开题报告--高危非致残性缺血性脑血管事件的预后与血压变异性的关系研究.doc

一开题报告高危非致残性缺血性脑血管事件的预后与血压变异性的关系研究（一）概述（包括国内外与本课题研究概况、水平和趋势；本课题的特色和创新之处；立论依据或假说形成的思考；科学意义和可行性分析）。 高危非致残缺血性脑血管事件（High-riskNon-DisablingIschemicCerebrovascularEvents，HR-NICE）是指存在下列情况之一者：发病时间小于24h的高危TIA（ABCD24分）和轻型卒中；急性多发性脑梗死；颅内或颅外大动脉粥样硬化性狭窄50%。流行病学调查研究显示10，我国TIA患病人群为2390万，其中ABCD2评分在4分以上的高危人群高达78%。中国国家卒中等级II数据显示，缺血性卒中比例为85%，其中轻型卒中比例占缺血性卒中人群46.4%。尽管TIA不遗留神经功能障碍，但却是未来缺血性事件的高危因素，尤其是TIA症状出现后的几天和几周内，研究表明，短暂性脑缺血发作7天复发风险为8%，一个月为11.5%，三个月为17.3%。在这三个时间段，轻型卒中的风险分别为11.5%、15%、和18.5%。可见TIA与轻型卒中有相似的流行病学特征，均具有高的早期卒中复发风险11。急性多发性脑梗死（ABMI）指影像学检查发现2处或2处以上新发梗死病灶，是特殊类型的脑梗死12，Altieri 等【11】对发病 15 d 内的 142 例缺血性脑卒中患者行 DWI 检查， 其中 19 例(13.4%)为 AMBI。oh 等【2】对发病 4 d 内的 329 例缺血性脑卒中行DWI、MI 和磁共振血管造影（MRA） 检查，发现AMBI 95 例(28. 9%)。且其病情复杂多变，临床上容易进展，预后较差，前循环 AMBI 者40%生活完全不能自理或死亡，后循环 AMBI 者 25% 生活完全不能自理或死亡13。根据脑血管解剖，大动脉粥样硬化可以分为颅内、颅外动脉粥样硬化性狭窄/闭塞。大量流行病学调查显示，根据TOAST分型的5个亚型中，大动脉粥样硬化最为常见，约占全部脑梗死的30%50%，且复发风险明显高于其他亚型【7】【8】。研究表明，50%症状性颈动脉狭窄的患者在发病1周内再次复发的风险很高，尤其是TIA/轻型卒中发生后的72小时以内，复发风险为4-17.2%【33、34】。由此可见HR-NICE不仅有庞大的人群基础，且其早期卒中复发风险高，应把HR-NICE作为防治脑卒中的任务中的重点的防治人群，同时也是目前脑血管病的最佳防控窗口人群。有效的治疗HR-NICE人群将会大幅度两地脑血管病带来的残疾和死亡，极大降低脑血管病的疾病负担。目前对于脑卒中预后的相关研究甚多。年龄。血压。血糖。血脂。？（有没有必要一一列举出来） 其中血压与卒中的关系一直是国内外脑血管疾病研究的重点。2012年世界卫生统计报告显示15：全世界有三分之一的成年人罹患高血压病，在非发达国家，特别是非洲地区，高血压的患病率更是高达40%50%。在发达国家，卒中的发生率超过了冠脉事件的发生率16，并且在发展中国家其发生率急剧上升。据统计在2006年我国高血压病的患病率为21.7%，高血压患者有2.0亿多，且每年新增约1000万。血压是缺血性卒中最重要的独立危险因素之一17。血压与卒中风险呈对数线性关系，基线收缩压（systolie blood pressure，SBP）每增高10mmHg，卒中风险增高49%；舒张压（diastolic blood pressure，DBP）每增高5mmHg，卒中风险增高46%18。在中国，血压增高对脑卒中发病的作用强度为西方人群的1.5倍19。血压的长期升高，会对血管造成不可逆的影响，从而导致靶器官的损害及心血管事件的发生。 长期以来，医学界认为平均血压升高是高血压患者发生心脑血管事件的危险因素。但在临床工作中经常发现，即便是缺血性脑卒中急性期患者血压控制在合理范围，仍然出现心、脑等靶器官相关并发症，导致病情进一步加重，影响患者预后20。人们开始猜测除平均血压之外，还可能存在其他因素影响高血压患者的预后。上个世纪80年代起，随着动态血压监测（ambulatory blood pressure monitoring，ABPM）在临床中的广泛使用，24小时无创动态血压已经从有限的临床实用研究工具发展为心血管危险分层和指导治疗的决策性重要工具。大量证据表明动态血压相较于诊室血压在评估靶器官损害的风险及预后有更大的意义21。相比随意记录的血压值，动态血压监测更能准确的评估临床状态，因为动态血压监测（ABPM）能在一定程度上显示出24小时平均血压、日间平均血压、夜间平均血压、最高血压、最低血压和血压昼夜节律等有价值的指标。升高的血压在没有治疗的情况下在中风的最初几天会自行下降或恢复到中风前水平2223。有系统回顾发现入院时的血压值是脑卒中预后的重要影响因素22。另一方面，入院血压可能是不可靠或是有误导性的，因为脑卒中发生后几小时内血压的升高或下降可与入院时的意识水平、身体活动及精神压力有关24。诊室血压可能高估脑卒中患者的血压，因此，动态血压监测比入院时的诊室血压值更有预测意义。 随着人们对血压的研究不断深入，逐渐形成了血压变异性（blood pressure variability，BVP）的概念，并对之有一定的认识。BVP是指一定时间内血压波动的范围25。常用量化指标有动态血压波动标准差SD及变异系数CV（SD/血压平均水平）。1987年国际高血压联盟主席意大利学者Mancia等26首次报告了BPV与高血压靶器官损伤有关，BVP的临床价值越来越受关注。Pringle 等27根据Syst-Eur基础数据进行血压变异性与脑卒中风险研究发现：BVP增加是脑卒中的独立危险因素，特别是夜间BPV增大更增加卒中风险。Bastos等28发现，动态血压监测显示血压昼夜节律的消失能强有力地预示缺血性脑卒中和短暂性缺血发作(TIA)。 因此随着我们对卒中危险因素机制的深入探讨以及血压监测技术的不断进步，BPV作为血管危险因素的重要价值将会进一步显现，本研究试图通过24小时动态血压监测，记录HR-NICE患者血压变异性的特点，探讨HR-NICE预后与血压变异性的关系，使预后估计更接近患者实际结局，帮助临床针对性地进行早期干预， 尽可能使患者神经功能缺损得到较好改善，降低病死率及残疾率，提高生活质量。（二）研究目的目前对卒中血压管理方案无统一的标准，血压的控制与卒中预后的关系意见不一致，本研究采动态血压监测入院第1天及第7天内24小时动态血压水平及其变化规律，并评估患者的神经功能缺损情况，分析HR-NICE患者的血压水平、血压昼夜节律变化的特点及其与预后的关系，为HR-NICE的血压管理提供临床依据，为HR-NICE的临床诊疗及防治的研究进展提供参考依据，同时也为加强HR-NICE患者对血压的的重视，改善患者可能预后，提高生活质量。（三）实验设计和方法：（结合研究目的，按研究的技术路线形成的思维程序和研究内容合理安排提出实验设计；摘要描述拟采用的技术方法和资料收集及数据处理方法等） 1、病例来源：选取2016年11月-2017年07月我院神经内科收治的HR-NICE患者，治疗上均给与改善循环、抗血小板聚集、营养脑细胞等常规治疗，监测血压期间未应用降压药物及影响血压的药物。2、入选标准：（1）符合2016年高危非致残性缺血性脑血管事件诊疗指南的诊断标准。（2）经头部CT/MRI排除出血。（3）上述诊断经神经内科医师的医疗记录证实。（4）知情并自愿参与本次研究。3、排除标准：（1）排除静脉系统梗死、脑肿瘤、脑外伤、血液系统引起的脑卒中及其他非缺血性脑卒中。（2）任何严重或威胁生命的疾病，如心、肺、肝、肾等衰竭、血液系统疾病、恶性肿瘤等。（3）不符合入选标准。4、研究方法：4.1试验设计：前瞻性病例分析研究。4.2资料采集包括姓名、性别、年龄、发病时间及入院就诊时间、吸烟史（每天吸烟10支以上，已戒烟1年以上作为不吸烟）、饮酒史（5年以上）、就诊第一次血压、既往病史（高血压病史、糖尿病史、高脂血症病史、脑血管病家族史、动脉狭窄史、冠心病史、房颤史等）。入院第一天查的实验室相关检查，如血糖、血脂等，入院的CT、MRI、CTA等影像资料。所选病例入院时常规进行头颅CT/MRI检查，排除出血，48-72小时后复查头部CT，对出现神经功能缺损症状者随时复查头颅CT。4.3神经功能评分本研究采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评估患者临床状态，记录入院时、入院后6h、入院后12h、1-7天每天行NIHSS评分，及病后28天、90天再行NIHSS评分，病情有恶化时随时评分，了解神经功能缺损情况及预后。4.4动态血压监测所有患者使用医院全自动无创性便携式血压监测仪，监测期间指导患者正确活动（避免剧烈活动，测量血压时患者上臂要保持伸展和静止状态），保证数据准确可靠。袖带束于右上臂，第1天和及第7天连续监测24 h的动态血压，其中夜间( 22: 00 6: 00) 每 60 min 、白昼( 6: 00 22: 00) 每 30 min 自动充气测压并记录 1 次，系统自动处理分析数据。总记录时间不少于 24h,有效测量次数占总测量次数 80%以上为有效数据,否则需重新行 24h ABPM。有效血压读数的标准为收缩压 70260 mm Hg( 1 mm Hg =0133 k Pa) ，舒张压为 40 160 mm Hg。 将监测的数据输入计算机进行统计学处理。读取全天平均收缩压(24h SBP) 、全天平均舒张压(24h DBP) 、白天平均收缩压(d SBP) 、白天平均舒张压(d DBP) 、夜间平均收缩压(n SBP) 、夜间平均舒张压(n DBP) 、24h 血压波动标准差(24h BPSD) 、白天血压波动标准差(d BPSD) 、夜间血压波动标准差( n BPSD) 、最高收缩压、最高舒张压、最低收缩压、最低舒张压。将全天中,8:00- 22:00 作为白天时间,0:00- 6:00 作为夜晚时间,去除白天与夜间的过渡期(即 22:00- 0:00 和 6:00- 8:00) , 计算 24h 血压波动加权标准差，即：(24 h BPw SD) =(d BPSD14+n BPSD6) / 20计算变异系数（CV）=SD/平均血压。 并根据其 NSBPF 幅度，即：(白天平均收缩压- 夜间平均收缩压)/白天平均收缩压, 将入选患者分为反杓型组(NBPF0%) 、非杓型组(0%NBPF10%) 、杓型组(10%NBPF20%)和超杓型组(NBPF20%。4.5结局指标发病第7天，第28天和第90天的改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）评分，mRS=0-2分为预后良好，mRS=3-5分为预后不良。4.6随访以患者发病时间为起点，发病第30天和第90天为随访日期，采用来院复诊或电话随访方式，根据mRS评分指导（见附录），详细了解患者日常升高自理能力及生活状况，尽可能进行准确评估。4.6统计学分析 采用SPSS 19.0软件对数据进行统计分析，正态计量资料采用均数标准差（S）进行描述，采用t检验进行统计推断；计数资料采用率和构成比等相对数进行描述，采用2检验进行推断。检验水准=0.05，以P0.05为差异具有统计学意义。多因素。（四）研究进度：2016.10-2016.11查阅文献、设计试验，书写综述及开题报告2016.11-2017.07收集研究所需的病例资料，记录并整理。 2017.07-2017.10分析数据、总结成文、论文发表。（五）预期成果： 1）用近一年的时间完成本研究。 2）在国内外重要刊物发表论文数篇。 3）学术报告（专题讲座开展学术交流）。（六）实现本课题目标已具备的条件（包括本人或导师的研究工作基础，已有的主要实验设备等）。1）本人顺利完成了理论课的学习，已经具备了一定的科研理论基础和专业理论基础。2）本人就本课题已查阅了大量国内外相关文献，基本熟悉了该课题的研究概况，提出了研究问题，设计出具体的操作流程及方法。3）本人导师谭红教授从事临床及基础研究数十年，多次出国学习，并发表多篇学术论文，有丰富的临床、科研及教学经验。4）长沙市第一医院神经医学中心为湖南省重点学科，长沙市神经病学研究所设立其中，拥有四个病室。（七）课题经费预算及来源（研究生课题研究业务费，其他）。序号支出科目金额（元）计算根据及理由1资料费800相关研究2数据采集费1200相关研究3劳务费1000相关研究4会议费1,000相关研究5出版费4000合计8000经费来源长沙市一医院给研究生课题经费8000元。（八）主要参考文献主要参考文献。1Bonita R, Mendis S, Truelsen T, et al.The global stroke initiative.Lancet Neurol.,2004,3:391-393.2Ragoschke -Schumm A,Walter S,Haass A，et al.Translation of the time is brain concept into clinicalpractice: focus on prehospital stroke managemen.Int J Stroke,2 0 1 4,9: 3 3 3 -3 4 0 .3Strong K, Mathers C, Bonita R. 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