医院护理制度汇编

护理管理HLGL001 护理部工作制度2HLGL002 护理质量管理委员会工作制度4HLGL003 护理执业人员准入制度5HLGL004 护理人员专业资质审核制度7HLGL005 护理人员技能定期评估制度8HLGL006 护理专项技术操作资格准入制度9HLGL007 病区护理单元化管理制度10附：病区医用冰箱管理办法11HLGL008 护理值班交班制度12HLGL009 护理人员紧急调配制度14HLGL010 护士长夜查房制度15HLGL011 患者身份识别制度16HLGL012 护理各项操作前告知制度19HLGL013 分级护理制度20HLGL014 危重患者管理制度22HLGL015 危重患者护理质量管理制度25HLGL016 护理抢救制度26附：护理单元抢救车管理办法26HLGL017 护理会诊制度27HLGL018 压疮风险评估、报告制度28HLGL019 坠床与跌倒防范、报告及伤情认定制度31HLGL020 防导管滑脱管理制度34HLGL021 患者用药与治疗反应的处理制度37HLGL022 输血不良反应处理制度39HLGL023 常用仪器、设备和抢救物品使用制度40HLGL024 重点环节应急管理制度42HLGL025 健康教育制度43HLGL026 探视、陪护制度44HLGL027 注射室工作制度45HLGL028 治疗室工作制度46HLGL029 换药室工作制度47HLGL030 护理查房、病例讨论制度48HLGL031 患者安全管理制度49HLGL032 输液管理巡视制度50HLGL033 应用保护性约束管理制度51HLGL034 围手术期护理管理制度52HLGL035 围手术期护理评估制度57HLGL036 护理新技术准入及管理制度59HLGL037 护理制度、操作常规变更批准制度60HLGL038 护理人员岗前培训制度61HLGL039 护理人员继续教育培训与考评制度62附：护理人员培训与考核管理办法62HLGL040 护理缺陷差错报告、讨论、评定制度66HLGL041 护理文书书写制度67附：护理文书书写基本要求与管理办法67HLGL042 特殊科室管理制度72护理技能培训室工作制度72重症医学科(ICU)工作制度73急诊科工作制度74手术室工作制度75供应室工作制度76介入（导管）室工作制度77PICC置管中心工作制度78干细胞移植中心护理工作制度79HLGL001 护理部工作制度文件编号赣市肿办字2014 57号职能部门赣州市肿瘤医院护理部审核人曾雪琴批准人李韶今修改日期2014年12月15日执行日期2014年12月15日一、护理部根据医院总目标、总计划制定年度全院护理工作计划，并具体组织实施。二、经常督促检查全院护理工作和技术操作技能及护理人员工作职责的贯彻执行情况，提高基础护理和疾病护理常规质量。三、合理计划和调配使用护理人员，做到护理任务和力量的基本平衡，加强对护士长工作的具体指导，充分发挥护士长的作用。组织护士长查房和各科之间定期交叉检查和不定期抽查。四、负责全院护理人员的业务培训提高。开展业务知识的学习和操作技术的训练，统一常规的操作规程和定期考核。加强护理工作的技术管理，开展护理的科研工作和技术革新活动，不断提高护理技术水平。五、做好病房管理，达到环境整洁、安静、舒适安全、工作有序的要求。对患者进行住院指导和生活管理，做好基础护理，合理控制陪护，积极创造条件，搞好病房规模化设置。六、定期对病房常用药品、器械物品的保管和使用情况进行检查。七、了解或参加各科开展的新业务、新技术及危重患者的抢救。八、经常深入科室了解实际情况，督促检查各项工作的落实，杜绝护理事故，减少护理差错的发生，分析护理工作现状，发现问题及时解决，并做好记录，定期向分管院长汇报工作，提出改进工作的措施。九、掌握全院护理人员的工作学习、思想情况、做好思想政治工作，关心护士生活。 十、建立本部门大事记。 HLGL002 护理质量管理委员会工作制度文件编号赣市肿院字2014 119号职能部门赣州市肿瘤医院护理部审核人曾雪琴批准人李韶今修改日期2014年12月15日执行日期2014年12月15日一、护理质量管理委员会在分管院长领导下, 由护理部具体牵头并独立行使护理质量管理职责，全院护理人员参与和开展日常工作，是兼容质量管理与日常工作为一体的常设机构。 二、确立医院护理质量管理目标并加强监管，定期分析，提出整改措施，保证护理质量持续改进。三、制定医院护理制度并根据工作需要适时修订、有修订标识，修订后的文件有试行修改批准培训执行的程序。四、制定护理质量检查标准，定期进行护理质量检查与督导，通过及时的总结、反馈，不断修订各项护理质量检查标准，制定改进措施，并督促落实，以达到护理质量持续改进。五、指导各护理单元的质量管理小组建立健全病区护理质量管理制度，开展护理质量教育，树立质量至上观念，提高护理人员的质量意识。六、负责护士资格准入考核及年终评优推荐考核。七、负责对护理新技术准入考核、实施过程中的监管及年终新技术奖的评选。八、加强对护理人员规章制度、护理质量与安全及法律知识的培训，提高其护理安全与管理意识，保证护理安全。九、负责调查、讨论分析护理缺陷、差错及事故发生的原因并判定其性质，提出处理意见。十、定期召开会议，分析护理质量与安全问题，找出隐患，提出防范措施，并实施质量监控。十一、护理质量管理委员会下设若干专项护理质量检查小组，负责专项护理质量的督导。十二、护理质量管理委员会下设办公室，办公室设在护理部，负责组织护理质量管理委员会及专项护理质量检查小组进行质量管理活动并做好记录。HLGL003 护理执业人员准入制度文件编号赣市肿院字2014 120号职能部门赣州市肿瘤医院护理部审核人曾雪琴批准人李韶今修改日期2014年12月15日执行日期2014年12月15日一、从事临床护理工作的人员，必须遵守中华人民共和国护士管理办法。二、新入院护理人员须经严格岗前培训与考核，合格后方可上岗。三、护理人员必须持护士执业证书并按规定注册，具备专业护理能力，方可独立从事临床护理工作，凡无注册证者，不允许从事临床护理工作。四、护理人员必须按规定，参加科室及医院组织的培训与考核，年度考核合格，每年继续医学教育学分不得低于25分（其中I类学分不少于5分）。五、护理人员的资质（包括技术能力、服务品质、职业道德等）至少每3年重新认定一次。六、急诊科、手术室、重症医学科等特殊岗位护理人员须符合相关准入条件。（一）急诊专业护士准入条件1.急诊专业护士长必须具备中级以上专业技术职务任职资格和2年以上急诊临床护理工作经验，具备一定的管理能力。2.急诊专业护士必须为具有3年以上临床护理工作经验，经岗位培训合格的注册护士。定期接受急救知识、技能的再培训与考核，再培训间隔时间原则上不超过2年。3.急诊专业护士应具备的知识与技能：(1) 急诊护理工作内涵及流程，急诊分诊。(2) 急诊科内的医院感染预防与控制原则。(3) 常见危重症的急救护理。(4) 创伤患者的急救护理。(5) 急诊危重症患者的监护技术及急救护理操作技术。(6) 急诊各种抢救设备、物品及药品的应用和管理。(7) 急诊患者心理护理要点及沟通技巧。(8) 突发事件和群伤的急诊急救配合、协调和管理。（二）手术室专业护士准入条件1.手术室专业护士长必须具备中级以上专业技术职务任职资格和5年以上手术室工作经验，具备一定的管理能力。2.手术室护士应当为接受岗位培训的注册护士。定期接受手术室相关知识、技能的再培训与考核，再培训间隔时间原则上不超过2年。3.手术室护士应具备的知识与技能：(1) 熟悉手术室环境、布局及基本设备、物品的定位，特别是急救物品的定位和使用。(2) 掌握手术室各种专科仪器设备的使用、调试和保养。(3) 掌握无菌、消毒和隔离的知识并熟悉操作规程，掌握感染手术器械的处理。(4) 熟练掌握基础器械的名称、用途、使用方法及器械的清洗和保养；熟知各专科敷料单的名称和折叠方法。(5) 熟练掌握手术室的各项基本操作（包括铺无菌台、穿脱无菌手术衣和手套、洗手方法和患者手术体位的摆放等）及各专科手术的配合。(6) 掌握手术标本的固定、登记及固定液的配制；按要求进行护理文书书写（手术患者交接护理记录单、手术器械清点单）。（三）重症医学专业护士准入条件1.重症医学专业护士长必须具备中级以上专业技术职务任职资格，且在重症监护领域工作2年以上，具备一定的管理能力。2.重症医学专业护士必须为接受过严格的专业理论和技术培训并考核合格的注册护士。定期接受重症医学相关知识、技能的再培训与考核，再培训间隔时间原则上不超过2年。3.重症医学专业护士应具备的知识与技能：(1) 掌握重症医学专业相应的医学基础理论知识、病理生理学知识及多专科护理知识和实践经验，具有较强的评判性思维能力。(2) 掌握重症监护的专业技术：输液泵的临床应用和护理，外科各类导管的护理，给氧治疗、气道管理和人工呼吸机监护技术，循环系统血液动力学监测，心电监测及除颤技术，水、电解质及酸碱平衡监测技术，重症患者营养支持技术，危重症患者抢救配合技术等。(3) 除掌握重症监护的专业技术外，应具备以下能力：各系统疾病重症患者的护理、重症医学科的医院感染预防与控制、重症患者的疼痛管理、重症监护的心理护理等。HLGL004 护理人员专业资质审核制度文件编号赣市肿院字2014 277号职能部门赣州市肿瘤医院护理部审核人曾雪琴批准人李韶今修改日期2014年12月15日执行日期2014年12月15日一、护士（一）经过正规医学院校护理专业脱产学习，并取得中专以上学历证书的人员方可在本院从事护理工作。（二）应届毕业护士（含外单位调入人员）必须经岗前培训并考核合格后到临床进行一年见习。见习期需通过国家统一护士注册考试，并取得职业证书后，方具备护士资格。（三）低年资护士（工作时间3年）以从事临床基础护理工作为主，一般不独立从事复杂专科护理技术操作，可在上级护师指导下完成一般性专科护理技术操作。（四）高年资护士（工作时间3年）主要担任辅助护士或责任护士为主，具备一定教学能力且经过带教老师培训考核合格者可担任实习护生临床实习带教任务，并按有关规定参加护理查房，可独立进行一般性专科护理操作。二、护师（一）护士中专学历任职满5年，大专学历任职满3年，本科学历见习期满按照有关规定学分考核达标并通过全国晋升技术职务考试者方具备晋升护师的资格。（二）主要担任责任护士，可独立进行护理评估，制定并组织实施护理计划，落实各项护理措施，指导护士做好辅助护士工作。（三）具备一定教学能力且经过带教员培训考核合格者，可承担实习护生及进修生的临床教学工作和专科理论讲课任务。（四）按照有关规定组织护理查房和教学查房。（五）高年资护师可进行难度较大的专科护理技术操作。三、主管护师（一）护师中专学历任职满七年、大专以上学历任职满六年，本科以上学历满四年，任职期间学分考核达标，且经过有关专业培训，通过全国晋升技术职务考试方具备晋升主管护师资格。（二）担任专业护理组长，负责修订护理计划、检查本组或病区各项护理工作质量。（三）具备一定教学能力且经过带教老师培训考核合格者可担任临床教师或教学组长，制订科室教学计划，并负责教学质量评价、检查教学计划落实情况。承担进修生、护生的临床教学及专科理论讲课，并承担部分院内继续教育讲座授课任务。（四）按照有关规定组织护理查房和教学查房。（五）可进行特殊疑难专科护理技术操作及护理新技术、新业务的临床推广、应用。（六）具备参加科间护理会诊资格，提出会诊意见。四、副主任护师、主任护师（一）符合副主任（主任）护师资格条件，且学分考核达标者，具备晋升副主任（主任）护师资格。（二）高级专业技术职务护理人员主要负责指导临床护理、教学、科研工作。（三）按护理部安排，参加院内护理会诊，对特殊疑难护理问题提出会诊意见，并指导落实。（四）承担院内、外护理教学任务。（五）对护理差错及事故提出鉴定意见。（六）参加评审护理科研成果及新技术、新业务的鉴定与推广。（七）参加讨论制定各项护理操作规范、护理规章制度。HLGL005 护理人员技能定期评估制度文件编号赣市肿院字2014号 111号职能部门赣州市肿瘤医院护理部审核人曾雪琴批准人李韶今修改日期2014年12月15日执行日期2014年12月15日一、护理部依据护理专业发展的需求及护理人员继续教育的需要，结合护理队伍的具体情况，制定护士培训计划并分层次、分阶段组织实施，并定期进行培训及有效性评价。二、培训及评估内容包括：医院规章制度、国家和行业法律法规、质量意识、专业理论和技能、特殊岗位技能的培训及新技术、新业务的培训、安全应急措施等。三、培训及评估方法：（一）护理部每年度有计划地组织全院护理查房、护理病例讨论。（二）定期组织全院护士进行基础知识及新知识理论培训讲座。（三）护理人员均应接受不同等级复苏技术的培训，经考核合格可上岗为患者提供护理技术服务，从事麻醉、急诊、ICU 等专业的护理人员应具备较高水平的复苏技术与支持技术。四、各科根据专科特点制定专科培训计划，并组织专科理论、技能培训；通过考核对培训效果进行评估。五、定期组织护士轮转、鼓励护士进行院内、外学习，促进护士专科技能的提高。六、护理管理部门要为每一位护士建立个人技术考评档案，并存有个人的资质文件，包括护理注册证书或执业证明（护理人员执业资格证书）、技术准入、上岗许可（学历证明）等文件，有关教育、培训和工作经历的资料等，技术评估的结果用于岗位任职资格。HLGL006 护理专项技术操作资格准入制度文件编号赣市肿院字2014号 121号职能部门赣州市肿瘤医院护理部审核人曾雪琴批准人李韶今修改日期2014年12月15日执行日期2014年12月15日一、护理专项技术是指具有一定技术难度及风险，需要经过专项培训、考核合格授权后，才能进行的临床操作的护理技术，如 PICC、造口护理等。二、专项技术操作准入条件：（一）护师或工作5年以上，从事相关专业2年的注册护士。（二）院内、外培训，具备专项技术操作的理论知识与技能：1.院内培训（1）参加专项技术操作理论授课，不少于10学时。（2）在示教人上模拟操作10次；在培训师指导下进行临床实践操作3例。（3）理论、操作考核合格。2.院外培训：通过院外专项技术操作培训并获得相关专项技术操作资格证书。（三）定期接受专项技术知识、技能的再培训与考核，再培训间隔时间原则上不超过2年。三、授权与管理护理专项技术操作者向相关学术小组提出申请，护理学术小组组长组织对其进行评价，提出审核意见，提交医院护理质量管理委员会审核批准。批准后，护理部为操作者发放相应专项技术操作资格证书。护理部对护理专项技术操作者实行动态管理，对再考核不合格者或发生与本技术操作相关的医疗事故者，则取消其相应专项技术操作资格。HLGL007 病区护理单元化管理制度文件编号赣市肿院字2014号 129号职能部门赣州市肿瘤医院护理部审核人曾雪琴批准人李韶今修改日期2014年12月15日执行日期2014年12月15日一、病区护理单元化管理实行护理部领导下的护士长负责制，护士长全面负责本护理单元的护理工作、病区管理等。二、护理单元实行独立经济核算。三、医院根据核定床位数、床位使用率、护理工作量及上级要求等，对护理单元定岗、定编、配备护理人员数量。四、各护理单元严格执行值班制度。护理单元实行24小时值班制，同时鼓励各护理单元探索弹性排班办法，但须经护理部同意备案后方可实施。五、各护理单元严格遵守交接班制度。护理单元可与主要专业组协商采取医疗、护理分别交接班或医护一起交接班。若护理单独交接班，早交接班由护士长主持，其它班次交接班由护士长或责任组长主持；若医护一起交接班，早交班由科主任或护士长主持。六、医院根据病房的建筑面积和结构情况，核定各护理单元病床数量以及规范工作用房，各护理单元不得擅自改变病房的结构、功能。若根据工作需要需改变病区结构、功能时，须由护士长写出书面申请，护理部组织相关部门论证后报请分管院领导同意，提交院务会讨论通过后方可实施。七、护理单元按医院规定统一配备一定数量的家具及办公设备，统一陈设、固定位置，不得随意增减及任意搬动。八、护士长全面负责对护理单元所需物品及器材的领取、保管、报损，应建立帐目，分类保管，做到帐物相符。九、护理单元应为医疗组提供完善的工作平台，满足医疗工作需要。需增加、引进新设备或耗材时，须由护士长写出书面申请，经护理部审核同意后，方可交设备部或总务部审批。十、为了提高医院器械、设备使用率，各护理单元可相互调配借用器械、设备，借出物品必须登记，经手人签字，贵重器械、设备需经护士长同意后方可外借，抢救器械一般不外借。十一、护士长应加强病区管理，努力降低成本，构建节约型护理单元。护士长每月初将上月本单元成本情况在晨会上通报，分析其合理性，杜绝浪费。附：病区医用冰箱管理办法文件编号赣市肿院字2014号 134号职能部门赣州市肿瘤医院护理部审核人曾雪琴批准人李韶今修改日期2014年12月15日执行日期2014年12月15日一、冰箱要设专人管理，每周由主班护士负责冰箱的清洁除霜。二、冰箱内药物、试剂等用物要分类、有序放置，药品标签清楚，定期进行清点、检查，贵重药品要登记。三、冰箱内物品要做到保存安全，无过期、无受潮、无霉点。四、冰箱内禁存私人物品。五、需低温保存配制好的液体，有效期不超过24小时，如肝素封管液、青霉素皮试液，应注明药物名称、配制时间及责任者。六、抽吸好的针剂，需低温保存，应放在铺好的无菌盘中，注明床号、姓名、药品、有效时间，做好交接班。七、若有血标本、病理标本应封闭保存，防止倾倒污染其它物品，做好交接班并及时送检。八、冰箱内严禁放置痰标本、便标本和易燃、易爆等危险品。HLGL008 护理值班交班制度文件编号赣市肿院字2014号 113号职能部门赣州市肿瘤医院护理部审核人曾雪琴批准人李韶今修改日期2014年12月15日执行日期2014年12月15日一、值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证各项治疗、护理工作准确及时地进行。二、根据病区情况安排两班制或APN排班。各护理单元在病区正常排班的基础上实施弹性排班，设立一线、二线听班，听班人员必须保证电话24小时畅通，一线听班在接到电话后半小时内到位，二线听班在3小时内到位。根据各时段工作量变动情况合理调配、使用病区护理人员。三、每班必须按时交接班，接班者提前5-10分钟到病房，阅读交班记事本，清点财物，在接班者未接清楚之前，交班者不得离开岗位。四、值班者必须在交班前完成本班的各项工作，写好各项护理记录，处理好用过的物品。遇有特殊情况应详细交代，与接班者共同做好工作方可离去。白班为夜班做好物品准备，如抢救药品及抢救用物、呼吸机、麻醉机、氧气、吸引器、注射器、消毒敷料、常备器械、被服等，以便于夜班工作。五、所有患者都须床头交接班。交班中发现病情、治疗器械、物品交代不清，应立即查问。接班时发现问题，应由交班者负责；接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。六、晨会集体交班由护士长主持，全体人员应严肃认真地听取夜班交班报告，要求做到交班时护理文书要写清，口头要讲清，患者床头要看清，如交代不清不得下班。交班内容及要求：（一）交清住院患者总数，出入院、转科、转院、手术、死亡人数以及新入院、手术前、手术日、分娩、危重、抢救、特殊检查、留送各种标本完成情况等。（二）床头交班查看危重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪患者的病情，如：生命体征、输液、皮肤、各种引流管、特殊治疗情况、病情变化、思想情绪波动及各专科护理执行情况。（三）交、接班合共同巡视、检查病房清洁、整齐、安静、安全的情况。（四）接班者应清点毒麻药、急救药品和其他医疗器械，若数量不符应及时与交班者核对，核对清楚后，接班者签全名。附：十不交接制度1.衣帽不整齐不交不接。2.治疗室、办公室不整洁不交不接。3.医疗器械物品不齐不交不接。4.输液输血不通畅不交不接。5.各种引流管不通畅不交不接。6.危重患者床铺不整洁不交不接。7.抢救物品不全不交不接。8.本班医嘱治疗未完成不交不接。9.医嘱未查对不交不接。 10.护理记录不合要求不交不接。附：排班原则及要求1.满足患者需要，均衡各班工作量，配备不同数量的护士。2.保证护理质量，适当搭配不同层次护理人员，最大限度发挥不同年资、不同职称护理人员的作用。3.公平的原则，保证护理人员休息，在不影响工作的前提下，尽量满足护理人员的学习时间及特殊需要。4.节约人力，排班具有弹性，紧急情况时适当调整。HLGL009 护理人员紧急调配制度文件编号赣市肿院字2014号 122号职能部门赣州市肿瘤医院护理部审核人曾雪琴批准人李韶今修改日期2014年12月15日执行日期2014年12月15日一、医院按照上级有关配备标准并结合护理单元实际工作量及专业技术要求等要素，为护理单元配置相应的护理人员。 二、每个护理单元中须有1-2名5年以上临床护理经验的护士作为机动护士，以备医院应对突发事件、接受临时性的工作任务等紧急调配使用。三、各护士长应将下周护士排班表于周五下班前上报护理部，便于护理部根据各护理单元的实际工作量实行弹性人力资源调配，保证护理质量。四、护士长应将本护理单元怀孕32周护士名单、预产期及时上报护理部，便于护理部视工作量情况为其单元调配护理人员填补因产假造成的人员空缺。护士产假结束后到护理部报到，护理部根据各护理单元实际人力资源情况进行统一调配。五、调配流程（一）动态调配：用人申请分管院长 院长人事部护理单元 护理部调配建议 （二）紧急任务调配：分管院长院长人事部护理部 调配建议 六、要求：护士长及护理人员应积极配合、服从医院的调配。对于无故不配合调配的护士长，医院将视情节严重程度给予警告或停职；对于无故不服从调配的护理人员，医院将根据情节严重程度给予警告或待岗1-6个月，直至上报卫生厅吊销其护士执业证书。HLGL010 护士长夜查房制度文件编号赣市肿院字2014号 135号职能部门赣州市肿瘤医院护理部审核人曾雪琴批准人李韶今修改日期2014年12月15日执行日期2014年12月15日一、由科、区护士长组成夜查房人员，值班时间由护理部统一安排。在夜间值班期间，行使护理部的职权，协助处理护理工作中重大、突发事件，及时向相关科室和护理部请示、报告，保证全院各项护理工作的正常运作。二、按护理部的要求巡视病区，对规定检查的病区进行护理质量评价。三、巡视病区时发现好人好事或存在问题，应具体记录科室（病区）及值班人员姓名，对当事者进行表扬或帮助教育并按规定给予奖罚。四、做好夜间护理质量控制工作，如有大型抢救，要亲临现场协助院领导组织、指挥，并参加抢救。五、值班护士长于当日下午五时前到护理部取查房相关资料，次日上班时向护理部提交值班记录，并做口头汇报。六、值班护长不得私自调班，确实需要者须经护理部批准方可调班。七、凡发现夜间值班护士于值班期间擅离职守、睡觉等违反护士工作制度的现象，当事人予50元、病区护士长予20元罚款，并要求当事人进行书面检讨，由科、区护士长签字，在次日内将罚款和书面检讨一并上交护理部，作为年终考核、评优参考。HLGL011 患者身份识别制度文件编号赣市肿院字2015号 56号职能部门赣州市肿瘤医院护理部审核人曾雪琴批准人李韶今修改日期2015年6月12日执行日期2015年6月12日一、严格执行查对制度，准确识别患者身份。在进行各项治疗、护理活动中，应同时使用床头卡、治疗卡、腕带等方法确认患者身份；对能有效沟通的患者，实行双向核对法即要求患者自行说出本人姓名，对儿童、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名，确认无误后方可执行。二、完善并落实护理各关键流程（急诊、病房、手术室、监护室、产房之间流程）的患者识别措施、交接程序与记录。三、 “腕带”身份识别：（一）所有住院危重、儿童、手术、急诊科留观室、沟通障碍、70岁以上及14岁以下患者必须使用“腕带”， 手术患者使用蓝色腕带，以上其他情况患者使用红色腕带。（二）对无法进行患者身份确认的无名患者，需在“腕带”上注明“无名氏就诊卡号”作为身份识别信息。进行诊疗活动时，需双人核对。（三）护士应认真、清晰、完整填写 “腕带”内容，填写项目包括：病区、床号、姓名、性别、年龄、住院号等信息，腕带识别信息填好后必须经两名护理人员核对后方可使用，若损坏需更新时，需要经两人重新核对。（四）患者使用腕带保证舒适，松紧度适宜，佩戴手腕带期间护士应加强对患者腕带使用情况的检查，确保皮肤完整无破损；出院时由护士为其剪断、取下。四、在采血、给药或输血等操作时，必须严格进行患者身份识别，应至少使用两种身份识别方法（床头卡、手腕带、双向核对），不得仅以床号作为识别的依据。五、在手术患者转运交接中有识别患者身份的具体措施如：手术患者进手术室前，由病房护士填写患者 “腕带”标识，写清患者床号、姓名、性别、住院号、科别、诊断及手术名称，手术室护士核对无误后方可接入手术间。六、在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者亲自与患者（或家属）沟通，陈述患者姓名，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。HLGL012 护理各项操作前告知制度文件编号赣市肿院字2014号 125号职能部门赣州市肿瘤医院护理部审核人曾雪琴批准人李韶今修改日期2014年12月15日执行日期2014年12月15日一、遵医嘱落实各项护理操作前，向患者讲解该项操作的目的，重要性和必要性。二、操作前使患者了解该项操作的程序及由此带来的不适，取得患者的配合。三、严格按照技术操作规程进行，操作中注意语言、行为文明规范。四、将操作程序详细告知患者，避免不必要的误会。五、操作中不得训斥、命令患者，做到细心、耐心、诚心地对待患者，护士应熟练掌握各项技术操作规范，尽可能减轻由操作带来的不适及痛苦。 六、无论何种原因导致操作失败时，应礼貌道歉，取得患者谅解。HLGL013 分级护理制度文件编号赣市肿院字2014号 142号职能部门赣州市肿瘤医院护理部审核人曾雪琴批准人李韶今修改日期2014年12月15日执行日期2014年12月15日一、特级护理（一）护理对象：病情依据（具备下列情况之一的）：1.病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救或极度虚弱的患者。2.重症监护患者。3.各种复杂或者大手术后的患者。4.严重创伤或大面积烧伤的患者。5.使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者。6.其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。（二）护理要求1.安置患者于危重监护室或单人病室。24小时专人护理，班班交接；建立危重患者护理记录单，记录规范。2.备有各种抢救仪器和药品。严密观察病情，随时测量生命体征等指标、观察呼吸机心电监护仪等运行情况，并做好记录。3.按医嘱及时正确实施治疗、给药措施、收集各种标本。4.保证各种导管畅通、清洁，按时更换引流袋（瓶），详细记录引流量及色泽，必要时消毒处理。5.保持呼吸道通畅，及时吸痰，病情允许要拍背排痰。6.气管切开者按气管切开常规护理，如:每天更换切口敷料及定时消毒内套管等。7.做好患者心理护理，卫生及健康指导。8.基础护理和生活护理内容 ：(1)洗脸、口腔护理和头发护理（梳头）每天2-3次。(2)床边擦浴每日1次，包括洗脚及会阴护理等。(3)每日更换床单，有污染随时更换（病情允许）。(4)预防褥疮护理每日2次，病情允许建立翻身卡，每2小时翻身一次并记录，保持患者的舒适和功能体位。二、一级护理（一）护理对象：1.病情趋向稳定的重症患者。2.特大手术7天以内，各大、中手术后1-3天内或者治疗期间需要严格卧床的患者。3.生活完全不能自理且病情不稳定的患者。4.生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。（二）护理要求1.严密观察病情，每小时巡视患者。2.按医嘱及时执行各种治疗和护理，收集各种标本，送药到病房。 3.晨、晚间护理每日各一次（湿扫床、洗脸、漱口、刷牙、梳头、洗脚或擦澡等）4.口腔护理：手术患者每日2次，清醒且禁食患者指导其每日刷牙漱口一次。5.预防褥疮护理：手术患者每日2次；必要时建立翻身卡，不能自行翻身的卧床患者每2小时协助翻身一次。6.保持各种引流管通畅、清洁、消毒，定期更换并记录引流及色泽等。7.协助完成就餐、服药、功能锻炼等。每周更换被褥一次，随脏随换。8.做好心理护理、健康教育、有爱伤观念，做好出院指导。三、二级护理（一）护理对象：已经脱离危险期，病情较稳定，还不能完全生活自理者；年老体弱、慢性病不宜多活动者；大、中手术后病情稳定者。（二）护理要求1.注意观察病情变化，每2小时巡视患者。每天定时测T、P、R，按医嘱测血压，并做好记录。2.按医嘱正确执行各种治疗与护理，协助指导晨晚间护理，督促个人卫生，送药到病房。3.保持导管的通畅，如留置导尿患者每天更换引流袋，并清洗导尿口，收集各种标本。4.根据病情协助患者每天在床上或者床边轻微活动。5.生活不能完全自理者协助或指导就餐、个人卫生及二级护理，指导患者剪指甲，每周测体重一次。6.每周换床单被褥一次，随脏随换。7.做好心理护理、健康教育、有爱伤观念，做好出院指导。四、三级护理（一）护理对象：慢性患者、孕妇；择期手术患者或术后恢复期；能下床活动，生活自理者。（二）护理要求1.每3小时巡视患者，掌握患者病情及活动情况。2.按医嘱执行治疗，收集各种标本，送药到病房。3.每天测T、P、R一次，按病情及医嘱测血压，并做好记录。4.协助做好晨晚间护理。注意关心患者饮食及休息情况。督促患者做好个人卫生、修剪指甲。每周测体重一次。5.每周跟换床单一次，并随脏随换。6.督促遵守院规，做好心理护理、健康教育及出院指导。7.协助送水、送饭。附：死亡病员料理事项1.经医师检查证实死亡的患者方可进行尸体料理，护士对其家属应予心理的安慰。2.医师填写死亡通知单，即送住院处，由住院处通知死者家属或单位。3.需有两人在场检查死者有无遗物，如钱、票证、衣物等各种物品，交给死者家属或单位。如家属和单位不在，应交由护士长保存。4.当班护士要用棉花填塞死者之口、鼻、耳、肛门、阴道等。如有伤口或排泄物，应擦洗干净包好，使两眼闭合。穿好衣服，用大单包裹，系上死亡卡片，通知太平间接尸体。5.整理病室，拆走床单、被褥等物，通风换气，床铺、床头柜按常规消毒处理。如系传染病员，即按传染病消毒制度处理。6.整理病案，完成护理记录。HLGL014 危重患者管理制度文件编号赣市肿院字2014号 269号职能部门赣州市肿瘤医院护理部审核人曾雪琴批准人李韶今修改日期2014年12月15日执行日期2014年12月15日一、危重患者风险评估制度对危重患者进行科学的评估，协助医生做出科学的治疗计划，当患者病情变化时，护理人员应当及时进行风险评估及处理，保障危重患者生命安全，结合我院实际情况，制定危重患者风险评估制度。（一）评估对象1.新入院的危急重症患者。2.住院期间突发病情变化的患者。（二）评估形式根据患者病情变化及时评估，再评估。（三）评估程序1.主管护士对危重患者进行护理风险评估，及时填写护理记录，危重患者发生病情变化时，立即报告医师并协助处理。2.危重患者发生特殊情况，主管护士难以评估及处理时，应及时向护士长请示，必要时可申请护理会诊，集体评估。3.所有的评估结果应告知患者或其委托人，患者不能知晓或无法知晓的，必须告知患者委托的家属或其直系亲属。4.对症状危急、有生命危险的患者延时评估，实行先抢救后评估，评估时以保证患者安全为原则。5.护理部定期实施检查、考核、评价和监管危重患者护理风险评估工作，对考核结果定期分析，及时反馈，落实整改，保证护理质量。二、危重患者报告制度（一）对危重患者进行抢救治疗，护士长应及时向护理部报告，以便护理部掌握情况并协调协助各方面的工作，使患者得到最佳的护理。 （二）报告程序及时间：1.病房有危重患者时，当日由责任护士或主班护士报告护士长。 2.护士长接到报告后，当日查看患者并填写“危重患者上报登记表”，然后立即报告护理部。3.护理部接到报告24小时内由专职人员到病房查看患者，检查记录指导协调护理工作。 三、危重患者护理常规（一）根据患者病情执行分级护理制度，安置患者适宜卧位。（二）严密观察病情变化，做好抢救准备：护士须密切观察患者的生命体征、意识、瞳孔及其它情况，及时、正确地采取有效的救治措施。（三）保持呼吸道通畅：清醒患者应鼓励定时做深呼吸或轻拍背部，以助分泌物咳出；昏迷患者应使头偏向一侧，及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。并通过咳嗽训练、吸痰等，预防分泌物淤积、坠积性肺炎等。（四）加强临床护理，落实生活护理。1.眼部护理：对眼睑不能自行闭合者应注意眼部护理，可涂眼药膏或覆盖油性纱布，以防角膜干燥而致溃疡、结膜炎。 2.口腔护理：保持口腔卫生，增进食欲。对不能经口腔进食者，应先做好口腔护理，防止发生口腔口腔溃疡、口臭等。 3.皮肤护理：做到“六勤一注意”，即：勤翻身、勤观察、勤擦洗、勤按摩、勤更换、勤整理，注意交接班。 4.肢体被动训练：病情平稳时，应尽早进行被动肢体运动，每天23次，肢体行伸屈、内收、外展、内旋等活动，并同时按摩，以促进血液循环，增加肌肉张力，帮助恢复功能，预防肌肉萎缩、关节僵直和足下垂的发生。 5.补充营养和水分：协助自理缺陷的患者进食，对不能进食者，可采取鼻饲或完全胃肠外营养。对大量引流或体液丧失等水分丢失较多的患者，应注意补充足够的水分。 6.保持各类导管通畅：注意妥善固定、安全放置各种引流管，防止扭曲、受压、堵塞、脱落，保持其通畅。同时注意严格无菌技术，防止逆行感染。 7. 确保患者安全：对谵妄、躁动和意识障碍的患者，要注意安全，合理使用防护用具，防止意外发生。牙关紧闭、抽搐的患者，可用牙垫、开口器，防止舌咬伤，并及时准确执行医嘱，确保患者的医疗安全。8. 心理护理：危重患者常常会表现出各种各样的心理问题，如突发的意外事件或急性起病的患者表现为恐惧、焦虑等；慢性病加重的患者，表现为消极、多疑等。因此，在抢救患者生命的同时，护理人员还须做好心理护理。四、危重患者抢救制度（一）要求：保持严肃、认真、积极而有序的工作态度，分秒必争，抢救患者，做到思想、组织、药品、器械、技术五落实。 （二）病情危重须抢救者，方可进入监护室或抢救室。（三）一切抢救物品、器材及药品必须完备，定人保管，定位放置，定量储存，所有抢救设施处于应急状态，并有明显标记，不准任意挪动或外借。护士须每日核对一次物品，班班交接，做到账物相符。 （四）工作人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法和各种抢救操作技术员，严密观察病情，准确及时记录用药剂量、方法及患者状况。 （五）当患者出现生命危险时，医生未到前，护士应根据病情给予力所能及的抢救措施，如及时给氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道、行人工呼吸和心脏按压。（六）参加抢救人员必须分工明确，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度和各种疾病抢救规程。（七）抢救过程中严密观察病情变化，对危重的患者应就地抢救，待病情稳定后方可搬动。（八）及时、正确执行医嘱。医生下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后，所用药品的安瓿必须暂时保留，经两人核对记录后方弃去，并提醒医生立即据实补记医嘱。 （九）对病情变化、抢救经过、各种用药等，应详细、及时、正确记录，因抢救患者未能及时书写病历的，有关人员应当在抢救结束后6h内补记，并加以注明。 （十）及时与患者家属或单位联系。 （十一）抢救结束后，做好抢救记录小结和药品、器械清理消毒工作，及时补充抢救车药品、物品，并使抢救仪器处于备用状态。五、危重患者安全管理措施（一） 危重患者入院、转科由所在科室的护士，先电话通知接收科室，并护送患者至病房。接收科室护士接到电话后立即通知医生、准备好病床及抢救用物，并做好患者病情交接。（二）认真落实分级护理制度。（三）危重患者出科做任何检查应由医护陪同前往。（四）遇急、危重患者病情发生异常，医生如果不在场，护士除立即通知医生外，应迅速根据患者的情况采取各种抢救措施，如吸氧、吸痰、建立静脉通道等。（五）配合医生抢救时，护士应做到沉着、冷静、敏捷，并注意语言严谨，避免引起医疗纠纷。（六）对谵妄、躁动和意识障碍的患者，合理使用防护用具，防止意外发生。牙关紧闭、抽搐的患者，可用牙垫、开口器，防止舌咬伤，同时暗化病室，避免因外界刺激引起抽搐。（七）危重患者抢救时，尽量避免其家属在场，以免影响抢救工作的进行，必要时通知家属，听取家属意见。（八）做好基础护理，严防护理不当而出现并发症。（九）护士在工作中严格执行三查七对制度，准确执行医嘱，确保患者的医疗安全，并保持工作的连续性，严格交接班，同时做到谁执行，谁签字，谁负责。（十）加强巡视病房，严密监测患者生命体征，及时准确地记录病情，严禁对病历进行涂改、隐匿、伪造、销毁等。六、危重患者护理操作流程危重患者置于抢救室安置舒适卧位心跳呼吸骤停根据病情需要给予适当的处理:吸氧、吸痰、心电监护通知本科医护CPR制定护理计划,解决患者现存或潜在护理问题死亡ICUHLGL015 危重患者护理质量管理制度文件编号赣市肿院字2014号 132号职能部门赣州市肿瘤医院护理部审核人曾雪琴批准人李韶今修改日期2014年12月15日执行日期2014年12月15日一、危重患者的护理应由工作能力强、临床经验丰富的护士负责，随时观察患者病情。发现病情变化应及时通知医师并给予相应处理。二、严格执行查对制度和抢救工作制度，采取积极有效的防范措施，防止差错事故的发生。三、危重、躁动患者的病床应有床档防护，必要时给予适当约束，避免坠床。四、及时、清晰、准确地做好每位危重患者的护理记录并签名。五、做好患者基础护理及专科护理。六、保证各种管道畅通并妥善固定，防止管路滑脱。七、护士长每日检查危重患者的护理质量，发现问题及时指出并督导整改，每2周分析危重患者护理质量，制定整改措施并加强落实，保证护理质量持续提高。八、护理部定期对危重患者护理质量督导、分析与整改，保证危重患者护理质量的持续提高。HLGL016 护理抢救制度文件编号赣市肿院字2014号 137号职能部门赣州市肿瘤医院护理部审核人曾雪琴批准人李韶今修改日期2014年12月15日执行日期2014年12月15日一、临床科室遇危重患者抢救时，护士长必须亲临现场参加抢救工作。二、参加