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第十七章 临终病人的护理第一节 临终关怀首先必须建立正确的死亡观。学习、掌握临终护理的知识与技术。一、 临终阶段 关于临终的时间范围目前世界上尚无统一的界定标准，各个国家都有自己的看法。过程可长可短。 美国：将临终定于病人已无治疗意义，估计只能存活6个月以内。 日本：以病人只有2个月至6个月存活时间为终末阶段。 英国：以预后2年或不到1年为临终期。 其他：不少国家倾向于以垂危病人住院治疗至死亡、平均17.5天为标准。 我国不少学者提出：当病人处于疾病末期、死亡在短期内（估计存活时间为2至3个月）不可避免地要发生时即属于临终阶段，并指出对晚期癌症病人，只要出现生命体征和代谢方面的紊乱即可开始实施临终护理。 从社会意义上讲，生命的预期寿命在6个月之内者即谓处于临终期的临终者。 二、临终关怀的由来与发展 临终关怀(hospice care)又称安宁照顾、善终服务等，原意是指中世纪修道院等为朝圣者、旅游者提供休息、补充体力的一个中途驿站，并为病重濒死者提供照料，使其得到最后的安宁，现在则引申为对临终病人的关怀照顾服务。现代临终关怀机构的创始人是英国的桑得斯博士(D. C. Saunders)，她于1967年在伦敦创办了世界上第一所临终关怀院圣克里斯多弗临终关怀院(St. Christopher Hospice)此后，美国、加拿大、日本、澳大利亚、法国、荷兰、挪威、以色列、南非等许多国家都相继开展了临终关怀的工作。国内现代临终关怀工作却是近20年里才开展起来。1988年我国天津医学院成立了中国第一所临终关怀研究中心，标志着中国跻身于世界临终关怀事业的行列。据不完全统计，目前除西藏外，全国各省、市、自治区均建立了不同类型的临终关怀机构 三、临终关怀的概念与原则（一）概念v 临终关怀（hospice care）：又名安宁照顾、善终服务，由英文Hospice 转译而来。（由宗教团体管理的旅客之家），是对临终病人和家属提供姑息性和支持性的医护措施。（二）意义 现代的临终关怀是向临终病人及其家属提供一种全面的照顾。1 使临终病人的生命得到尊重，症状得到控制2 使病人在临终时能够无痛苦、安宁、舒适地走完人生的最后旅程。3 生命质量得到提高，病人家属的身心健康得到维护和增强。 （三）原则 临终关怀的原则包括以下几方面： 1以姑息疗护为主的原则 2全方位照护原则： 3人道主义原则 （四）哲理1以照料中心 治愈为主以护理照料为主，对症疗法为辅2维护人的尊严3提高临终生活质量4共同面对死亡 第二节 临终病人的护理 一、临终病人的心理反应与护理 (一)临终病人的心理反应 美国罗斯博士 (Dr. Elisabeth Kubler-Ross)提出临终病人通常经历5个心理反应阶段。1震惊与否认期(shock and denial) 2愤怒期(anger) 3协议期(bargaining) 4忧郁期(depression) 5接受期(acceptance) 应当注意的是临终病人心理反应的过程是因人而异的。五个阶段的发生顺序和时间并没有一定规律，可能同时发生，可能重复发生，或停留在某个阶段。 (二)护理 1注意评估临终病人对临终的态度和反应，如对疾病的认识、是否愿意谈论临终话题、过去应对危机的方式、个人信仰、社会支持系统等，协助病人采取适当的对策应对危机。 2在照顾临终病人时体现临终关怀的理念，用爱心、耐心、细心、同情心给予病人身心支持，护理中应注意： (1) 不必过多地考虑价值观，对病人微小的愿望也应加以重视； (2) 理解病人，不要回避病人的目光，语言交流与非语言交流并用； (3) 从始至终，都应使病人维持一定的希望； (4) 注意病人平时的习惯与嗜好，指导病人通过生活方式的改变作自我护理。 3评估病人的心理反应阶段，根据各阶段病人的心理特点给予有针对性的心理支持。 (1) 震惊与否认期：护理人员应尊重病人的反应，不要急于揭穿其防御心理。 (2) 愤怒期：工作中不能因病人的愤怒而影响自己的情绪和行为，更不能采取任何个人攻击行为。为其提供及时、有效的护理，尽量满足其合理需要。 (3) 协议期：护理人员此时应注意观察病人的反应，加强护理，尽量满足病人的要求，使病人更好地配合治疗，减轻痛苦。 (4) 忧郁期：护理人员应给予精神支持，允许病人有忧伤、哭泣等不同方式宣泄情感，并尽量让家人陪伴在病人身旁。 (5 )接受期：护理人员在这个阶段应注意尊重病人，给予病人安静、舒适、单独的环境，减少干扰。不必强求有护患的互动行为，但继续关爱病人，加强生活护理，让其安详、平静地离开人世。 二、临终病人的生理变化和护理 (一) 临终病人的生理变化 l肌肉张力丧失 2胃肠道蠕动逐渐减弱 3循环功能衰退 4呼吸功能减退 5感知觉、意识改变 表现为视觉逐渐减退，最后视力消失。听觉常是人体最后消失的一个感觉。意识改变可表现为嗜睡、意 识模糊、昏睡、昏迷等。 (二) 护理 1加强生活护理，促进病人舒适(1) 为病人提供舒适的环境 (2) 做好皮肤护理，防止发生压疮(3) 重视口腔护理： (4) 注意眼部护理 2积极给予营养支持，改善营养状况 3改善病人的血液循环 (1) 监测病人生命体征变化，注意观察四肢皮肤的色泽和温度、湿度。 (2) 保持病人皮肤清洁、干燥；如四肢冰冷不适时，应加强保暖，必要时给予热水袋。 4促进病人呼吸功能 (1) 观察病人的呼吸频率、节律、深浅度，有无呼吸困难及缺氧等表现。 (2) 保持室内空气新鲜，定时通风换气；呼吸困难的病人给予氧气吸入。 (3) 根据病情调整适当的卧位：神志清醒的病人可采用半卧位，昏迷的病人采用头偏向一侧的仰卧位或侧卧位。 (4)协助病人排痰，必要时使用吸引器吸出痰液。 5减轻感、知觉改变的影响，缓解疼痛。 三、临终病人家属的反应及护理 临终病人家属的反应主要表现为失落与悲哀，他们也可能出现和病人相类似的心理反应过程。护理人员有责任照顾病人的家属，关注病人家属的需要，鼓励家属与病人在一起，为病人和家属创造有利于交流和保护病人及家属隐私的环境 。 第三节 病人死亡护理 一、濒死与死亡 (一) 濒死与死亡的定义 1濒死(dying) 即指临终状态，病人已接受各种治疗后，但病情加速恶化，各种迹象显示生命即将结束，是生命活动的最后阶段。 2死亡 (death)：临床上，当病人呼吸、心跳停止，瞳孔散大而固定，所有反射消失，心电波平直，即可宣布病人死亡。 3脑死亡(brain death) 脑死亡是指全脑死亡，包括大脑、中脑、小脑和脑干的不可逆死亡，是生命活动结束的象征。目前广为公认的脑死亡诊断标准是1968年美国哈佛大学提出 来的，其内容包括： (1) 无感受性及反应性 (unreceptivity and unresponsiticity) (2) 无运动或无呼吸(no movements or breathing) (3) 无反射(no reflexes) (4) 脑电波平坦（flat E. E. G） 上述标准24小时反复复查无改变，并排除体温过低 (低于32.2)及大量 服用中枢神经系统抑制剂的影响，即可做出脑死亡的诊断。 (二)死亡过程的分期 一般可分为三期： 1濒死期 此期生命处于可逆阶段，若得到及时有效的抢救治疗，生命可复苏；反之，则进入临床死亡期。 2临床死亡期 表现为心跳、呼吸完全停止，瞳孔散大，各种反射消失，但各种组织细胞仍有微弱而短暂的代谢活动。此期一般持续56分钟，超过这个时间，大脑将发生不可逆的变化。但在低温条件下，尤其是头部降温脑耗氧降低时，临床死亡期可延长达l小时或更久。临床上对触电、溺水、大出血等致死病人，因此期重要器官的代谢过程尚未停止，及时采取积极有效的急救措施仍有复苏的可能。 3生物学死亡期 生物学死亡期是死亡过程的最后阶段。整个机体已不可能复活。随着此期的进展，相继出现早期尸体现象(尸冷、尸斑、尸僵等)及晚期尸体现象(尸体腐败等)。 (1) 尸冷：是最先发生的尸体现象，。死亡后尸体温度的下降有一定的规律，大约24小时左右，尸温与环境温度相同。测量尸温常以直肠温度为标准。 (2) 尸斑：死亡后血液循环停止，由于地心引力的缘故，血液向身体的最低部位坠积，该处皮肤呈现暗红色斑块或条纹称尸斑。尸斑的出现时间是死亡后24小时。若病人死亡时为侧卧，则应将其转为仰卧，头下垫枕，以防脸部颜色改变。 (3) 尸僵：尸体肌肉僵硬，并使关节固定称为尸僵。尸僵多从小块肌肉首先开始，尸僵一般在死后13小时开始出现，46小时扩展到全身，1216小时发展至高峰，24小时后尸僵开始减弱，肌肉逐渐变软，称为尸僵缓解。 (4) 尸体腐败：一般在死亡24小时后出现。尸体腐败常见的表现有尸臭、尸绿等。二、病人死亡后护理尸体护理 (postmortem care)是对病人整体护理的继续和最后步骤，也是临终关怀的重要内容。意义：1对死者人格的尊重，2对死者家属心灵上的安慰，体现人道主义精神。 （一）尸体护理【目的】l使尸体整洁，维持良好外观，易于辨认。2给家属以安慰，减轻悲痛。【评估】1死者的病情、治疗抢救经过、死亡原因及死亡时间等。2死者身体清洁程度、体表有无伤口、引流管等。3死者亲属对死亡的态度，死者本人有无特殊的宗教信仰等。【操作前准备】 见书358页【操作步骤】 见书359页 【注意事项】 1尸休护理应在病人死亡后尽快进行，防止尸体僵硬。2操作中态度严肃，尊重死者，注意维护尸体的隐私权。3传染病患者的尸体应用消毒液擦洗， 并用消毒液浸泡的棉花填塞各孔道。尸体用一次性裹尸