原发性支气管肺癌幻灯.ppt

原发性支气管肺癌,云南省肿瘤医院胸外科张勇,流行病学,国内发病率为48/10万人；肺癌占恶性肿瘤死亡的首位。发病率近年有上升趋势，但美国等发达国家发病率趋稳定并有下降趋势。肺癌发病率随年龄增加而升高，40岁以后以后较为明显，40岁以内患者不超过总数的3%，男女，男女比值1.5。肺癌多见于工业发达的地区，城市高于农村，大城市高于小城市。我省个旧地区（氡气）、曲靖地区（宣威、富源）为全国高发，曲靖女性发病率高，腺癌病人多。,病因,吸烟1）统计学的证据：Doll追踪4万人10年，36例肺癌，25例吸烟，日吸烟25支患肺癌是不吸烟的25倍。2）组织学的证据：吸烟者发现三种典型表现：a.支气管粘膜上皮的丢失；b.基底上皮细胞的增生；c.细胞核的异常。不吸烟者从来不见此三种情况同时出现。3）实验室的证据：纸烟的烟雾中可测出1200多种物质，其中有引起肺癌的始发因素（多环芳香碳氢化合物，如苯苄芘），亦有促进因素（酚及衍生物）。,病因肺癌的危险性与烟叶消耗量成正比，以纸烟为主要危险，吸烟斗和吸雪茄比吸纸烟的危险性各小3倍和10倍，过滤嘴纸烟比无过滤嘴的危险性小1/3。吸烟诱发的肺癌以鳞癌为主，对小细胞癌亦有影响，有报道95%的鳞癌和90%的小细胞癌与吸烟有关。戒烟可使支气管上皮恢复正常，平均约需13年。停止吸烟确实能使肺癌发病率下降，开始吸烟到诱发肺癌一般估计为30年，一般吸烟指数400年支为高危人群。,病因,空气污染职业因素1.放射性物质。2.金属、石棉（工人死亡：1/5肺癌，1/10胸腹膜间皮瘤）。个人因素肺癌的易感性有遗传性、内分泌因素、免疫因素。,病理类型,常见病理类型：鳞癌、腺癌、腺鳞癌、大细胞癌、类癌。小细胞癌。鳞癌：约占肺癌的1/3以上，其中2/3为中心型，1/3为周围型。腺癌：约占肺癌的25%-30%；近年来其发病率有上升趋势，我省曲靖女性肺癌多属此类，多见周围型肺癌。大细胞癌：肺癌的15%。腺鳞癌：肺癌的1%-3%。,肺癌的扩散和转移,一直接扩散二淋巴转移三血行转移,症状学,肺癌自开始出现癌细胞到广泛转移而死亡为肺癌发展的全过程，一般需时数年。肺癌出现症状时，则其全病程可能已走完70%，剩余30%的时间为出现症状到患者死亡的时间，我们所说的症状实际上已是中晚期病人的症状。目前国内情况为出现症状到就诊的时间为3个月，就诊到确诊一般需1-2个月。,症状学,肺内症状1.咳嗽。为最常见的初发症状，几乎所有病人都有全病期咳嗽，初期多为干咳。2.咯痰。患者以咯痰为初步症状的约占15%，视情况痰可白可黄或带血痰，大咯血发生率约5%左右。3.胸痛或不适。胸部不适发生最早，起初偶发，至终呈持续性，表现为胀满、疼痛或压迫感，当用力咳嗽或深呼吸时，患侧尤其明显。,症状学,肺内症状4.喘鸣、气短。因支气管部分梗阻造成狭窄，气流通过时即出现喘鸣，并发肺部感染、肺不张、胸水则气短较为明显，活动时或情绪紧张时症状加重。5.发热。由于气管狭窄，排痰不畅易引起远端感染或肺不张引发发热，约占初步症状10%以内，占全部肺癌患者的20%-30%。,症状学,邻近胸廓组织受累的临床表现1.Horner-Bernard氏综合征（交感神经综合征）。为颈上及第1胸交感神经节受累的表现，包括患侧眼球内陷、上睑下垂、下睑稍抬高、眼裂狭窄、瞳孔缩小、患侧颜面无汗和发红。2.声带麻痹所致声嘶。左肺癌常因主动脉弓前下方淋巴结转移累犯左侧喉返神经造成左侧声带麻痹，或右侧锁骨上淋巴结转移累犯右侧喉返神经造成右侧声带麻痹。,症状学,邻近胸廓组织受累的临床表现3.上腔静脉综合征。是上腔静脉的部分或完全堵塞或无名静脉堵塞所致，此综合征约97%来自恶性肿瘤（86%肺癌，7%HD，7%为其它癌转移），3%来自良性肿瘤。上腔静脉综合征常因肿瘤直接侵犯静脉（占68%）或静脉外压（占32%）。主要症状为气短、咳嗽、面肿、头痛，卧位时明显，有上肢及颈部水肿，颈静脉扩张，皮肤见特殊的红色和青紫色毛细血管扩张，奇静脉入口下方受压仅表现为头颈部水肿，奇静脉入口下方或奇静脉本身受压，则上臂、胸腔和腹壁静脉扩张。,症状学,邻近胸廓组织受累的临床表现4.Pancoast综合征（肺上沟瘤或肺尖肿瘤）。为臂丛神经累及。5.膈肌麻痹。膈神经受累，膈肌反常呼吸。6.吞咽困难。为食管受压。7.心脏症状。心包积液，心律失常，心力衰竭。,症状学,肺外症状1.肺外转移。以血行转移为首发症状的肺癌少见，主要为骨骼、肝、大脑。2.杵状指。为肺性骨关节病；杵状指为慢性肺功能不全所引致的不同，其特点为常有疼痛，病情发展快，甲床周围常红晕，肺癌治愈后杵状指消失。3.黑棘皮病。对称性皮肤病变，表现为皮肤角质增生和色素沉着，上皮肥厚，皮纹明显，常伴有皮肤搔痒，好发部位为四肢屈面、腋窝、腹股沟、会阴等处。,症状学肺性骨关节病:90%继发于胸腔内恶性肿瘤，约80%继发于肺癌，常为肺癌的早期症状，可先于肺部症状出现，甚至在肺症状出现前几个月即出现。临床表现为大关节（如踝、膝、腕）的深位灼痛，夜晚为甚；局部表现为非指压性水肿；X线表现为长骨远端的骨膜下新骨增生；临床症状像风湿性关节炎，呈对称性、游走性关节疼痛，可有压痛，常活动受限，用肾上腺皮质激素可使症状暂时缓解；多见于肺鳞癌，肺癌切除后，症状可缓解，肿瘤复发，症状可再现。,肺癌的X线表现,右肺癌多于左肺，双侧肺原发癌少见，肺上叶多于肺下叶，肺中叶少见。,肺癌的X线表现,中心型肺癌约占肺癌的40%，以鳞癌及小细胞癌多见。1.肺门肿块2.肺门结构不清3.气道阻塞征象,肺癌的X线表现,周围型肺癌约占肺癌的30%-40%，为段以下支气管，X线上呈类圆形分叶状，椭圆形等，边缘有毛刺，边界清或不清。肿块周围特征：1.肿瘤周围出现似“卫星灶”的点状影象。2.由肿块向肺门出现线状纹理，为癌性淋巴管炎的表现。3.自肿物向胸膜面出现小节段状肺炎或肺不张，故肿物的外侧面不清晰和局限性胸膜变化，而肿物的肺门侧光滑。,肺癌的CT检查,胸部CT检查的适应症：1.常规X线检查发现病变，需进一步定性或定位者，如确定肺癌的分期、纵隔病变等；2.常规X线检查阴性而临床高度怀疑胸部病变者；3.CT有助于选择活检部位、导向穿刺活检及介入治疗。,肺癌的CT检查,中央型肺癌：CT上主要依据为支气管腔内宽基底软组织密度结节或肿块、支气管腔狭窄或完全闭塞、管壁增厚或管壁肿块以及与支气管相连的支气管肿块，同时，肺组织局限性过度充气、阻塞性肺不张和肺炎也是重要的诊断线索。原发病（结节或肿块）在增强扫描时明显强化，CT值比平扫增加20Hu以上，心脏、大血管等纵隔结构受侵犯以及纵隔淋巴结肿大等为确定恶性肿瘤的重要依据。,肺癌的CT检查,周围型肺癌：1.直径3cm以下的软组织密度结节内出现含气支气管征，边缘有分叶、毛刺及仅能在肺窗上显示的胸膜凹陷征；2.直径较大的软组织肿块，密度均匀，增强扫描时均匀性强化，CT值比平扫增加20Hu以上，边缘有分叶，伴有或不伴有毛刺；3.有空洞的软组织肿块，空洞内壁凹陷不平或结节向洞内突起，空洞偏离肺门侧；4.肺结节或肿块内钙化,痰液脱落细胞检查,痰脱落细胞学检查具有简单易行、无创伤等优点，多列入肺癌的常规检查方法。有报道痰检的阳性率达70%假阴性率约15%25%假阳性率约0.5%2.5%其组织类型痰检检出为鳞癌：85.7%，腺癌：80%，未分化癌：25%痰检的标本采集非常重要，一般取晨起漱口后、深咳痰、连续三天检查。,支气管镜检查,纤维支气管镜所见范围广，可到达75%的亚段支气管和38%的亚亚段支气管，能对病变钳取组织、刷检细胞做病理检查，可行支气管造影，能诊断及确定支气管扩张及支气管阻塞的部位、范围，协助制定手术术式及方案，能通过纤维支气管镜作支气管肺泡灌洗做脱落细胞检查。,经皮肺穿刺检查,经常规检查不能很快或不能确诊的肺内实质性病变，手术前需要明确诊断以便选择最佳的治疗方案者，或晚期肺癌患者又不宜手术者，需要明确病理诊断的患者适用本检查，一般应在CT引导下操作。,骨扫描,肺癌高发骨转移，死于肺癌的病例中32%60%有骨转移；一般认为放射性核素扫描诊断骨转移可早于X线36个月，其灵敏度达95%。,检查项目,以取得病理学结果和临床分期为基本原则,一、常规必做检查项目,全面的体格检查。胸部正、侧位片。胸部CT+脑CT（手术或/及初治者，怀疑脑转移者）。B超：肝、胆、脾、胰、肾上腺、腹主动脉旁淋巴结，双锁骨上淋巴结。痰查癌细胞，连续查痰三次以上。纤维支气管镜检查，肺功能检查。肿瘤标记物检查：CEASCCTSGFNSECA50CA125CA21-1CA15-3CA242NK细胞、T细胞亚群、VEGF（血管内皮因子）。其它检查项目：a、血常规，包括血型、凝血酶原时间；b、尿粪常规；c、血清学检查：肝肾功、电解质、血脂、血糖、乙肝两对半、HIV、乳酸脱氢酶；d、心电图。,二、参考检查项目,对于肺部肿块，临床上考虑肺癌可能性大，但通过常规检查仍未能得到病理诊断者可考虑以下检查项目。,二、参考检查项目,经胸壁肺肿块穿刺活检和抽吸细胞涂片（B超或CT引导），拟采用手术治疗时，可不考虑本检查。体表肿大淋巴结或转移灶，穿刺涂片或活检。胸腔穿刺胸水涂片查癌细胞，适用于并发胸水患者。全身骨ECT检查，适用于临床疑有骨转移者。胸腔镜检查，适用于肿块位于边周，不便肺穿刺者。,肺组织学分类WHO1999年,上皮性肿瘤侵袭良性（略）癌前病变2.1鳞状细胞间变原位癌2.2不典型瘤样增生2.3弥漫性特发性肺神经内分泌细胞增生恶性3.1鳞状细胞癌,3.2小细胞癌3.3腺癌（包括细支气管肺泡癌）3.4大细胞癌3.5腺鳞癌3.6具有梭形/或巨细胞的癌3.7类癌3.8唾液腺型癌3.9不能分类的癌,NSCLCTNM分期UICC1997年,隐匿性癌TxN0M00期TisN0M0期aT1N0M0bT2N0M0期aT1N1M0bT2N1M0,期aT3N1M0T1-3N2M0bT1-4N3M0T4N0-3M0期任何T，任何N，M1,原发肿瘤T,T1肿瘤最大直径3cm，周围为肺组织或脏层胸膜。T2癌肿的大小或范围具备下列中任何一项：1.最大直径在3cm以上。2.侵犯主支气管，但距隆突2cm或以上。3.侵犯脏层胸膜。4.癌肿向肺门区扩展，伴有关联的肺不张或阻塞性肺炎，其范围不超过全肺。T3癌肿任何大小并直接侵犯了下列部位中的任何一个：胸壁（包括肺上沟肿瘤）、膈肌、纵隔、胸膜、壁层心包或主支气管肿瘤距隆突不到2cm但未侵犯隆突或与癌肿关联的肺不张或阻塞性肺炎达全肺。T4任何大小的肿瘤侵犯下列器官中的任何一个：纵隔、心脏、大血管、气管、食管、椎体、隆突或伴有胸腔积液。,淋巴结N,N0无区域淋巴结转移的证据。N1支气管周围淋巴结和（或）同侧肺门淋巴结转移，包括上述淋巴结受肿瘤直接侵及。N2同侧纵隔和（或）隆突下淋巴结转移。N3转移至对侧纵隔、对侧肺门淋巴结、同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结转移。,远处转移M,M0无远处转移M1有远处转移,SCLCVA分期1973年,局限期（LD）肿瘤局限于半胸内及其所引流的区域淋巴结，包括双侧的肺门淋巴结、双侧的纵隔淋巴结和双侧的锁骨上淋巴结。同侧的胸水不管其细胞学是否阳性、左侧喉返神经受累及上腔静脉阻塞也列为局限期。局限期也可简单地理解为肿瘤局限于一个可接受的放射治疗野所包括的范围。,SCLCVA分期1973年,广泛期（ED）肿瘤已超出胸腔范围，又不能为一个放射治疗野所包括，称为广泛期。心包受累、双侧肺间质受累属于广泛期。,肺癌的诊断,一临床诊断1有或无症状体征，X线胸片见肺部有孤立性结节或肿块阴性，其边缘呈脑回状、分叶或细毛刺状，并在短期内（23个月）逐渐增大者，尤以经过短期积极药物治疗后可排除结核、炎症或其他病变者。2节段性肺炎在短期内（23个月）发展为肺叶不张，或肺叶不张在短期内发展为全肺不张者，或在其相应部位的肺根部出现肿块，特别是生长性肿块者。3上述肺部病灶伴有远处转移、邻近器官受累或压迫症状者，如邻近骨破坏、肺门或（和）纵隔淋巴结明显增大、短期内发展的上腔静脉压迫综合征、同侧喉返神经麻痹（排除结核和主动脉病变后）以及颈部交感神经节（排除手术创伤后）、臂丛神经、膈神经侵犯症等。,肺癌的诊断,二细胞学诊断痰液、纤维支气管镜支持下毛刷、抽吸、冲洗获得细胞学标本，胸水，细针穿刺涂片，镜下所见符合肺癌细胞学标准者，诊断即可确定。,肺癌的诊断,三病理学诊断1.肺手术标本经病理、组织学证实者。2.行开胸探查、肺针穿刺或经纤维支气管镜检查采得肺或支气管活检组织标本，经组织学诊断者。3.颈、锁骨区淋巴结、腋下淋巴结、胸壁、胸膜或皮下结节等转移灶活检，组织学者检查符合原发性支气管肺癌，且肺或支气管壁内疑有肺癌存在，临床上又能排除其他器官原发癌者。4.经尸检发现肺有病灶，组织学诊断符合者。,肺癌的鉴别诊断,肺结核肺部感染肺的良性肿瘤,1.结核球2.粟粒性肺结核,1.炎性假瘤2.肺脓肿,1.肺错构瘤2.肺囊肿,临床治疗常分为,非小细胞肺癌NSCLC小细胞肺癌SCLC,肺癌的治疗,电化学治疗冷冻治疗射频消融治疗热疗介入治疗,手术治疗放射治疗化学药物治疗生物治疗中医中药治疗,肺癌的治疗,肺癌的临床治疗实践，手术，放疗和化疗都有一定的局限性，为获得满意的疗效，应采用多学科治疗。,治疗方案选择,外科治疗,手术原则：手术治疗以、a期（T3N1M0）为选择对象，a之N2及b期患者行手术前化疗或放疗后，尽量争取手术治疗；姑息性手术，应于可疑残存组织处留置银夹标志。,肺癌放射治疗一、治疗原则,放疗对小细胞肺癌最佳，鳞癌次之，腺癌最差。此外肺癌对放疗的敏感性还受肺癌大小，分化程度，癌体细胞构成比等因素影响，因此原则上，小细胞肺癌、腺癌以化疗为主，辅以放疗。鳞癌则选择：化疗+放疗+化疗。,二、放疗适应症,根治性放疗a、病变局限于一侧肺伴有同侧肺门纵隔或/及锁骨上淋巴结转移者。b、可以手术治疗，但因某种原因不能手术的确诊患者。有手术禁忌或拒做手术的早期或病变范围局限在150cm2的a期病例。c、心、肺、肝、肾功能基本正常，WBC3.01012/L、Hb100G/L者。d、KPS60分。,二、放疗适应症,姑息性放疗目的减轻病人痛苦，延长生命，提高生活质量，适用于照射范围不能全部包括肿瘤范围或照射剂量难以达到根治剂量的肺癌病人，如：上腔静脉综合征，肺癌转移灶，肺转移灶。,二、放疗适应症,术前放疗适用于局部晚期但估计通过放疗，肿瘤缩小能手术切除者。手术后放疗用于术前估计不足，手术切除不彻底的病例。,三、放射剂量,作为胸外科医生，不要求掌握照射技术，但要了解常规照射剂量。注：术前或亚临床灶：34周，肺癌量3545Gy,小细胞肺癌的化疗,适应症a、病理或细胞学确诊者b、KPS50分c、预计生存时间1月禁忌症a、年老体衰或恶病质者b、心、肝、肾功能严重障碍者c、有并发症和感染发热，出血倾向者,肺癌的化学治疗,CAV-EP方案交替使用（每3周交替）,CAV方案CTX1g/m2ivd1ADM50mg/m2ivd1VCR1.4mg/m2ivd1EP方案VP-1675mg/m2dripd1-5DDP30-40mg/m2dripd1-3,IEP方案,IFO1.2g/m2dripd1-3Mesna1.2g/