外科学结直肠肛管ppt课件

结、直肠与肛管疾病,第三十七章P394,1,结肠结肠包括盲肠、升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠，下接直肠，其间没有明显的分界标志。成人结肠全长平均约150cm(120200cm)。,2,a,盲肠以回盲瓣为界与回肠相连接。回盲瓣具有括约功能，由于它的存在，结肠梗阻易发展为闭袢性肠梗阻。,3,Featuresofcolon,结肠带colicbands(mesocolicband,omentalband,freeband)结肠袋haustra肠脂垂epiploic,4,5,6,直肠位于盆腔的后部，平骶岬处上接乙状结肠,7,沿骶骨、尾骨前面下行，至尾骨平面穿过盆膈与肛管相连。,8,上部直肠与结肠粗细相同，下部扩大成直肠壶腹，暂存粪便。直肠长度约1215cm，分为上段直肠和下段直肠，以腹膜返折为界。,9,10,11,12,13,14,肛瓣边缘和肛柱下端共同在直肠和肛管交界处形成一锯齿状的环形线，称齿状线,15,齿状线是直肠与肛管的交界线。胚胎时期齿状线是内、外胚层的交界处，故齿状线上、下的血管、神经及淋巴来源都不同，是重要的解剖学标志。,16,17,直肠系膜下缘,外科学直肠系膜是指在中下段直肠的后方和两侧包裹着直肠的、形成半圈1.5-2.0cm厚的结缔组织，内含动、静脉、淋巴组织及大量的脂肪组织，上自第3骶椎前方，下达盆膈。,18,位于直肠、肛管结合处,亦称直肠肛管移行区（痔区）。该区为一环状、约1.5cm宽的海绵状组织带，富含血管、结缔组织及与平滑肌纤维相混合的纤维肌性组织（Treitz肌）。Treitz肌呈网络状结构缠绕直肠静脉丛，构成一个支持性框架，将肛垫固定于内括约肌上、肛垫似一胶垫协助括约肌封闭肛门。,肛垫,19,结、直肠肛管生理,结肠的主要功能是吸收水分，储存和转运粪便，也能吸收葡萄糖、电解质和部分胆汁酸。吸收功能主要发生于右侧结肠。结肠能分泌碱性黏液以润滑黏膜，也分泌数种胃肠激素。,20,直肠有排便、吸收和分泌功能。可吸收少量的水、盐、葡萄糖和一部分药物；也能分泌黏液以利排便。肛管的主要功能是排泄粪便。排便过程有着非常复杂的神经反射。直肠下端是排便反射的主要发生部位,21,肛管、直肠检查方法,肛门视诊直肠指诊简单而重要的方法，及早发现直肠癌70%直肠癌延误诊断的85%未指检经肛直肠指诊可发现以下一些常见的病变痔内痔肛瘘沿瘘外口向肛门方向延伸直肠息肉可扪及质软可推动的圆形肿块肛管、直肠癌高低不平的硬结、溃疡、菜花状肿物，肠腔可有狭窄，指套上常有脓血和黏液。直肠肛管外的一些常见疾病，如：前列腺炎、盆腔脓肿、骶前肿瘤等；腹腔内肿瘤的种植转移。,22,1.肛门镜检查2.乙状结肠镜检查3.纤维结肠镜检查【影像学检査】X线检查钡剂灌肠是结肠疾病常用MRICT直肠腔内超声检查结直肠肛管功能检查,【内镜检査】,23,溃瘍性结肠炎（ulcerativecolitis)是发生在结、直肠黏膜层的一种弥漫性的炎症性病变。通常将溃疡性结肠炎和克罗恩病统称为非特异性炎性肠病。肠息肉（intestinalpolyps)及肠息肉病（intestinalpolyposis)是一类从黏膜表面突出到肠腔内的隆起状病变的临床诊断。在肠道广泛出现数目多于100颗的息肉，并具有其特殊临床表现，称为息肉病。色素沉着息肉综合征（Peutz-Jeghers综合征）家族性肠息肉病。肠息肉病合并多发性骨瘤和多发性软组织瘤（Gardner综合征）,24,结肠癌,coloncancer,25,胃肠道中常见的恶性肿瘤，以4165岁人群发病率高。近20年来尤其在大城市，发病率明显上升，且有结肠癌多于直肠癌的趋势。从病因看半数以上来自腺瘤癌变随分子生物学技术的发展，不同的基因表达亦渐被认识，从中明确癌的发生发展是一个多步骤、多阶段及多基因参与的细胞遗传性疾病。,26,病因,原因未明确但相关高危因素：食物因素：高蛋白高脂肪食物摄入过多缺乏新鲜蔬菜及纤维素食品，缺乏适度体力活动遗传因素：遗传易感性具有重要地位肠道其他疾病：腺瘤，溃疡性结肠炎，血吸虫病肉芽肿等。家族性肠息肉病-癌前病变,27,结肠癌病理与分型,大体形态：1。隆起型肿瘤向肠腔内生长，好发于右侧结肠，特别是盲肠2.浸润型沿肠壁浸润，容易引起肠腔狭窄和肠梗阻，多发生于左侧结肠3.溃疡型其特点是向肠壁深层生长并向周围浸润，是结肠癌常见类型,28,29,30,31,32,33,【临床病理分期】,分期目的在于了解肿瘤发展过程，指导拟定治疗方案及估计预后。TNM分期法：T代表原发肿瘤，Tx为原发肿瘤无法评价。T0无原发肿瘤证据为;原位癌为Tis;肿瘤侵及黏膜下层为;侵及黏膜肌层为T2;穿透肌层至浆膜下或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织为T3;穿透脏腹膜或侵及其他脏器或组织为t4。,34,N为区域淋巴结，Nx代表区域淋巴结无法评价；无区域淋巴结转移为N0;13个区域淋巴结转移为N,1；4个及4个以上区域淋巴结转移为N2。M为远处转移，无法估计远处转移为Mx;无远处转移为M0;有远处转移为M1TNM分期与结直肠癌预后的关系：结直肠癌的TNM分期基本能够客观反映其预后,35,直肠癌Carcinomaofrectum,是乙状结肠直肠交界处至齿状线之间的癌，消化道常见恶性肿瘤。中国直肠癌与西方人比较有三个流行病学特点：1、直肠癌多于结肠癌大约占60%，最近资料近1：12、低位直肠癌比例高（6075%）绝大多数指诊可触及3、青年人（小于30岁）比例高占10%一15%,36,与结肠癌相同饮食因素：高蛋白，高脂食物能分解不饱和多环烃能致癌直肠慢性炎症癌前病变-腺瘤，（尤其是绒毛状腺瘤）遗传因素,直肠癌病因,37,直肠癌,大体分型：溃疡型：多见50%早期可有出血，分化低，转移早隆起型：（髓样癌、菜花型癌）向腔内生长，预后较好浸润型：又叫硬癌、狭窄型癌分化低，转移早，预后差,结肠癌大体形态：1。隆起型肿瘤向肠腔内生长，好发于右侧结肠，特别是盲肠2.浸润型沿肠壁浸润，容易引起肠腔狭窄和肠梗阻，多发生于左侧结肠3.溃疡型其特点是向肠壁深层生长并向周围浸润，是结肠癌常见类型,38,组织分型：,结肠：1腺癌：多见7585%2粘液癌：预后较差3未分化癌：预后最差,直肠：1.腺癌:管状/乳头状黏液腺癌2.腺鳞癌:中低分化较少3.未分化癌预后差,39,转移,淋巴转移为主血行转移：肝、肺、骨直接浸润种植转移,40,结肠癌临床表现,1.排便习惯及粪便性状改变，为最早期症状2.腹痛也是早期症状之一，常为定位不确切的持续性隐痛，或仅为腹部不适或腹胀感，出现肠梗阻时则腹痛加重或为阵发性绞痛3.腹部肿块多为瘤体4.梗阻症状中晚期5.全身症状:贫血、乏力、低热右半结肠以全身症状、贫血、腹部肿块为主左半结肠以肠梗阻、便秘、腹泻、便血症状为主,41,直肠癌临床表现,早期无明显症状1.直肠刺激症状：便意频，里急后重，下腹痛2.肠腔狭窄症状：大便变细，不全肠梗阻表现3.癌肿破溃感染症状：大便带血粘液、脓血便侵犯邻近组织：膀胱刺激症，骶骨痛晚期：黄疸、腹水、恶病质直肠指诊：75%通过指诊即可诊断,42,诊断,临床表现X线肠钡灌肠纤维结肠镜“B”超,CT,MRI癌胚抗原(CEA)大便潜血检查,直肠指诊直肠镜检PET-CT肿瘤标记物CEA,43,44,45,46,47,48,49,50,51,52,53,54,55,56,治疗,原则：以手术切除为主的综合治疗手术前准备：（1）一般术前准备（2）肠道准备手术方式：（1）右半结肠切除：包括回肠末段15-20cm（2）横结肠切除（3）左半结肠切除（4）乙状结肠切除（5）直肠癌根治术(Miles),57,58,59,60,61,直肠癌的治疗,以手术为主的综合治疗。TMEMiles手术-腹会阴联合直肠癌根治术Dixon手术：目前应用最多的,62,63,放射治疗化疗：以5-Fu为基础的化疗以静脉化疗为主。目前一线联合化疗药物的组成主要有三个方案:F0LF0X6方案XELOX方案MAYO方案新辅助放化疗其他：基因、导向、免役治疗等,64,1982年由BillHeald提出1998年TME成为欧洲临床试验标准2000年确定TME这一名称,TotalMesorectalExsicion（TME）全直肠系膜切除,65,肛管疾病,一、肛裂：齿状线下肛管皮肤层裂伤后形成的小溃疡，纵向0.51.0cm梭形或椭圆形，常引起肛周剧痛。多见于青中年人多位于肛管后正中线上三联征：肛裂、前哨痔、乳头肥大,66,表现：便秘、出血、周期性疼痛治疗：非手术治疗：解痉、止痛、润便手术治疗切除和肛管内括约肌切断术,67,68,69,二、肛管直肠周围脓肿,（一）病因及分类直肠肛管周围软组织内或其周围间隙发生的急性化脓性感染，并形成脓肿。破溃/切开后常形成肛瘘。脓肿-急性期表现，肛瘘-慢性期表现1.肛周脓肿2.坐骨直肠窝脓肿3.骨盆直肠窝脓肿,70,71,72,73,治疗,非手术抗炎、坐浴局部理疗手术引流切开,74,三、肛管直肠瘘,肛瘘-肛门周围的肉芽肿性管道，由内口、瘘管、外口组成1.病因大多由直肠肛管周围脓肿引起2.分类：按瘘管形成与肛管括约肌的关系而分（1）低位瘘（2）高位瘘,75,临床表现及诊断,外口流出脓性、血性、黏液性分泌物肛门部潮湿、瘙痒、湿疹有脓肿可有乏力、发热确定内口很重要探针、注射美蓝、造影,76,77,肛瘘,78,治疗,不能自愈必须手术1.基本治疗2.手术治疗瘘管切开、挂线、肛瘘切除,79,80,81,82,83,84,85,复杂瘘,86,痔,最常见的肛肠疾病，任何年龄均可发病年龄增长，发病率增高（一）病因肛垫下移学说静脉曲张学说（二）分类1.内痔：肛垫的支持结构、静脉丛、动静脉吻合支发生病理性改变或移位称为内痔2.外痔：齿状线远侧皮下静脉丛的病理性扩张或血栓形成称为外痔3.混合痔内痔通过丰富的静脉丛吻合支和相应部位的外痔相互融合称为混合痔,87,（三）临床表现,1.内痔（1）便血无痛间歇便后出鲜血（2）痔块脱出：根据脱出的程度分为四度度出血可自止、无痔块脱出便血、痔块脱出后可自行回纳痔块易出、不易回、偶出血痔块不能还纳、还纳后又脱出、偶有便血2.外痔肛门不适、潮湿、瘙痒血栓则剧痛3.混合痔内外痔症状同时存在,88,89,（四）诊断及鉴别诊断直肠癌、直肠息肉、直肠脱垂（五）治疗三个原则无症状无治疗有症状要减轻保守为主1.一般治疗2.注射疗法3.红外线凝固(照射)4.套扎疗法5.手术疗法痔切除血栓外痔剥离吻合器环切(PPH),90,91,92,混合痔A：肛门；B：外痔；C：内痔,混合痔套扎术,93,适度扩肛后，置入透明肛门镜，在痔核上方11.5cm处套扎痔上组织。负压达到0.08mPa或以上时即可释放胶圈，完成套扎。,混合痔套扎术,94,95,套扎后，肛门外形恢复良好。,混合痔套扎术,96,套扎后半月后，肠镜检查在原直肠套扎处可见月3mm大小白色瘢痕形成。,混合痔套扎术,97,98,99,100,101,102,外痔：血栓性外痔,103,痔上粘膜环切钉合术(procedureforprolapsedhemorrhoid,PPH)用吻合器经肛门环形切除部分直肠粘膜和粘膜下组织。适用于环状脱垂的、度内痔和反复出血的II度内痔。术后应注意防治出血、坠胀、肛门狭窄、感染等并发症。,1