护理诊断与思维新医学PPT.ppt

,护理诊断与诊断性思维方法,学习内容,护理诊断概述,一、护理诊断概述,一、护理诊断的发展史1.护理诊断（又称护理问题）的概念最早于20世纪50年代由美国的克马纳斯提出2.1953年弗吉尼亚福莱就认为在护理计划中应包括护理诊断这一步骤，但未引起充分注意.3.1973年，美国护士协会（ANA）正式将护理诊断纳入护理程序，授权在护理实践中使用。4.同年在美国召开了首届全国护理诊断分类会议，成立了全国护理诊断分类小组。5.1982年召开的第5次会议因有加拿大代表参加，因此更名为北美护理诊断协会（NANDA）近20年来，护理诊断发展十分迅速，NANDA每一次会议都有新的护理诊断诞生，2000年已经增加到155个。目前我国使用的是NANDA认可的护理诊断。,一、护理诊断的发展史（我国）1.引进及认识：80年代初，护理诊断随责任制护理制度引进中国；1984年，中华护理学会秘书长李学增概括编译“护理诊断”，比较系统地介绍了护理诊断。1986年、1987年，我国召开了两次全国责任制护理会议，护理诊断的概念得到来自全国各省市护理工作者的认可。2.应用普及：1994年卫生部颁发全国中等卫生学校十二个专业教学计划及教学大纲，要求三年制中专护理第三轮规划教材按“护理程序”编写，护理诊断正式登上护校讲台。1996年，卫生部医政司护理处巩玉秀处长在“全国整体护理研讨会”上强调，要积极稳妥地开展整体护理，从此护理诊断被临床广泛应用。,一、护理诊断的概述,护理诊断是护士针对个体、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应所做的临床判断为护士在其职责范围内选择护理措施提供了基础，以达到预期的结果。,一、护理诊断的概述,实质：诊断和处理人类对现存的和潜在的健康问题的反应（心理、生理和社会等诸多方面）。对象：病人、健康人范围：个体、家庭、社区(不仅关注病人现有的健康问题，同时也关注其尚未发生的潜在的健康问题).,护理诊断与医疗诊断的区别,病例,1、针对帕金森病人，医护侧重点有什么不同？医生：疾病的进一步治疗；护士：患病后的反应，如护理诊断可能为“身体移动障碍”、“身体意象紊乱”、“知识缺乏”等。2、若此病人起床时感觉头晕，医护侧重点各为什么？医生：寻找引起眩晕的原因，做出相应的医疗诊断；护士：更关心的是病人因眩晕导致的反应，如“有受伤的危险”等。,护理诊断的分类系统,1、字母顺序分类：2、人类反应型分类（1986年）：NANDA护理诊断分类I3、功能性健康型分类（1987年）：涉及生理健康、身体机能、心理健康和社会适应等11个方面4、多轴系健康型态分类（2000年4月）：NANDA护理诊断分类；含范畴、类别、诊断性概念和护理诊断4级机构。,1、健康感知与健康管理型态2、营养与代谢型态3、排泄型态4、活动与运动型态5、睡眠和休息型态6、认知与感知型态,7、自我概念型态8、角色和关系型态9、性与生殖型态10、压力与应对型态11、价值与信念型态,功能性健康型态（FHPs）分类法,1987年，马乔里.戈登提出：主要涉及人类健康生命过程的11个方面。,155项护理诊断-览表(20012002）,一、健康促进(Healthpromotion)1执行治疗方案有效2执行治疗方案无效3家庭执行治疗方案无效4社区执行治疗方案无效5寻求健康行为（具体说明）6保持健康无效7持家能力障碍,155项护理诊断-览表(20012002）,二、营养(Nutrition)8无效性婴儿喂养型态9吞咽障碍10营养失调：低于机体需要量11营养失调：高于机体需要量12有营养失调的危险：高于机体需要量13体液不足14有体液不足的危险15体液过多16有体液失衡的危险,三、排泄(Elimination)17排尿障碍18尿潴留19完全性尿失禁20功能性尿失禁21压力性尿失禁22急迫性尿失禁23反射性尿失禁24有急迫性尿失禁的危险25排便失禁26腹泻27便秘28有便秘的危险29感知性便秘30气体交换受损,155项护理诊断-览表(20012002）,四、活动/休息(Activity/rest)31睡眠型态紊乱32睡眠剥夺33有废用综合征的危险34躯体活动障碍35床上活动障碍36借助轮椅活动障碍37转移能力障碍38行走障碍39缺乏娱乐活动40漫游状态41穿着/修饰自理缺陷42沐浴/卫生自理缺陷,155项护理诊断-览表(20012002）,43进食自理缺陷44如厕自理缺陷45术后康复延缓46能量场紊乱47疲乏48心输出量减少49自主呼吸受损50低效性呼吸型态51活动无耐力52有活动无耐力的危险53功能障碍性撤离呼吸机反应54组织灌注无效（具体说明类型：肾脏、大脑、心、肺、胃肠道、外周）,155项护理诊断-览表(20012002）,五、感知/认识(Perception/cognition)55单侧性忽视56认识环境障碍综合征57感知紊乱（具体说明：视觉、听觉、运动觉、味觉、触觉、嗅觉）58知识缺乏59急性意识障碍60慢性意识障碍61记忆受损62思维过程紊乱63语言沟通障碍,155项护理诊断-览表(20012002）,六、自我感知(Self-perception)64自我认可紊乱65无能为力感66有无能为力感的危险67无望感68有孤独的危险69长期自尊低下70情境性自尊低下71有情境性自尊低下的危险72体像紊乱,155项护理诊断-览表(20012002）,七、角色关系(Rolerelationship)73照顾者角色紧张74有照顾者角色紧张的危险75父母不称职76有父母不称职的危险77家庭运作中断78家庭运作功能不全（酗酒）79有亲子依恋受损的危险80母乳喂养有效81母乳喂养无效82母乳喂养中断83无效性角色行为84父母角色冲突85社交障碍,155项护理诊断-览表(20012002）,八、性(Sexuality)86性功能障碍87无效性性生活型态九、应对/应激耐受性(Coping/stresstolerance)88迁居应激综合征89有迁居应激综合征的危险90强暴创伤综合征91强暴创伤综合征：隐匿性反应92强暴创伤综合征：复合性反应93创伤后反应94有创伤后反应的危险95恐惧96焦虑97对死亡的焦虑98长期悲伤99无效性否认,155项护理诊断-览表(20012002）,100预感性悲哀101功能障碍性悲哀102调节障碍103应对无效104无能性家庭应对105妥协性家庭应对106防卫性应对107社区应对无效108有增强家庭应对趋势109有增强社区应对趋势110自主性反射失调111有自主性反射失调的危险112婴儿行为紊乱113有婴儿行为紊乱的危险114有增强调节婴儿行为的趋势115颅内适应能力下降,155项护理诊断-览表(20012002）,十、生活准则(Lifeprinciples)116有增强精神健康的趋势117精神困扰118有精神困扰的危险119抉择冲突120不依从行为十一、安全/防御(Safety/protection)121有感染的危险122口腔黏膜受损123有受伤的危险124有围手术期体位性损伤的危险125有摔倒的危险126有外伤的危险127皮肤完整性受损128有皮肤完整性受损的危险,155项护理诊断-览表(20012002）,129组织完整性受损130牙齿受损131有窒息的危险132有误息的危险133清理呼吸道无效134有外周神经血管功能障碍的危险135防护无效136自伤137有自伤的危险138有对他人施行暴力的危险139有对自己施行暴力的危险140有自杀的危险,155项护理诊断-览表(20012002）,141有中毒的危险142乳胶过敏反应143有乳胶过敏反应的危险144有体温失调的危险145体温调节无效146体温过低147体温过高十二、舒适(Comfort)148急性疼痛149慢性疼痛150恶心151社交孤立,155项护理诊断-览表(20012002）,十三、成长/发展(Growth/development)152成长发展延缓153成人身心衰竭154有发展迟滞的危险155有成长比例失调的危险,155项护理诊断-览表(20012002）,一、护理诊断的概述,现存性护理诊断,危险性护理诊断,健康促进护理诊断,可能的护理诊断,一、护理诊断的概述,现存性护理诊断,危险性护理诊断,健康促进护理诊断,可能的护理诊断,是对个人、家庭或社区现有的健康情况或生命过程的人类反应的描述。一般应具有诊断依据。,一、护理诊断的概述,现存性护理诊断,危险性护理诊断,健康促进护理诊断,可能的护理诊断,是对一些易感的个人、家庭或社区对健康情况或生命过程可能出现的人类反应的描述。危险因素：是一些能加强个体、家庭或社区的易感性以致不健康的环境因素和生理、心理、遗传或化学因素。,一、护理诊断的概述,现存性护理诊断,危险性护理诊断,健康促进护理诊断,是对个人、家庭或社区具有加强更高健康水平潜能的描述。,可能的护理诊断,一、护理诊断的概述,现存性护理诊断,危险性护理诊断,健康促进护理诊断,可能的护理诊断,因某些因素存在而提出怀疑或有资料支持这一诊断的提出，但目前能确诊的资料不充分,需进一步收集资料，则诊断为可能。,1.名称2.定义3.诊断依据4.相关因素,诊断依据是作出该诊断时的临床判断标准，即可观察到的症状、体征和有关的病史，以及可能出现的危险因素。,相关因素指会造成健康状况改变或引起问题产生的内外因素,护理诊断的构成,护理诊断的构成,现存的护理诊断：名称+定义+诊断依据+相关因素,1、名称：对护理对象的健康状况或疾病反应的概括性描述。如“便秘”、“体温过高”、“焦虑”等。2、定义：对名称清晰、准确的描述，有助于鉴别其他护理诊断。如“体温过高”的定义为“体温升高至正常范围以上”。,3、诊断依据：一组可表明护理诊断的症状或体征，是其判断标准。（1）主要依据：定会出现的症状和体征，即护理诊断必须具备的依据：如“体温过高”中，“肛温高于38.8”是必须具备的依据。（2）次要依据：可能出现的症状和体征，对护理诊断起支持作用，但非必须。如“呕吐”相对于“肠蠕动障碍”.,现存的护理诊断：名称+定义+诊断依据+相关因素,护理诊断的构成,4、相关因素：导致对象健康状况改变的因素。（1）病理生理因素：如：疼痛-胃、十二指肠黏膜受侵蚀、刺激；“有受伤的危险”-体位性低血压有关。（2）治疗因素：如：自我形象的紊乱-化疗药物的副作用。（3）情境因素：涉及环境、有关人员、生活经历、生活习惯、角色等方面的因素，如：营养失调高于机体需要量不良的饮食习惯。（4）成熟因素：与年龄相关的健康影响因素，包括认知、生理、心理、社会、情感的发展状况。如：便秘老年人活动少，肠蠕动减慢；躯体移动障碍-老化所致活动运动能力减退。,现存的护理诊断：名称+定义+诊断依据+相关因素,护理诊断的构成,李某，男，50岁，行胃大部分切除术后8小时未解尿，情绪紧张，主诉下腹部剧烈胀痛，有尿意。但排尿困难。护理体检：耻骨联合上膨隆，可触及一囊性包块。护理诊断：尿潴留：与脊髓麻醉有关,对护理诊断概念、类型的分析,现存的诊断生理方面的反应,李某，男，8岁，学生。因诊断“大叶性肺炎”收住院治疗。其父母均在国外，由72岁外祖母照顾，家离医院较远，每天奔波，使外祖母感到力不从心。护理诊断：照顾者角色困难：与年龄大，被照顾者需照顾时间长有关,对护理诊断概念、类型的分析,现存的诊断家庭方面的反应,张某，男，70岁，农民。左小腿腱鞘囊肿切除术后第6天，被告之2天后拆线，病人不时询问亲属及护士拆线是否疼痛，不时观看、抚摩切口，饭量减少，对周围环境的反应有些心不在焉，坐立不安，血压升高，脉搏增快，与护士交谈中反复诉害怕拆线疼痛。护理诊断：焦虑：与缺乏切口缝合知识有关。,现存的诊断心理方面的反应,对护理诊断概念、类型的分析,有危险的护理诊断：名称+定义+危险因素,1、名称：为可能出现的反应，表述形式为“有的危险”，如“有皮肤完整性受损的危险”。2、定义：与现存的护理诊断相同。3、危险因素：可能导致对象健康状况改变的因素。是确认有危险的护理诊断的重要依据。如“有皮肤完整性受损的危险”-水肿，皮肤持续受压。,护理诊断的构成,罗某，女，56岁，肥胖。因麻醉意外处于深昏迷状态，出现大小便失禁。护理诊断：有皮肤完整性受损的危险：与昏迷、大小便失禁、肥胖有关,危险的诊断生理方面的反应,对护理诊断概念、类型的分析,健康的护理诊断：仅包含名称部分,由“潜在增强”+更高的健康水平组成，如“潜在精神健康增强”。,护理诊断的构成,静脉输液的病人，因为处在输液状态，病人穿衣、吃饭、喝水、上厕所等有所不便。护理诊断：有自理能力缺陷的可能,可能的诊断生理方面的反应,对护理诊断概念、类型的分析,护理诊断的记录（或陈述）,1.现存问题的护理诊断:用三段式陈述，即PES或PSE表述方法:诊断名称：症状体征：与有关举例:语言沟通障碍:不能说话:与气管插管有关。,2.危险的和可能的护理诊断:用二段式陈述，即PE危险的护理诊断有的危险:与有关有皮肤完整性受损的危险:与昏迷、大小便失禁有关可能的护理诊断有的可能:与有关有自理能力缺陷的可能:与静脉输液引起右臂功能障碍有关,3.健康的护理诊断:用一段式陈述，即P。表述方法:有增强的潜力举例:有母乳喂养增强的潜力,【定义】个体体温高于正常范围的状态【诊断依据】主要依据：口温37.8，或肛温38.8；皮肤触之发热。次要依据：皮肤潮红、头痛及全身痛；呼吸过速；食欲不振；躁动不安；发冷或寒战；出汗；嗜睡或意识紊乱；痉挛或惊厥。【相关因素】病理生理因素：各种病原体引起的急性或慢性、局部或全身感染与下列因素引起的非感染性发热：无菌性坏死物质吸收等治疗因素：与特定用药引起的出汗能力降低有关情境因素：（个体的或环境的）与循环功能降低有关，继发于极度超重或体重过轻、脱水成熟因素：与因年龄引起的体温调节无效有关,体温过高（一个完整的护理诊断）,举例：,护理诊断常用的修饰用语(一),改变（altered)：与正常基线有所不同受损或损伤（impaired):使恶化、变弱、受损伤、减少或变坏增加(increased)：大小、量和程度均较大减少或降低(decreased):减少的，是大小、数量或程度的减少无效或低效(ineffective):不能产生预期效果的,护理诊断常用的修饰用语(二),缺陷(deficit)：量、质或程度的不合格，有缺点的，不足的、不完整的。急性或严重(acute)：严重的但属短期的慢性(chronic)：持续长时间的，反复的、惯常的，恒定的紊乱(disturbed)：波动的,中断的,受干扰的,护理诊断常用的修饰用语(三),功能障碍(disfunctional):异常、功能不完整过多(excessive):量或总数大于所需要的，所期望的或有用的潜在(potentialfor):存在事物内部，有发生的可能性增强(enhanced):使其更强，增加质量或更符合期望空虚(depleted):全部或部分空虚，耗尽的,1.睡眠形态紊乱2.躯体移动障碍3.自理缺陷4.皮肤完整性受损5.有皮肤完整性受损的危险,6.清理呼吸道无效7.疼痛8.体温过高9.便秘10.营养失调：低于机体需要量,11.有受伤的危险12.气体交换受损13.体液不足14.有体液不足的危险15.活动无耐力,16.语言沟通障碍17.焦虑18.恐惧19知识缺乏20.有感染的危险,一、护理诊断的概述,书写护理诊断应注意的问题,1、所列护理问题明确并简单易懂。2、使用统一的护理诊断名称，一个诊断针对一个问题在临床实践中不要随意编造护理诊断名称。3、贯彻整体护理观念，找出明确的主、客观资料作为依据。,护理诊断的概述,书写护理诊断应注意的问题,4、相关因素部分必须具体、明确，且有针对性。避免与临床表现混淆。如“睡眠型态紊乱：与易醒和多梦有关”，易醒和多梦是睡眠型态紊乱的一种表现形式，而非相关因素。活动无耐力：与活动后心慌、气短有关活动无耐力：与缺氧、心功能减退有关,护理诊断的概述,书写护理诊断应注意的问题,5、相关因素的陈述，应使用“与有关”的方式，同一护理诊断可因相关因素的不同而具有不同的护理措施。清理呼吸道无效：与胸部手术后伤口疼痛有关。清理呼吸道无效：与痰液粘稠有关。,护理诊断的概述,书写护理诊断应注意的问题,6、“知识缺乏”这一护理诊断，有其特殊的陈述方式。即“知识缺乏：缺乏方面的知识”如，“知识缺乏：缺乏骨折后功能锻炼方面的知识”；“知识缺乏：缺乏胰岛素自我注射方面的知识”。不使用“与有关”的陈述方式。7、确定的问题需要用护理措施来解决。8、在书写原因时，不能有引起法律纠纷的陈述。,临床护理诊断常见错误及原因分析,三混二多一少,临床护理诊断常见错误及原因分析,三混,护理诊断与医疗诊断混淆,糖尿病：与患者血糖升高有关,感染：与粒细胞减少有关,潜在并发症：感染：与粒细胞减少有关,临床护理诊断常见错误及原因分析,三混,护理诊断与护理措施混淆,护理措施是护士用于解决健康问题的行为护理诊断是关于病人对其健康问题反应的一个科学的、准确的判断，是制定护理措施的基础,“功能锻炼及恢复期健康教育”,临床护理诊断常见错误及原因分析,三混,护理诊断与临床症状、体征相混淆,咳嗽、头胀：与感冒有关,痰多与支气管疾病有关,临床症状和体征是护理诊断的一个组成部分，但不是护理诊断的全部,临床护理诊断常见错误及原因分析,二多,一个护理诊断中含有多个护理问题,一个护理诊断要求针对一个护理问题，这样防止造成混乱，便于制定与护理诊断相对应的护理措施以确保护理措施的落实,焦虑、失眠、恐惧：与拟行手术有关,临床护理诊断常见错误及原因分析,二多,多个并发症的罗列,临床上某些疾病、某项检查或治疗可能会引起一些并发症，但这些并发症的发生是因个体情况而异的，并非每个病人都要经历所有的并发症，但部分护士对于“有的危险”，以及“潜在并发症：”的诊断不依病人的客观资料、给予真实、有针对性的诊断,临床护理诊断常见错误及原因分析,一少,相关因素缺少,相关因素为护理措施的制定提供一定的信息，如果缺如或不确切，将给护理行为带来盲目性和不科学性,二、护理诊断的步骤,护理诊断的步骤,收集资料分析综合资料，形成假设验证和修订诊断护理诊断的排序,收集资料,护理诊断的步骤,是做出护理诊断的基础，包括：身体健康和功能状况、心理健康和社会适应情况等。重点在于资料是否全面、真实准确，它将直接影响护理诊断、护理计划的准确性。,1、核实、分类、整理，并准确记录2、记录要简捷、清晰，使用医学术语3、各医院可根据各自不同的特点自行设计各种表格进行资料记录（护理评估单）。,收集资料,护理诊断的步骤,资料来源：评估对象本人其他人员和记录中可进一步充实资料类型：主观资料：询问获取客观资料：体格检查、实验室检查及其他前者指导后者，后者充实、完善前者，两者同样重要,护理诊断的步骤,分析综合资料，形成假设,问诊,体格检查,实验室检查,辅助检查,与11个功能性健康形态分类比较,形成一个或多个诊断性假设,寻求主要依据和次要依据,形成初步护理诊断,护理诊断的步骤,分析综合资料，形成假设,找出异常分析资料：首先应将资料与正常值进行比较以发现异常。找出相关因素和危险因素：主观和客观资料汇总分析后寻找具有临床意义的发现（即异常），按11个功能性健康型态分类组合，进一步寻找相关因素或危险因素，形成一个或多个诊断性假设。,护理诊断的步骤,举例,病人主诉“我昨晚几乎一夜都没睡”，护士应进一步问为什么没睡好，从中找出原因，也可以从客观资料中找出原因。这些原因就是睡眠不好的相关因素。病人主诉“最近我总感觉到头晕，不知为什么”，护士通过身体评估发现病人血压为170/96mmHg，这样就找到了引起异常的原因，病人就有“有受伤的危险”。找出相关因素和危险因素可指导护士准确制定护理措施。,护理诊断的步骤,验证和修订诊断,初步诊断是否正确，需要在临床实践中进一步验证。需进一步收集临床资料或核实数据，将发现的异常资料与护理诊断的诊断依据进行比较，若相符合，以确认或否定原有诊断性假设。随着被评估对象的健康状况的改变，其对健康问题的反应也在改变，因此需要不断重复评估以维护护理诊断的有效性。,护理诊断的步骤,验证和修订诊断,初步护理诊断,进一步收集资料、核实数据,不断进行反思，予以解释,支持原有诊断,否定原有诊断,护理诊断的步骤,护理诊断的排序,1、首优问题：威胁生命，需要立即解决的问题：气道、呼吸、心脏或循环、生命体征等的问题。紧急情况下，可以同时存在几个首优问题。举例：清理呼吸道无效有暴力行为的危险体液严重不足,护理诊断的步骤,护理诊断的排序,2、次优问题：虽不直接威胁病人生命，但需要护士及早采取措施，以避免情况进一步恶化：意识改变、急性疼痛、急性排尿障碍、高血钾、感染的危险、受伤的危险等。举例：活动无耐力、身体移动障碍、皮肤完整性受损、有感染的危险,护理诊断的步骤,护理诊断的排序,3、其他问题：并非不重要，而是指在护理安排中可以放在后面考虑。对护理措施的必要性和及时性要求并不严格。不同之处，还在于病人只需较少的帮助就能解决这些问题。举例：营养失调：高于机体需要量缺乏运动锻炼,护理诊断的步骤,护理诊断的排序,4、排序的可变性：因问题的严重程度以及问题之间的相互关系，护理诊断的排序可相应发生变化。举例：急性疼痛（次优问题）引起呼吸受限（首优问题），此时急性疼痛应为首优问题，呼吸受限应为次优问题。,护理诊断的步骤,护理诊断的排序的原则及注意事项,依问题对病人健康的危害程度设立依马斯洛的需要层次描述人类需要考虑其他相关因素（解决肇因问题、病人主观感觉最为迫切的问题、现存的问题、护理人员对病人的了解程度）护理诊断顺序的可变性先因素A后B；A、B同时，偏重不同。,三、诊断性思维方法,诊断性思维方法,两大要素,问诊、体检、观察病情等,整理加工、分析综合,临床实践,科学思维,80,科学思维（scientificthinking）,是人类智力系统的核心，是人类在学习、认识、操作和其他活动中所表现出来的理解、分析、比较、综合、概括、抽象、推理、讨论等所组成的综合思维，有助于人们正确认识客观事物，并依此做出正确决策。,两个基