丽丽指导教师：吴凤霞辽宁医学院锦州 121001，中国二零零八年四月Candidate for Master Degree: Sun Lili Supervisor:Wu FengxiaLiaoning Medical University Jinzhou 121001 ,ChinaApril,2008辽宁医学院研究生学位论文独创性声明本人申明所呈交的学位论文是我本人在导师指导下进行的研究工作及取得的研究成果。据我所知，除了文中特别加以标注和致谢的地方外，论文中不包含其他人已经发表或撰写过的研究成果，也不包含为获得我校或其他教育机构的学位或证书而使用过的材料，与我一同工作的同志对本研究所做的任何贡献均已在论文中作了明确的说明并表示谢意。申请学位论文与资料若有不实之处，本人承担一切相关责任。论文作者签名： 日期： 辽宁医学院研究生学位论文版权使用授权书本人完全了解辽宁医学院有关保护知识产权的规定，即：研究生在攻读学位期间论文工作的知识产权单位属辽宁医学院。本人保证毕业离校后，发表论文或使用论文工作成果时署名单位为辽宁医学院，且导师为通讯作者，通讯作者单位亦署名为辽宁医学院。学校有权保留并向国家有关部门或机构送交论文的复印件和磁盘，允许论文被查阅和借阅。学校可以公布学位论文的全部或部分内容（保密内容除外），以采用影印、缩印或其他手段保存论文。论文作者签名： 指导教师签名： 目录一、摘 要中文论著摘要1英文论著摘要2二、英文缩略语表3三、论文前言4资料与方法5结果6讨论13小结16四、本研究创新性的自我评价17五、参考文献18六、附录综述20在学期间科研成绩31致谢32 个人简介33中文论著摘要经阴道彩色多普勒超声对子宫内膜癌诊断价值的探讨目的通过对绝经后子宫内膜癌患者资料进行分析,探讨经阴道超声在绝经后子宫内膜癌诊断中的作用。方法选择经手术、病理证实的70例绝经后子宫内膜癌患者临床及经阴道超声声像图资料,进行回顾性分析,总结和分析其内膜厚度、病灶浸润深度、局部血供及多普勒血流参数阻力指数(RI)值。结果经阴道超声与病理结果的符合率明显高于腹部超声;术前经阴道超声预测内膜癌分期准确度为82.8 %左右。70例患者中内膜厚度4 mm 1 例(1.4 %) ,5 mm 5 例(7.1 %) ,67 mm 16 例(23 %) ,8 mm 48 例(68.5 %);各期与正常子宫内膜比较明显增厚（p0.01）,b、c、期与a期比较内膜明显增厚，（p0.05、p0.05）。70例内膜癌声像图,从a 到期,其内膜血流显示人数比例呈增高趋势,而RI值则呈下降趋势。结论在绝经后内膜癌患者的诊断中,经阴道超声检查具有较高的临床应用价值。关键词超声检查；子宫内膜癌；绝经英文论著摘要The Diagnostic Value of Transvaginal Ultrasonography in Postmenopausal Women with Endometrial CancerObjective To discuss the diagnostic value of transvaginal ultrasonography in postmenopausal women with endometrial cancer.Methods A retrospective study was performed in 70 postmenopausal women with pathologically proved endometrial cancer in our hospital between Aug. 2006 and Jan. 2008. Endometrial thickness、myometrial invasion、location of the blood vessels and Doppler blood flow index RI were evaluated. Results The endometrial thickness was ： 4mm in 1 (1. 4 %) case 5mm in 5 (7. 1 %) cases ,6 -7mm in 16 (23 %) cases and 8 mm in 48 (68. 5 %) cases. The staging accuracy of transvaginal ultrasonography was 82.8 % , CDFI was applied on 70 cases ,the results indicated that blood flow velocity increased and RI decreased from stage a to .Conclusion Transvaginal ultrasonography (especially CDFI) should be used as the first - line investigation in postmenopausal women with endometrial cancer.Key words Ultrasonography ； Endometrial cancer ；Menopause英文缩略语表英文缩写英文全称中文译名CDFIColor Doppler flow imaging彩色多普勒血流显像PWPulse wave Doppler脉冲多普勒RIResistant index阻力指数TVSTransvaginal sonography经阴道超声TV-CDFITransvaginal color Doppler flow image经阴道彩色多普勒超声论文经阴道彩色多普勒超声对子宫内膜癌诊断价值的探讨前言子宫内膜癌是妇科常见恶性肿瘤之一，占女性生殖道恶性肿瘤的20%30%，大约80%的病例发生于绝经后妇女1。近年来，该病的发病率有上升的趋势2。症状多表现为绝经后阴道流血或排液。其早期诊断主要依靠诊断性刮宫, 但刮宫的检查结果只有10%是恶性3, 而且诊刮对年龄较大的妇女有一定的并发症及危险性, 故不适于大范围筛查。经阴道超声是筛选检查的主要手段之一。经阴道彩色多普勒超声通过观察内膜病变形态和血流特点，进一步诊断子宫内膜的病理状态。子宫内膜增生是内膜腺体和基质的异常增殖，经阴道彩色多普勒显示内膜对称性增厚，呈高回声，内膜与肌层分界清楚，这是与浸润至肌层的内膜癌的鉴别之处，虽然子宫内膜癌可通过诊断性刮宫于手术前获得病理诊断，但不能提示其病灶的累及深度与范围，只有通过阴道彩超才能观察子宫内膜癌的肌层浸润深度。子宫内膜癌为恶性疾病, 80% 以上发生在50 岁以上绝经前后妇女4。子宫内膜癌的早期检出，可明显延长患者的生存期，从而有利于中老年妇女的生殖保健。内膜癌患者子宫出血的原因通常是肿瘤细胞侵犯血管或发生坏死所致。子宫内膜癌分3 型: 弥漫型、局限型、息肉型。其中弥漫型超声表现较典型, 侵及内膜范围大, 多侵及肌层, 多有彩色血流, 超声易于诊断。很多研究证明绝经后子宫内膜厚度5.0 mm是筛查子宫内膜癌的有用指标，再加上增生的内膜面无彩色血流信号或偶见星点状彩色血流信号，二者有较明显区别5。为进一步探讨经阴道超声在绝经后子宫内膜癌诊断中的价值，本研究通过对绝经后内膜癌患者资料进行分析,探讨经阴道超声在绝经后子宫内膜癌诊断中的作用，以利于中老年妇女的生殖保健，提高其生存质量。资料与方法一、病例选择选择2006 年8月至2008 年1月间在我院就诊,并经手术、病理证实的70例绝经后子宫内膜癌患者资料,进行回顾性分析。患者年龄5073 岁,平均59岁,69 例有绝经后阴道出血,1 例表现为阴道排液。另外，绝经期健康志愿者50人，年龄5175岁，平均62岁，测量正常子宫内膜厚度。二、主要仪器采用辽宁医学院附属第一医院超声科GE-Logiq 5 pro型彩色多普勒超声诊断仪，探头5.07.0MHZ。三、测定指标及方法（一）检测指标1、子宫内膜癌分期：子宫内膜癌病理分期依据2000 年FIGO 分期方法: a 期:病变局限于子宫内膜；b 期:侵入肌层1/2 ；c 期: 病变侵入肌层 1/2。期: 病变累及宫颈,但未超越子宫。期: 局部或区域出现转移。期:浸润膀胱黏膜或直肠黏膜,远处转移。根据此分期方法在本研究中经阴道超声和经腹部超声预测其分期：声像图显示内膜病灶未超出肌层厚度1/2者为a 或b 期；超出肌层厚度1/2者为c 期；累及宫颈者为期；累及宫旁及卵巢者为期，了解病灶的大小、数目、对肌层浸润深度、病变范围等情况。2、阻力指数(RI)测定：其70 例患者在此基础选用彩色多普勒技术多切面观察病灶内血流情况, 用脉冲多普勒(PW)进行多点测量, 取其RI平均值。（二）检测方法：被检查者取膀胱截石位，阴道探头涂适量已灭菌的耦合剂，用避孕套套住阴道探头，再涂适量的耦合剂后，探头插入至宫颈或阴道穹窿的不同部位。在阴道内作纵、横、斜等多切面扫查。注意子宫轮廓、肌层和内膜的回声, 并观察子宫内膜的形态结构、回声特点、质地均匀与否、内膜与子宫肌层的分界及可疑病变的部分, 宫颈以及双附件是否受累。测量子宫内膜厚度, 如有宫腔分离, 则为两侧单层内膜厚度的相加。判断肌层浸润程度: 测量肌层内膜分界线与肿瘤所延及最远点的距离, 并与正常部位的肌层厚度相比较。测量RI平均值：选用彩色多普勒技术多切面观察病灶内血流情况, 用脉冲多普勒(PW)进行多点测量,取其平均值，注意：线框的大小、方向和取样位置要保持一致，取样线与血流方向的角度60度。超声检查时间距手术时间均小于10天。所有测量均由同一人完成。四、统计学方法应用SPSS11.5统计软件。计量资料以均数标准差（s）表示, 两组间均数比较采用配对t 检验,计数资料采用x2 检验，p0.05 为差异有统计学意义，p0.01为差异有显著统计学意义。结果一、子宫内膜癌腹部超声、经阴道超声与病理诊断比较70例病人术前均行经阴道超声检查,同时行腹部超声对照，术后与病理结果比较，经阴道超声与病理结果的符合率明显高于腹部超声（p0.01）。见表1表1 子宫内膜癌腹部超声经阴道超声与病理诊断符合率（例数）临床分期腹部超声经阴道超声病理诊断a179b203642c579579111与病理诊断总符合率45.7%82.8%*p0.01注：与腹部超声比较*p原肌层的1/2) , 子宫体积明显增大, 内膜呈强弱不均质增厚, 内膜厚度约19.96.5mm, 内膜与肌层均呈现为不均匀回声, 由于局部出血坏死可伴局灶性无回声区, 并伴宫腔积液。CDFI：RI：0.400.06，病变组织血供丰富, 多为树枝状或网状血流信号。图4、期：病变累及宫颈，内膜回声杂乱不均，或呈团块状，内膜厚度约20.87.3mm，边缘不规则，与子宫肌壁分界清楚或不清楚，或伴有不等量的积液。CDFI：RI：0.360.12，病变内血流信号丰富。图5、期：病变累及宫旁及卵巢，子宫体积增大，宫内结构紊乱，肌层与内膜回声分界不清，内膜厚约21.3mm，前壁肌层回声显著不均，突向宫外，范围约30.027.0mm CDFI：RI平均值：0.31，病变内血流信号更为丰富。三、各期子宫内膜癌患者子宫内膜厚度变化及与病理诊断符合率 各期与正常子宫内膜比较明显增厚（p0.01）,b、c、期与a期比较内膜明显增厚，（p0.05、p0.05）。见表2、表3和图1表2 各期子宫内膜癌患者子宫内膜厚度变化病理分期例数内膜厚度(mm)正常502.91.6a9 6.92.1*b42 15.57.2*#c9 19.96.5*#9 20.87.3*121.3注：与正常对照组比较，*p0.05, 与前一组比较 #p0.050510152025正常abc图1 各期子宫内膜癌患者内膜厚度变化内膜厚度（mm）表3 70 例内膜癌患者术前经阴道超声表现与病理分期对照病理例数经阴道超声表现累及超声预超声诊断分期内膜厚度(mm)肌层改变宫颈测分期符合率( %)4 5 67 8 1/21/2其他a9-2256-3-777.7b42-311283048-3685.7c91-17-63-777.79-273427777.71-1-1-11-四、各期子宫内膜癌患者经阴道彩色多普勒表现及阻力指数结果各期子宫内膜癌患者经阴道彩色多普勒检查示血流丰富，阻力指数逐渐降低，与a比较，差异有显著性(p0.05)。见表4表470 例内膜癌患者术前经阴道彩色多普勒表现与病理分期对照病理分期例数经阴道彩色多普勒表现RI内膜血流显示(例数)a95 0. 520. 07b4231 0. 49 0. 09*c99 0. 40 0. 06*#97 0. 36 0. 12*#110. 31注：与a比较*p0.05, 与前一组比较#p0.05.讨论绝经后的妇女随着卵巢功能的衰退, 女性激素减少, 子宫内膜不再呈周期性变化, 而是发生萎缩变薄, 容积也相应地变小。本资料显示绝经后正常妇女内膜厚度为(2.901.60)mm, 与Bourn T 报道的绝经后正常妇女内膜厚度3.38 mm相近6。当子宫内膜发生病变时，内膜异常增厚并可能有形态或回声的改变，而内膜增厚往往是最早出现的声像图改变，因此成为筛查子宫内膜病变的重要指标。正常绝经后妇女，由于卵巢功能减退，雌激素水平减低，子宫内膜持续无功能，而逐渐萎缩、变薄，其萎缩程度随停经年限的增长而增加7。当子宫内膜发生病变时, 内膜异常增厚并可能有形态或回声的改变, 而内膜增厚往往是最早出现的声像学改变,成为筛查子宫内膜病变的重要指标。一、阴道超声与腹部超声及诊断性刮宫比较对子宫内膜癌诊断的应用优势绝经后阴道出血是妇科一个值得重视的临床表现。据文献报道,此临床表现中内膜癌的发病率在1%60%之间,目前公认的在10%左右8 。超声检查、分段性诊刮、宫腔镜是临床常用寻找出血原因的方法, 国外有文献报道诊刮诊断子宫内膜癌假阴性率为11%9 ,国内有报道子宫内膜癌诊刮诊断率约为93%左右,原因可能与组织标本过少、破碎,诊刮时未取到癌灶,只取到癌周组织有关10 。由此可见,临床仍需要一个简单、安全及可靠的诊断方法来排除内膜占位病变，来提高诊刮的阳性率，降低其假阴性率。由于子宫内膜癌多发生于年龄较大且肥胖患者, 以往采用经腹部超声检查, 诊断较为困难, 有较高的漏、误诊率。本组病例在进行阴道超声检查的同时还与经腹超声检查结果进行对照分析, 发现经腹超声检查子宫内膜癌的正确率(与病理符合32/70例) 仅是阴道超声检查的正确率(与病理符合58/70例) 的一半, 而经阴道超声不仅能方便患者, 探头频率更高, 距离子宫更近, 能清晰显示子宫内膜, 内膜与肌层界线更清晰, 分辨率高, 使子宫内膜癌的早期检出率得以更明显提高。子宫内膜增生和子宫内膜炎较正常绝经后子宫内膜为厚，尤以前者明显，但内膜形态和回声与正常绝经后子宫内膜相似，内膜中央常可见宫腔线，且从内口起至宫腔底部均可见增厚内膜，子宫内膜癌，内膜明显增厚，均大于4mm，主要表现在早期子宫大小正常，内膜不规则增厚，部分区域出现回声强弱不均或呈不规则团块向腔内突起，晚期子宫增大，宫腔内回声杂乱，肌层变薄，黏膜层及肌层甚至浆膜层有浸润灶，内膜与肌层分界不清。绝经后子宫出血原因很多，通常采用的检查方法是分段诊断性刮宫，诊断性刮宫目前仍然是诊断子宫内膜癌最有效、最准确的手段,但常有部分子宫内膜病变被遗漏，也是一种有创伤的检查手段, 可给患者带来恐惧和痛苦, 甚至引起一些癌细胞扩散、出血、感染等并发症, 诊刮时刮取的内膜有时少于宫腔内膜的1/2, 对于部分病例显示局限于内膜一个区域的子宫内膜癌有可能造成漏诊。传统的诊刮手段除具有一定并发症及危险性外, 盲目诊刮假阴性率仍有2%6%11。经阴道超声所使用的超声波频率高, 距子宫更近, 盆腔脏器处于近场范围内, 能清晰显示子宫内膜、肌层和浆膜层以及邻近周围器官各部位的结构变化。经阴道超声是检查阴道不规则出血方面简单、安全、可靠的另一种检查方法; 能准确测量内膜, 观察内膜结构, 较直观观察宫腔内病灶部位; 能清晰显示肌层浸润深度等, 但并不特异。有报道超声测得内膜厚度与绝经后妇女内膜异常有相关性1214。宫腔内不均质强回声又伴丰富血流，应高度警惕内膜癌的可能，及时诊刮明确诊断；而宫腔内局限性隆起，则提示内膜息肉的可能性大；占满整个宫腔且有宫腔线的较均匀回声，则可能为增生内膜的表现。内膜厚度小于4mm基本属于良性病变，可以避免诊刮，动态观察；内膜厚度大于4mm 时，临床多作为病理检查。通过经阴道超声观察子宫内膜有病变时再进行诊断性刮宫, 两者结合就可避免盲目性刮宫给妇女造成的肉体和心理上的伤害, 并且明显提高诊刮的阳性率, 使患者生存率明显提高。因此在评估绝经后阴道出血方面, 经阴道超声检查起着非常重要的辅助作用。 二、阴道超声对子宫内膜癌的诊断价值本组70例绝经后内膜癌患者, 内膜厚度4 mm 1例(1.4 %),5 mm 5例(7.1 %),67mm 16例(23 %),8 mm 48例(68.5 %) 。与分段性诊刮、宫腔镜比较, 经阴道超声在了解病变范围方面具有一定优势,可进行内膜测量外,还能观察内膜基底部与浅肌层分界,以及肌层浸润深度和宫颈、卵巢累及情况。本组超声结果显示,在a超声诊断符合率为77.7%，b为85.7 % ,c为7.77 % ,为77.7 % , 为100% , 经阴道超声预测分期总准确度为82.8%左右。分析主要有以下几个原因: 绝经后妇女内膜肌层结合带变薄常常显示不清15 ,造成a 和b 较难区分；合并子宫肌腺症及子宫肌瘤变性时内膜病灶对肌层浸润范围常显示不清,使b 和c 较难区分；宫腔病灶较大,而病理未见宫颈累及,使期误诊为期,本组b 中有5 例属于此种情况；局限性病灶虽小,但易侵犯肌层,有时被忽略。本组期和期病例经阴道彩色多普勒超声均显示内膜不均匀增厚，边缘毛糙，内光点分布不均匀，可见稍低回声、低回声、混合回声区，有的伴有宫腔积液，病变与肌层分界不清，说明癌灶已侵犯肌层，这也是与回声不均质内膜大息肉容易鉴别之处，而且病变处彩色血流信号较丰富，走行迂曲，特别是癌内血流阻力指数明显降低（0.4），本研究结果显示当阴道超声测量绝经后出血妇女子宫内膜厚度4 mm 时, 内膜癌的危险性很低, 可不做诊刮, 但应定期随访6,16,17。对于内膜厚度58 mm者, 二维图像或CDFI不典型者，应定期复查，并建议行诊断性刮宫，以便早期诊断，早期治疗。正常绝经后,雌激素水平低下,子宫血流减少,子宫动脉及其分支显示率低,特别是舒张期血流消失18 。而内膜癌患者子宫内膜内或内膜基底部可显示点状、短棒状或条状血流信号。微血管在早期恶性肿瘤诊断中非常重要,它与大的血管不同,分散排列而且生长速度快, 成为肿瘤生长的动力, 它的血流动力学指标常可以预测浸润深度,其多为高速、低阻型动脉频谱12 。本研究结果表明, 绝经后子宫出血疾病的血流分布及RI值特征为：内膜癌较内膜良性病变的血流显示率高, 这与病灶内新生血管形成有关。新生血管形成被认为是肿瘤生长的重要表现, 肿瘤组织的新生血管具有不同于正常血管的特征。大量动静脉吻合的出现及血管壁缺乏组织成分, 导致血流阻力的降低, 因而血流阻力降低是肿瘤发生早期阶段的指标。经阴道超声探头靠近子宫, 能探测到新生组织中这些小而阻力低的血流。本组70例在用彩色多普勒技术多切面观察病灶内血流情况, 用脉冲多普勒(PW) 进行多点测量RI值的内膜癌,从a 到期,内膜血流显示人数比例呈增高趋势,而血流RI则呈下降趋势，是期以上子宫内膜癌与内膜良性病变之间的鉴别要点。有文献报道：子宫内膜癌肌层浸润深度与血供丰富程度密切相关，浸润越深血供越丰富，流速越快，血流阻力指数越低19，而内膜癌的肌层浸润深度是影响预后的重要因素，对手术前选择手术方式和治疗方案的选择有重要意义14。因此，在绝经后阴道出血病人的诊治中,经阴道超声可作为首选检查方法,与其他检查手段相比,具有无创性、更少盲目性及并发症,便于随访观察的特点,而且能够在术前对内膜癌可能的病理分期做出一定评估,从而为临床医师制定合理治疗计划提供有价值的信息。三、本研究局限性本组未发现期病例，可能与样本数小或随着人们健康意识的提高，就诊提前有关；也由于病例数有限，阴道超声在诊断部分子宫内膜癌期病例方面存在局限性；本研究超声测量子宫内膜厚度，取正中矢状切面的最大前后径，容易受主观因素影响；采用彩色多普勒时，超声束与血流方向的夹角可影响其测量结果。小结1、经阴道超声检查子宫内膜癌各期内膜厚度与正常子宫内膜比较明显增厚。2、经阴道彩色多普勒超声检查子宫内膜癌时，a 到期血流显示人数比例呈增多趋势，而血流RI则呈下降趋势。 3、经阴道超声检查与病理对照的符合率明显高于经腹部超声检查，减少诊刮的盲目性，提高诊刮的诊断率，可作为子宫内膜癌首选的辅助检查方法。本研究创新性的自我评价1、经阴道超声作为一种无创、廉价、非侵入性、可重复的检查手段，在子宫病变的诊断上具有明显的优势。经阴道超声图像更加清晰，扫描视角大，且不需充盈膀胱，也不受肥胖、多重反射、肠胀气的影响。2、经阴道彩色多普勒超声可在二维图像基础上，观察子宫体、宫腔内膜或病灶的血流信、血管分布及血流动力学特征、阻力指数，增加判断信息，对术前癌变分期、手术方式的选择，均有临床指导意义。参考文献1 Davidson KG, Dubinsky TJ. 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。一般认为，正常妇女内膜厚度810mm,绝经后妇女子宫内膜厚度的正常上限为3mm或5mm.(2)子宫内膜回声类型子宫内膜回声与子宫肌层相比，卵泡期内膜表现为低回声，排卵后其回声逐渐增强，而Nakemura等1则将同一切面子宫内膜回声分为4级:I级显示低回声的功能层，伴最低限度的较强回声及明显的腔隙；II级显示50%强回声且伴有最低限度中间低回声区和腔隙：1V级显示为完全强回声且无明显的腔隙。2子宫内膜癌概述子宫内膜癌是女性生殖器官常见的三大恶性肿瘤之一。据统计，我国子宫内膜癌占妇科恶性肿瘤的20302。子宫内膜癌的发病与雌激素水平有关，多见于绝经后妇女。近20年来的国内外资料显示，子宫内膜癌的发病率有明显增加的趋势，在西方发达国家子宫内膜癌的发病率居妇科肿瘤的第一位。生态的破坏及环境的恶化生活中过多化学危险因素的增加女性平均寿命的延长，另外还有医疗保健知识的普及经常性的查体诊断技术的提高等诸多原因都可以使子宫内膜癌发病率升高。迄今为止，子宫内膜癌的病因仍然不清楚，有遗传因素，也有环境因素。大量的研究表明，子宫内膜癌的发病相关因素有：肥胖、未孕、不育、晚育、延迟绝经等；体质性因素：糖尿病、高血压、还有某些可造成体内雌激素含量增加的妇科疾病及子宫内膜增生等疾病因素；外源性雌激素的使用及遗传因素。绝经后阴道流血或绝经前期阴道不规则流血、流水是妇科常见的临床表现，并非是子宫内膜癌的特异性症状，因此应与一些良性疾病鉴别。根据子宫内膜癌的组织来源进行分类，子宫内膜癌的病理分型大致分为：子宫内膜样腺癌 ,高分化腺癌中若伴有良性化生的鳞状上皮称为腺棘皮癌，腺癌伴有鳞状上皮成分时称为腺鳞癌；子宫浆液性乳头状癌；透明细胞癌；粘液腺癌；鳞状细胞癌；毛玻璃样细胞癌；未分化癌；嗜酸性细胞癌；子宫内膜样癌伴有性索样分化；内膜疣状癌。研究子宫内膜癌血管生长特点是揭示其组织学特征的关键。肿瘤新生血管的形成先于肿瘤细胞的增长，并且恶性肿瘤的新生血管多源于病变的中央，呈随机性分布，走行迂曲。子宫内膜癌由于癌组织血供丰富，新生血管又缺乏正常的组织结构，使得病变区的血液在血管内高速低阻的运行，其作用增加癌灶血液供应，最大限度满足癌组织生长。子宫内膜癌的临床分期对预后的判断及治疗方式的选择至关重要。按照国际妇产科联合会分期标准，子宫内膜癌临床分期如下：I期：限于子宫内，Ia期：肿瘤限于内膜,Ib期：肌层浸润1/2；II期：宫颈受侵犯，IIa期：仅宫颈腺体受侵犯,IIb期：宫颈间质受侵犯，III期：盆腔受累及，IIIa期：肿瘤侵犯浆膜和（或）附件和（或）腹水细胞学阳性，IIIb期：阴道转移，IIIc期:转移至盆腔和（或）主动脉旁淋巴结；IV期：盆腔外的转移，IVa期:侵犯膀胱和（或）肠粘膜，IVb期：远处转移， 包括腹腔内和（或）腹股沟淋巴结转移。3.子宫内膜良性病变（1）子宫内膜增生子宫内膜增生主要是由于持续雌激素影响引起的。本病多发生于月经异常、年龄较轻妇女或绝经期的妇女。子宫内膜增生的病理分为单纯性增生，又称为囊性增生；复杂性增生，又称为腺瘤性增生，3%发展为腺癌；非典型增生，重度的非典型增生与腺癌较难鉴别，约33%发展为腺癌3。腺囊样增生是常见的内膜增生的良性病变，内膜厚度可达20mm以上，临床表现为在一段较长时间闭经后，出现不规则阴道流血或月经过多。（2）子宫内膜息肉子宫内膜息肉多数为内膜炎所致，由内膜的异常增生堆积和内膜腺体的息肉样改变所致，突出于子宫腔内，大小、位置及蒂的长短不定。临床表现为不规则阴道流血或经期延长。息肉内腺体的腺腔可呈囊性增生，甚至呈腺瘤样增生，偶可发生变性坏死。近年来，内膜息肉在为绝经期和绝经后妇女中因应用雌激素替代治疗而有增加的趋势。在40岁以下的中青年妇女中因息肉造成的月经过多，只被当作一般的月经失调，不能得到有效治疗。（3）子宫粘膜下肌瘤子宫粘膜下肌瘤是子宫肌瘤的一种， 普遍认为其发生与雌激素有关。粘膜下肌瘤易形成蒂，在宫腔内生长犹如异物，可造成宫腔不规则变形，子宫外形无明显变化。子宫粘膜下肌瘤临床表现为月经过多， 随粘膜下肌瘤的增大，经期延长。一旦肌瘤坏死、溃疡、感染时，则有持续性或不规则阴道流血或流脓。子宫内膜病变是妇产科常见的疾病，包括良性和恶性病变，恶性病变主要是子宫内膜癌，临床表现为不规则阴道流血或绝经后阴道流血，因此出现上述症状的患者应首先作超声检查，这对减少诊断性刮宫及选择正确的治疗方案有重要意义4 。二、评定子宫内膜病变的常用超声方法1958年英国Donald等首次报道超声在妇产科的应用。由于超声诊断对人体损伤小，可以重复检查，诊断迅速、准确，故已成为妇产科首选的影像学诊断方法。目前用于诊断内膜疾病的超声手段主要有经阴道超声（transvaginal sonography, TVS）经阴道彩色多谱勒超声(transvaginal color Doppler flow image, TV-CDFI)，近几年又发展了宫腔超声造影（sonohysterography, SHG）等。 阴道超声配置高频转换器，分辨力明显高出腹部超声，操作时阴道探头放置在阴道穹窿部位，紧贴阴道穹窿和宫颈，声束经阴道穹窿进入，不需充盈膀胱，避免了肠道气体的干扰，以及腹壁脂肪对超声束造成的衰减，对子宫及附件近距离扫描，分辨率高，可获得比经腹更为清晰的图像，通过内膜厚度的测量和回声的观察来鉴别和诊断内膜病变。阴道彩色多普勒超声包括彩色血流超声显像和脉冲多普勒超声显像。彩色血流超声显像反映病变内部血管分布和血流方向，脉冲多普勒超声显像以频谱形式展现超声波与血流之间相对运动产生的多普勒频移，通过分析内膜病变内血流频谱可获得一系列多普勒指标57。例如通过血管阻力指数和搏动指数了解血流阻力情况，数值越低，说明舒张期血流增加，阻力降低。 宫腔超声造影是最近十年来发展起来的一项宫腔输卵管检查技术，在向宫腔内注入生理盐水的同时进行阴道超声检查。通过生理盐水扩张宫腔产生良好的透声窗作用，明显提高宫腔内病灶的检出率。 三维超声仪有特殊的探头和具备储存、处理大量数据的计算机，并且具有处理三维图像和数据的特殊软件系统，能获取二维超声技术无法得到的切面。三维多平面成像技术采用复合扫描线，增加反射面，使图像对比度增强，增加图像的清晰度。三维超声的体积测量功能运用独特的方法计算脏器体积，不需对脏器或病灶形状进行几何假设，已用于内膜体积的测量，显示出比厚度测量更好的重复性，可行性和准确性8，9 。目前三维超声已广泛应用于妇产科疾病包括内膜病变的诊断。三、超声在子宫内膜癌早期诊断中的应用大多数子宫内膜癌患者表现为绝经后阴道出血或不规则阴道流血，在症状上难以与其他良性内膜病变鉴别，因此需要一个方法简便，而且较为准确的诊断方法。国外诊断内膜病变的主要方法为内膜吸引获取子宫内膜进行活检，但国内目前仍应用诊断性刮宫，其具有创伤性，而且有2-6%内膜病变漏刮。自1986年Fteischer首次将阴道超声应用到子宫内膜癌诊断后，很多作者对超声技术在子宫内膜癌早期诊断的作用做了大量研究。Lerner10对绝经后阴道流血妇女进行阴道超声检查，并和刮宫后病理诊断作了比较。超声显示下宫腔前后层内膜与肌层交界处强回声之间的距离即内膜的厚度，实际上包含两层内膜。超声测量一般取正中矢状切时内膜的最大前后径。结果显示正常绝经后妇女两层内膜厚度小于4mm，以内膜4mm来预测内膜病变其敏感性和特异性分别为96%和68%。也有作者将绝经后妇女分为两组：有症状组和无症状组，认为将有症状组定为5mm，无症状组定为8mm，可减少刮宫次数。但Tabor持不同的观点:内膜厚度测量并不能降低诊断性刮宫率，因为通过测量内膜厚度筛选仍然有4%的子宫内膜癌患者漏诊11。Loverro等对106例绝经后阴道出血患者做了阴道超声检查，发现内膜小于5mm的患者没有一例是子宫内膜癌，而所有内膜厚度大于15mm患者均为子宫内膜癌，内膜厚度在515mm间有萎缩的子宫内膜、内膜良性病变和子宫内膜癌，阴道超声难以分辨性质12，而结合能量多谱勒超声通过计算血流指数有助于内膜在515mm间的患者做出良恶性鉴别13。对未绝经妇女的内膜临界值报道较少，Theodore通过研究认为正常未绝经妇女的内膜上限为12mm，围绝经期，绝经后行激素替代治疗妇女的内膜不超过7mm，而绝经后不做激素替代治疗的内膜不超过5mm。阴道彩色多普勒超声的应用增加阴道超声对内膜病变的鉴别能力。正常子宫内膜，萎缩的子宫内膜和大多数内膜增生没有血流，而91%的子宫内膜癌可显示肿瘤内或肿瘤周围血流，肿瘤中心的血流RI0.420.0214 。Fleischer15描述了子宫内膜癌和内膜息肉的血流特征，血管显示为多分支是子宫内膜癌的特点，平均的血管数为3.4支，而息肉平均为1.2支。但也有作者认为彩色超声并不能提高子宫内膜癌和癌前病变的鉴别16。超声造影能明确宫腔形态，对内膜表面特征和基底特征显示得比阴道超声更为清晰。 Laifer-Narin17对传统阴道超声显示为正常内膜的绝经后阴道出血患者做了造影超声，结果显示其中有14%为内膜病变。因此认为阴道超声作为一种内膜疾病的筛查手段还欠完美，对阴道超声显示正常的异常阴道出血应进一步做超声造影检查。理论上宫腔超声造影有可能导致癌肿播散，但有学者对输卵管阻塞与输卵管通畅的两组子宫内膜癌患者X线、宫腔造影后的预后进行了对比研究，发现两者间并无差异。因此，只要推注造影剂时避免高压操作，经阴道超声造影仍是鉴别和诊断绝经后阴道出血或不规则阴道流血患者的宫腔内良恶性病变的有效方法。Theodore等运用超声造影的方法观察内膜特征，提出良性疾病具有以下特征:内膜小于4mm;均匀性增厚;或突向宫腔表面光滑的带蒂强回声。可疑恶性病变表现为:局部不均质肿块突向宫腔；局部内膜厚大于4mm。使用上述指标筛选子宫内膜癌的敏感性89%，特异性46%，阴性预测值为97%,阳性预测值16%。通过超声造影还可以观察宫腔形态，良性病变患者，宫腔注入盐水后，充分扩张，子宫内膜癌患者在生理盐水注入后宫腔不能充分扩张，因此宫腔扩张困难是子宫内膜癌潜在的信号18。随着三维超声在临床的广泛应用，优越性不断体现，如体积测量功能。Yaman等研究了子宫内膜体积测量的可重复性，认为体积测量的可重复性高于二维超声，