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第十七章 临终病人的护理第一节 临终关怀首先必须建立正确的死亡观。学习、掌握临终护理的知识与技术。一、 临终阶段 关于临终的时间范围目前世界上尚无统一的界定标准,各个国家都有自己的看法。过程可长可短。 美国:将临终定于病人已无治疗意义,估计只能存活6个月以内。 日本:以病人只有2个月至6个月存活时间为终末阶段。 英国:以预后2年或不到1年为临终期。 其他:不少国家倾向于以垂危病人住院治疗至死亡、平均17.5天为标准。 我国不少学者提出:当病人处于疾病末期、死亡在短期内(估计存活时间为2至3个月)不可避免地要发生时即属于临终阶段,并指出对晚期癌症病人,只要出现生命体征和代谢方面的紊乱即可开始实施临终护理。 从社会意义上讲,生命的预期寿命在6个月之内者即谓处于临终期的临终者。 二、临终关怀的由来与发展 临终关怀(hospice care)又称安宁照顾、善终服务等,原意是指中世纪修道院等为朝圣者、旅游者提供休息、补充体力的一个中途驿站,并为病重濒死者提供照料,使其得到最后的安宁,现在则引申为对临终病人的关怀照顾服务。现代临终关怀机构的创始人是英国的桑得斯博士(D. C. Saunders),她于1967年在伦敦创办了世界上第一所临终关怀院圣克里斯多弗临终关怀院(St. Christopher Hospice)此后,美国、加拿大、日本、澳大利亚、法国、荷兰、挪威、以色列、南非等许多国家都相继开展了临终关怀的工作。国内现代临终关怀工作却是近20年里才开展起来。1988年我国天津医学院成立了中国第一所临终关怀研究中心,标志着中国跻身于世界临终关怀事业的行列。据不完全统计,目前除西藏外,全国各省、市、自治区均建立了不同类型的临终关怀机构 三、临终关怀的概念与原则(一)概念v 临终关怀(hospice care):又名安宁照顾、善终服务,由英文Hospice 转译而来。(由宗教团体管理的旅客之家),是对临终病人和家属提供姑息性和支持性的医护措施。(二)意义 现代的临终关怀是向临终病人及其家属提供一种全面的照顾。1 使临终病人的生命得到尊重,症状得到控制2 使病人在临终时能够无痛苦、安宁、舒适地走完人生的最后旅程。3 生命质量得到提高,病人家属的身心健康得到维护和增强。 (三)原则 临终关怀的原则包括以下几方面: 1以姑息疗护为主的原则 2全方位照护原则: 3人道主义原则 (四)哲理1以照料中心 治愈为主以护理照料为主,对症疗法为辅2维护人的尊严3提高临终生活质量4共同面对死亡 第二节 临终病人的护理 一、临终病人的心理反应与护理 (一)临终病人的心理反应 美国罗斯博士 (Dr. Elisabeth Kubler-Ross)提出临终病人通常经历5个心理反应阶段。1震惊与否认期(shock and denial) 2愤怒期(anger) 3协议期(bargaining) 4忧郁期(depression) 5接受期(acceptance) 应当注意的是临终病人心理反应的过程是因人而异的。五个阶段的发生顺序和时间并没有一定规律,可能同时发生,可能重复发生,或停留在某个阶段。 (二)护理 1注意评估临终病人对临终的态度和反应,如对疾病的认识、是否愿意谈论临终话题、过去应对危机的方式、个人信仰、社会支持系统等,协助病人采取适当的对策应对危机。 2在照顾临终病人时体现临终关怀的理念,用爱心、耐心、细心、同情心给予病人身心支持,护理中应注意: (1) 不必过多地考虑价值观,对病人微小的愿望也应加以重视; (2) 理解病人,不要回避病人的目光,语言交流与非语言交流并用; (3) 从始至终,都应使病人维持一定的希望; (4) 注意病人平时的习惯与嗜好,指导病人通过生活方式的改变作自我护理。 3评估病人的心理反应阶段,根据各阶段病人的心理特点给予有针对性的心理支持。 (1) 震惊与否认期:护理人员应尊重病人的反应,不要急于揭穿其防御心理。 (2) 愤怒期:工作中不能因病人的愤怒而影响自己的情绪和行为,更不能采取任何个人攻击行为。为其提供及时、有效的护理,尽量满足其合理需要。 (3) 协议期:护理人员此时应注意观察病人的反应,加强护理,尽量满足病人的要求,使病人更好地配合治疗,减轻痛苦。 (4) 忧郁期:护理人员应给予精神支持,允许病人有忧伤、哭泣等不同方式宣泄情感,并尽量让家人陪伴在病人身旁。 (5 )接受期:护理人员在这个阶段应注意尊重病人,给予病人安静、舒适、单独的环境,减少干扰。不必强求有护患的互动行为,但继续关爱病人,加强生活护理,让其安详、平静地离开人世。 二、临终病人的生理变化和护理 (一) 临终病人的生理变化 l肌肉张力丧失 2胃肠道蠕动逐渐减弱 3循环功能衰退 4呼吸功能减退 5感知觉、意识改变 表现为视觉逐渐减退,最后视力消失。听觉常是人体最后消失的一个感觉。意识改变可表现为嗜睡、意 识模糊、昏睡、昏迷等。 (二) 护理 1加强生活护理,促进病人舒适(1) 为病人提供舒适的环境 (2) 做好皮肤护理,防止发生压疮(3) 重视口腔护理: (4) 注意眼部护理 2积极给予营养支持,改善营养状况 3改善病人的血液循环 (1) 监测病人生命体征变化,注意观察四肢皮肤的色泽和温度、湿度。 (2) 保持病人皮肤清洁、干燥;如四肢冰冷不适时,应加强保暖,必要时给予热水袋。 4促进病人呼吸功能 (1) 观察病人的呼吸频率、节律、深浅度,有无呼吸困难及缺氧等表现。 (2) 保持室内空气新鲜,定时通风换气;呼吸困难的病人给予氧气吸入。 (3) 根据病情调整适当的卧位:神志清醒的病人可采用半卧位,昏迷的病人采用头偏向一侧的仰卧位或侧卧位。 (4)协助病人排痰,必要时使用吸引器吸出痰液。 5减轻感、知觉改变的影响,缓解疼痛。 三、临终病人家属的反应及护理 临终病人家属的反应主要表现为失落与悲哀,他们也可能出现和病人相类似的心理反应过程。护理人员有责任照顾病人的家属,关注病人家属的需要,鼓励家属与病人在一起,为病人和家属创造有利于交流和保护病人及家属隐私的环境 。 第三节 病人死亡护理 一、濒死与死亡 (一) 濒死与死亡的定义 1濒死(dying) 即指临终状态,病人已接受各种治疗后,但病情加速恶化,各种迹象显示生命即将结束,是生命活动的最后阶段。 2死亡 (death):临床上,当病人呼吸、心跳停止,瞳孔散大而固定,所有反射消失,心电波平直,即可宣布病人死亡。 3脑死亡(brain death) 脑死亡是指全脑死亡,包括大脑、中脑、小脑和脑干的不可逆死亡,是生命活动结束的象征。目前广为公认的脑死亡诊断标准是1968年美国哈佛大学提出 来的,其内容包括: (1) 无感受性及反应性 (unreceptivity and unresponsiticity) (2) 无运动或无呼吸(no movements or breathing) (3) 无反射(no reflexes) (4) 脑电波平坦(flat E. E. G) 上述标准24小时反复复查无改变,并排除体温过低 (低于32.2)及大量 服用中枢神经系统抑制剂的影响,即可做出脑死亡的诊断。 (二)死亡过程的分期 一般可分为三期: 1濒死期 此期生命处于可逆阶段,若得到及时有效的抢救治疗,生命可复苏;反之,则进入临床死亡期。 2临床死亡期 表现为心跳、呼吸完全停止,瞳孔散大,各种反射消失,但各种组织细胞仍有微弱而短暂的代谢活动。此期一般持续56分钟,超过这个时间,大脑将发生不可逆的变化。但在低温条件下,尤其是头部降温脑耗氧降低时,临床死亡期可延长达l小时或更久。临床上对触电、溺水、大出血等致死病人,因此期重要器官的代谢过程尚未停止,及时采取积极有效的急救措施仍有复苏的可能。 3生物学死亡期 生物学死亡期是死亡过程的最后阶段。整个机体已不可能复活。随着此期的进展,相继出现早期尸体现象(尸冷、尸斑、尸僵等)及晚期尸体现象(尸体腐败等)。 (1) 尸冷:是最先发生的尸体现象,。死亡后尸体温度的下降有一定的规律,大约24小时左右,尸温与环境温度相同。测量尸温常以直肠温度为标准。 (2) 尸斑:死亡后血液循环停止,由于地心引力的缘故,血液向身体的最低部位坠积,该处皮肤呈现暗红色斑块或条纹称尸斑。尸斑的出现时间是死亡后24小时。若病人死亡时为侧卧,则应将其转为仰卧,头下垫枕,以防脸部颜色改变。 (3) 尸僵:尸体肌肉僵硬,并使关节固定称为尸僵。尸僵多从小块肌肉首先开始,尸僵一般在死后13小时开始出现,46小时扩展到全身,1216小时发展至高峰,24小时后尸僵开始减弱,肌肉逐渐变软,称为尸僵缓解。 (4) 尸体腐败:一般在死亡24小时后出现。尸体腐败常见的表现有尸臭、尸绿等。二、病人死亡后护理尸体护理 (postmortem care)是对病人整体护理的继续和最后步骤,也是临终关怀的重要内容。意义:1对死者人格的尊重,2对死者家属心灵上的安慰,体现人道主义精神。 (一)尸体护理【目的】l使尸体整洁,维持良好外观,易于辨认。2给家属以安慰,减轻悲痛。【评估】1死者的病情、治疗抢救经过、死亡原因及死亡时间等。2死者身体清洁程度、体表有无伤口、引流管等。3死者亲属对死亡的态度,死者本人有无特殊的宗教信仰等。【操作前准备】 见书358页【操作步骤】 见书359页 【注意事项】 1尸休护理应在病人死亡后尽快进行,防止尸体僵硬。2操作中态度严肃,尊重死者,注意维护尸体的隐私权。3传染病患者的尸体应用消毒液擦洗, 并用消毒液浸泡的棉花填塞各孔道。尸体用一次性裹尸

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