2016年10运行病历检查结果汇总.doc

2016年11运行病历检查结果汇总科 室抽查病历份数 发现问题数入院记 录病程记 录三级医师查房输血管 理麻醉记录知 情同 意手术相关记录用 药管 理其 他合计内 科10113510内二科1022311413外 科1023512215妇产科10112儿 科101113骨 科1023535220总 计609101851713632016年10运行病历检查结果汇总科 室抽查病历份数 发现问题数入院记 录病程记 录三级医师查房输血管 理麻醉记录知 情同 意手术相关记录用 药管 理其 他合计内科10125513内二科1022411414外科1023512214妇产科1011儿科1011骨科1033566629总计60810218817722016年10行病历检查结果汇总与分析一、 基本情况1、临床科室问题统计：科室骨科内二科外科内科妇产科儿科问 题合 计29141413112、出现问题项目统计项目入院记录病程记录三级医师查房输血管理知情同意手术相关记录用 药管 理数量8102181817二、 分析与整改1、 出现问题最多的科室是骨科：主要出现在输血管理、用药管理、三级医师查房管理上。（1）输血病历无用血前评估、用血后评价及用血过程管理，（2）用药疗程长并且有越级行为。（3）上级医师查房记录中体现不出明确的指导意见及进一步诊疗计划和替代方案。2、 从检查结果看出，出现问题最多的方面是首次病程中本次发病特点简单，可鉴别要点内容欠缺，无病情评估。住院病历：现病史简单三级查房中主治、主任查房内容简单，主要原因与院 科两级培训少有关，下一步要利用院级及科级培训时间重新培训，包括医疗规范、核心制度、用药及用血管理及手术管理，并进行考核，考核不合格者，扣除绩效100元，从11月份开始执行。3、 科主任要针对以上问题拿出整改措施，限期整改。4、 加强科室培训，包括输血管理、用药管理、病历书写规范等。2016年11行病历检查结果汇总与分析一、基本情况1、临床科室问题统计：科 室骨 科外科内二科内科儿科妇产科问题合计20151310322、出现问题项目统计2016.11月份运行病历管理缺陷统计分析序号不合格项目例数累计例数累计百分比1三级医师查房1818 28.57%2用药管理1331 49.21%3病程记录1041 65.08%4入院记录950 79.37%4手术相关记录757 90.48%5用血管理562 98.41%6知情同意163 100.00% 二、分析与整改 1、出现问题最多的科室是骨科：主要出现在输血管理、用药管理、三级医师查房管理上。（1）输血病历无用血前评估、用血后评价及用血过程管理，（2）用药疗程长并且有越级行为。（3）上级医师查房记录中体现不出明确的指导意见及进一步诊疗计划和替代方案。 2、从检查结果看出，出现问题最多的方面是首次病程中本次发病特点简单，可鉴别要点内容欠缺，无病情评估。住院病历：现病史简单，三级查房中主治、主任查房内容简单，主要原因与院 科两级培训少有关，下一步要利用院级及科级培训时间重新培训，包括医疗规范、核心制度、用药及用血管理及手术管理，并进行