艾滋病临床表现与诊断ppt课件.ppt

艾滋病临床表现与诊断,概述,艾滋病又名获得性免疫缺陷综合征（acquiredimmune-deficiencysyndrome，AIDS)是由人免疫缺陷病毒(HumanImmunodeficiencyVirusHIV)引起一种极具特殊的恶性传染病累及到人体各个组织和器官，临床表现千差万别，错综复杂。其明显特点是患者免疫功能缺陷,历史回顾,1981年在美国纽约发现首例1983年法国巴斯德研究所发现相关病毒1986年正式命名为人类免疫缺陷病毒1985年我国发现一例AIDS，他是美籍阿根廷人，来中国旅游；同期发现四位我国浙江省居民感染HIV，他们都是血友病患者，接受了进口的血液制品第八因子。,历史回顾,1996年7月，美籍华裔科学家何大一提出了鸡尾酒疗法。2001年河南省上蔡县文楼村AIDS爆发流行被媒体披露。2002年全国预防控制艾滋病工作形成规模，全面开展。2003年底国家卫生部对外公布的艾滋病感染数84万。,病原学,HIV属于逆转录病毒(retrovirus)科，慢病毒(lentivirus)亚科。HIV分两型，即HIVl型及HIV2型，分别发现于1983年和1985年。世界范围内的流行主要由HIVl型所致，HIV2型仅在西非如象牙海岸、几内亚等国家呈地方性流行。,HIV为球状，20面立体结构，直径100nm。外膜有72个钉状突起，含两个主要外膜蛋白，即gp120和gp41。核心含两分子单股正链RNA、逆转录酶、整合酶、蛋白酶和核衣壳蛋白p24、p17、p9及p7等。,HIV病毒颗粒示意图,HIV-1：3组，共13个亚型。HIV-2：7个亚型。HIV基因组长约有9.7kb，共有9个基因：3个结构基因:gagpolenv3个调节基因:tatrevvif3个附加基因:nefvprvpu,病原学,病原学,3个结构基因分别编码：gag:核心和基质蛋白，基因产物为P24/25，P18/17等多肽。pol：逆转录酶、整合酶、蛋白酶。env:包膜蛋白和透膜蛋白，产物为gP160,降解为gP120gP41多肽。,病原学,3个调节基因：tat：能反式激活由HIV末端重复序列启动的基因表达，缺乏tat基因功能的HIV不能复制。tat蛋白(p14)保持病毒mRNA的稳定性。rev：能产生大量病毒结构蛋白所需的信息，增加gag与env的表达，是病毒复制的基础。vif:能抑制所有HIV基因表达。病毒感染性因子。,病原学,3个附加基因作用尚不明vif：编码2.3106蛋白，当细胞一细胞接触产生感染及复制时，vif蛋白可干扰游离病毒的感染性vpr：编码一大约为1.2106的蛋白，存在于病毒颗粒及感染细胞内。约半HIV感染者能检测此抗体。vpu：产生一1.6106产物，与病毒细胞膜发芽位点有关。检测相应蛋白抗体有鉴别HIVl型感染或HIV2型感染。,HIV的生物学特性,基因变异是HIV的重要特征，对疫苗和药物的研究有重要影响。HIV-1的靶细胞细胞膜上具有CD4分子（又称HIV-1受体）的细胞称为HIV-1的靶细胞。包括Th淋巴细胞、大单核-巨噬细胞，B淋巴细胞，中枢神经系统的胶质细胞、神经元细胞、骨髓干细胞等。,病原学,HIV的抵抗力对热敏感5630分钟能灭活对化学消毒剂也敏感0.2%次氯酸钠5分钟，10%家用漂白粉、2%戊二醛、50%乙醇等10分钟均能被灭活。但对紫外线、射线不敏感。,流行病学,GlobalsummaryoftheHIVandAIDSepidemic,December2004,Therangesaroundtheestimatesinthistabledefinetheboundarieswithinwhichtheactualnumberslie,basedonthebestavailableinformation.,NumberofpeoplelivingTotal39.4million(35.944.3million)withHIVin2004Adults37.2million(33.841.7million)Women17.6million(16.319.5millio15years2.2million(2.02.6million)PeoplenewlyinfectedTotal4.9million(4.36.4million)withHIVin2004Adults4.3million(3.75.7million)15years640000(570000750000)AIDSdeathsin2004Total3.1million(2.83.5million)Adults2.6million(2.32.9million)15years510000(460000600000),AdultsandchildrenestimatedtobelivingwithHIVasofend2004,Total:39.4(35.944.3)million,Western&CentralEurope610000480000760000,NorthAfrica&MiddleEast5400002300001.5million,Sub-SaharanAfrica25.4million23.428.4million,EasternEurope&CentralAsia1.4million9200002.1million,South&South-EastAsia7.1million4.410.6million,Oceania350002500048000,NorthAmerica1.0million5400001.6million,Caribbean440000270000780000,LatinAmerica1.7million1.32.2million,EastAsia1.1million5600001.8million,About14000newHIVinfectionsadayin2004,Morethan95%areinlowandmiddleincomecountriesAlmost2000areinchildrenunder15yearsofageAbout12000areinpersonsaged15to49years,ofwhom:almost50%arewomenabout50%are1524yearolds,中国艾滋病疫情情况(1995-2003.6),截止到2003年6月底，全国累计报告艾滋病病毒感染者45,092例，其中艾滋病病人3,532例，死亡1,800人。据专家估计到2003年6月底：现有艾滋病病毒感染者约为84万,其中AIDS患者估计数约8万.估计累计死亡数至少16万.,.,19852003年6月底中国艾滋病流行状况,0,10000,20000,30000,40000,50000,年份,AIDS,1,1,3,3,3,5,8,13,36,65,117,155,281,417,647,880,1594,2639,3532,HIV(+),5,6,15,22,193,492,708,969,1243,1774,3341,5990,9333,1263,1731,2251,3073,4056,4509,1985,1986,1987,1988,1989,1990,1991,1992,1993,1994,1995,1996,1997,1998,1999,2000,2001,2002,2003,中国累计报告HIV感染者地区分布（19952003.6）,(l)传染源,病人和无症状带毒者为该病的传染源。HIV存在于人的体液及分泌液，包括血液、精液、子宫阴道分泌液、乳汁中中。HIV感染者在抗HIV阳转前即有传染性，以患者传染性最强。,传播途径,性接触传播：主要传播方式，全球HIV感染者占3/4是通过性接触感染。注射途径：静脉吸毒者，输入污染的血和血制品（因子），污染的注射器。母婴传播：经子宫内、产程、围产期致胎儿或新生儿受感染。一项前瞻性研究指出，母婴传播率在23一45之间。国内已有垂直传播的报道。传播率与分娩时母亲感染HIV的严重度有关。,传播途径,其他传播途径A、职业性传播医务工作者由于针头刺伤皮肤可造成HIV感染，但危险性0.1%。警务工作者由于未防护或防护失败，可因接触HIV感染者的血液或唾液而感染。B、家庭内传播有l例因斗殴时眼结膜接触患艾滋病兄弟的血液而获HIV感染；一患艾滋病伴化脓性渗出性皮肤损伤的母亲将HIV病毒传播给共同生活的5岁儿子。C.器官组织移植传播HIV的传播与接受器官、组织移植、接受人工授精等有关。,传播途径,其他传播途径D.唾液传播唾液中虽可分离到病毒，但重复性差，试验证实唾液中含灭活HIV的成分，因此唾液传播HIV的作用尚不能肯定。E.吸血昆虫传播实验室及流行病学研究没有证明HIV在昆虫体内复制。F.日常生活接触许多家庭中的成员与艾滋病病人共用卫生间及厨具包括抽水马桶、弹盆及餐具，拥抱、吻颊及吻唇，除性伙伴间、儿童与感染的母亲之间外，没有HIV传播的证据。,温家宝总理看望艾滋病病人（2003）,中国累积报告HIV感染者感染途径(1985-2003.6),艾滋病病毒感染率与单采浆频率的关系,Frequencyofdonation/permonth,HIVrate,高危人群,性乱人群如妓女、嫖客及男性同性恋者。吸毒者70%100%有共用注射器、针头卖受血者消毒不严存在交叉感染或窗口期家庭成员已感染HIV人群的性配偶母婴垂直所生婴儿。涉外婚姻高发区的外籍人员和归国人员。高发年龄85%+的HIV/AIDS年龄在2045岁,病原感染机制,病毒入血.特异粘贴CD4T细胞膜.病毒包膜与CD4细胞膜.病毒核衣壳等进入细胞浆.核衣壳开裂病毒RNA脱出.病毒RNA+逆转录酶.合成病毒DNA.病毒DNA进入细胞核.病毒DNA与细胞核DNA整合.合成病毒RNA、病毒mRNA.病毒mRNA.病毒蛋白.病毒RNA+病毒蛋白.核衣壳病毒颗粒.出芽.形成有包膜的完整病毒颗粒HIV,发病机制,gP120CD+4结合gP41融合素病毒包膜与T淋巴细胞膜融合病毒进入细胞RNA+逆转录成DNA与宿主基因组整合（前病毒）潜伏状态210年被后被激活不断复制、装配、释放入血再侵犯新的靶细胞,临床表现与分期,从感染病毒到发病，临床上分为四期：急性感染期、无症状期、艾滋病前期、典型艾滋病期。不是每个感染者都会完整地出现四期表现，但每个疾病阶段的患者在临床上都可见到。四个时期不同的临床表现是一个渐进的和连贯的病程发展过程。,急性感染期,HIV侵袭人体后6天6周，53-93%的感染者出现似感冒的急性症状：70%有发热、头痛、咽痛、恶心、呕吐、关节痛。50%有皮疹，如丘疹、荨麻疹、疱疹等。75%可有全身淋巴结肿大、部分同时伴有肝脾肿大，肝功能异常。50%可发生神经系统改变如畏光、冷漠、脑膜炎等。,急性感染期,上述表现平均持续22天，不经特殊治疗可自行消退。但淋巴结肿大、脾大有时会持续数月。此期末稍血检查白细胞总数正常，或淋巴细胞可减少，单核细胞增加。P24抗原可阳性，2-4周机体抗体转阳。总之急性感染期，症状常较轻微，容易被忽略。此后，临床上出现一个长短不等的，相对健康的无症状期。,急性HIV感染的皮疹,无症状期,无论是否经过急性期，所有的HIV感染者都会经过无症状期。此期可无任何临床症状，仅表现为HIV抗体阳性，此期持续210年。但无症状期不是静止期，更不是安全期，病毒在持续繁殖，具有强烈的破坏作用。,艾滋病前期,无症状期后开始直至发展成为典型的艾滋病的一段时间。此期有很多命名，包括艾滋病相关综合征、淋巴结病相关综合征、艾滋病前综合征等。此时，病人已具备了艾滋病的最基本特点，即细胞免疫缺陷现象，有：全身症状：发热、乏力、厌食、体轻、腹泻、淋巴结肿大、血小板减少等。轻微感染：口腔念珠菌感染、口腔毛状黏膜白斑、特发性口疮、牙龈炎、带状疱疹、单纯疱疹、皮肤真菌感染、毛囊炎。,艾滋病前期,淋巴结肿大是此期最主要的临床表现之一无其它原因可以解释的除腹股沟淋巴结以外的两处以上持续性淋巴结肿大，对称发生，触之质韧，活动无压痛。肿大的淋巴结对一般治疗无反应，常持续肿大超过半年以上。约30%的病人临床上只有浅表淋巴结肿大，而无其他全身症状。,艾滋病前期,全身症状患者常有病毒性疾病的全身不适，肌肉疼痛等症状。约50%的患者有疲倦无力及周期性低热，夜间盗汗，常持续数月消瘦约1/3的患者体重减轻10%以上，不能单纯用发热解释，补充足够的热量也不能控制这种体重减轻。,艾滋病前期,其它系统神经系统症状头疼、抑郁焦虑、精神紊乱和感觉神经末梢病变，可能与病毒侵犯神经系统有关。3/4的患者可出现脾肿大。腹泻持续性腹泻每天2-3次持续1个月以上。皮疹迟发性过敏反应,艾滋病前期,各种感染患者经常出现各种特殊性或复发性的非致命性感染，如：约有半数患者有比较严重的脚癣，通常是单侧的，对局部治疗缺乏有效的反应。患者的腋窝和腹股沟部位常发生葡萄球菌感染大泡性脓疱疮。,艾滋病前期,各种感染尖锐湿疣患者的肛周、生殖器和口腔黏膜常发生。口唇单纯疱疹和胸部带状疱疹。口腔白色念珠菌，主要表现口腔黏膜糜烂、充血、有乳酪状覆盖物。是早期诊断艾滋病的重要线索。其他有非链球菌性咽炎，急性和慢性鼻窦炎和肠道寄生虫感染。,艾滋病前期,艾滋病期,是艾滋病病毒感染的最终阶段。此期具有三个基本特点：（1）严重的细胞免疫缺陷，特别是T4细胞的严重缺损。（2）发生各种致命性机会性感染，特别是卡氏肺囊虫肺炎（PCP）。（3）发生各种恶性肿瘤，尤其是卡波济氏肉瘤（KS）。,艾滋病期,严重的细胞免疫缺陷人体免疫系统包括很多器官和细胞，其中最重要的是淋巴细胞。主要包括：B淋巴细胞：产生抗体以中和抗原(如细菌，病毒等)。T淋巴细胞CD4细胞：能分泌细胞因子以帮助或指挥B细胞及杀伤性T细胞。CD8细胞：T杀伤细胞，能分泌干扰素等细胞因子以杀伤病毒感染细胞。,三种淋巴细胞的功能及相互关系,艾滋病期,简单而形象地讲，免疫系统就像一个国家的军队这三种细胞，CD8淋巴细胞是步兵，这些细胞直接或间接地参与杀伤侵略者细菌及病毒。B淋巴细胞是空军轰炸机，B细胞的分泌物抗体，则是轰炸机释放的炮弹。CD4细胞是司令部，指挥并协调空军与步兵作战。,艾滋病期,各种严重的机会感染1呼吸系统：主要是机会感染引起的肺炎，约80%的艾滋病人死于肺部感染。卡氏肺孢子虫肺炎（PCP），是艾滋病指征性疾病，也是最常见的威胁感染者生命的机会性感染。临床表现为发热、干咳、呼吸增快、呼吸困难、紫绀、通气障碍。,艾滋病期,PCP经常发生在CD4+细胞200个/L时，有效的预防性用药可使PCP发病率降低。胸部X光检查，20%患者无异常表现，典型的PCP胸片为弥漫性或对称性肺门周围间质性浸润。从患者引流的痰、支气管灌洗液中查出卡氏肺孢子虫是病原学诊断的依据,艾滋病期,细菌性肺炎在HIV感染者中的发病率比一般人群高1020倍，常见的病原菌有链球菌、肺炎双球菌和流感嗜血杆菌。一般该病起病较急，经常出现高热、胸痛、咳痰。75%患者胸部X光片可见广泛性浸润或典型的局灶性、单叶或多叶性肺实变。常规抗菌治疗效果不错，但易于复发。,艾滋病期,肺结核肺结核是1993年新增的艾滋病指征性疾病，是非洲HIV感染者最常见的肺部疾患。近年来，发达国家HIV感染者发生肺结核人数增加。肺结核可发生在HIV感染的任何阶段。,艾滋病期,肺结核在HIV感染早期，患者的临床表现与一般人群表现相似，PPD试验阳性，胸部X光片显示上肺叶的病变（常有空洞），很少发生肺外播散。而HIV感染晚期的表现则不典型，PPD试验阴性，胸片显示弥散性浸润（常涉及中、下肺叶），甚至有时引起播散性肺外结核,艾滋病期,皮肤粘膜表现：口腔粘膜念珠菌感染、复发性单纯疱疹性口炎、慢性单纯疱疹性肛周溃疡、带状疱疹、水痘、皮肤真菌感染及甲癣等。83%患者在生殖器、头皮、面、耳及胸等处可见脂溢性皮炎同性恋者有肛周尖锐湿疣和传染性软疣。,艾滋病人脂溢性皮炎,皮肤感染,口腔念珠菌病顽固性甲癣病毒性坏疽,艾滋病期,消化系统疾病约75%患者有消化系统疾病病原有：念珠菌、隐孢子虫、CMV、HSV、细菌等引起的口咽部、食道、胃、肠等部位的感染。表现为咽痛、胃酸返流、胃痛、吞咽困难、腹泻、可有发热等。也可以侵犯肝、胰、胆等引起相应的临床表现。常发生在CD4+细胞100/L。,艾滋病期,消瘦,艾滋病期,神经系统疾病可由弓形虫、梅毒、巨细胞病毒、抗酸杆菌、真菌和细菌等引起脑膜炎、脑炎或脑部占位性病变和相应的临床表现。HIV痴呆综合征：与HIV颅内侵犯有关，表现为行为异常、注意力不集中、健忘、反应迟缓、社交能力减退和记忆功能受损。确诊须进一步检查，包括CT和（或）MRI、腰穿脑脊液常规、凃片染色、生化和培养检查。,艾滋病期,心血管系统：主要为心包积液、心肌病和心内膜炎HIV性心包积液46%病人出现心包积液，多数病人没有任何症状，部分病人可表现为发热、咳嗽、胸痛、呼吸困难等。HIV性心肌炎表现为心肌炎、扩张性心肌病、增生性或侵犯性心肌病。,艾滋病期,心血管系统：心肌病临床表现为胸痛、呼吸困难、心悸、血压下降、颈静脉扩张等。心内膜炎有细菌性心内膜炎和非细菌性血栓性心内膜炎两种形式。前者临床特征为发热、全身中毒症状重，后者主要有巨大的松脆生物。栓塞和继发感染的临床表现。,艾滋病期,泌尿系统：20%-50%患者可有肾损害HIV肾病表现为肾病综合征、急性肾小管坏死、急性肾间质肾炎、急性肾小球肾炎、急性肾小管阻塞。表现为大量蛋白尿、血尿、电解质紊乱、酸咸失衡等。机会感染是引起肾损害的主要原因之一。,艾滋病期,血液系统：血液系统异常是艾滋病患者常见表现。主要包括淋巴细胞及血小板减少、血红蛋白下降。非霍奇金淋巴瘤等。,艾滋病期,小儿艾滋病特殊表现70-80%小儿艾滋病来源母婴垂直传播，20%来源于输血、血制品。其表现为：发肓异常：小头、方头、小眼。神经系统损害：行为异常、智力障碍。营养不良、衰竭肺部病症致死的主要原因,艾滋病期,发生各种恶性肿瘤卡波济肉瘤（Kaposissarcoma,KS）它可以发生在HIV感染的各个阶段，甚至在CD4+细胞水平200500/L时。侵犯部位有：皮肤、粘膜、内脏（肺、胃肠道）和淋巴结。侵犯皮肤时，初期皮肤呈单个或多个浅紫粉红色结节，随后结节颜色逐渐加深、增大，可融合成片状，表面可有溃疡。,艾滋病期,发生各种恶性肿瘤KS侵犯淋巴结时，淋巴结肿大、淋巴液回流障碍，有些患者出现下肢水肿。KS侵犯肺部，包括呼吸困难、咳嗽、咳血。胸片显示多发的结节、纵膈增大。胸部CT对鉴别诊断有帮助。确诊依靠气管镜检发现病损或组织活检。治疗不及时，病情进展快，预后差。KS侵犯胃肠道出现消化道症状和体征。,艾滋病期,发生各种恶性肿瘤非何杰金淋巴瘤非何杰金淋巴瘤的发生与EB病毒有关。它可侵犯中枢神经系统、骨髓、胃肠道、淋巴结。出现相应的临床表现和体征。该病的预后较差，化疗后常复发。,预后,HIV感染者预后与所感染的HIV型别及亚型有关，一般而言，感染HIV-1者较HIV-2临床进程快，未经过抗逆转录病毒药物治疗的HIV-1感染者，其临床结局可分为三种：约占70-80患者要经过8-10年的进展过程；后2-5年为快速进展期。艾滋病期3年存活率4.2%,4年存活率1.4%。感染者保持健康状态达10年以上的长期存活者10%。,诊断,诊断：（一）流行病学资料（二）临床表现（三）实验室检查,诊断,流行病学资料1、性乱同性、异性及双性恋者2、吸毒静脉吸毒者70%-100%的有共用注射器史。3、卖血或受血者非法采血过程中的交叉感染，窗口期漏筛等。4、HIV阳性所生新生儿母亲母婴垂直传播,诊断,临床表现高危人群出现：急性期病毒血症表现艾滋病前期不明原因发热、腹泻、体重减轻、淋巴结肿大等。艾滋病期-不明原因的严重免疫功能低下伴机会感染、机会恶性肿瘤。,诊断,实验室检查1、血常规：红细胞、血红蛋白下降，白细胞减少，分类中性粒细胞增高，淋巴细胞显著减少，血小板一般无变化。2、免疫学变化：细胞免疫系统变化为主：淋巴细胞亚群：CD4特征性减少，CD4200/l，CD4/CD83万copy/mm3(发展快)低载量HIV5千copy/mm3,诊断,4、各种机会性感染的实验室诊断：各种标本进行相关的常规、生化、镜检、病原培养、血清学、分子生物学等方法检查。5、各种机会恶性肿瘤的实验室诊断：血清学、组织病理学检查,.,艾滋病诊断依据,若艾滋病病毒抗体阳性者有体重减轻、发热、腹泻症状，符合以下1项时，可为确诊艾滋病病人。（1）卡氏肺囊虫肺炎（PCR）（2）卡波济肉瘤KS（3）明显的霉菌或其他条件致病感染。（4）全身淋巴结肿大；,艾滋病诊断依据,（5）CD4/CD8（辅助/抑制）淋巴细胞计数比值1，CD4细胞计数下降100.（6）明显的中枢神经系统占位性病变的症状和体征，出现痴呆，辩别能力丧失，或运动神经功能障碍。,感染后病期与病毒载量,病期CD4+病毒载量感染初期1000300，000长潜伏期500500相关综合征2005000AIDS期100500，000,治疗,HIV/AIDS无特效治疗主要针对：1.抗病毒药物2.抗机会感染药物3其他药物,治疗,抗HIV治疗的新目标：认为当血液中HIV-RNA升至5千1万copy/mm3应开始进行治疗。当前公认使血浆病毒载量降低至50copy/mm3以下是抗病毒的新目标。,规范化疗法：98年12届艾滋病大会提出，即称“高效抗逆转录病毒疗法（HighlyActiveAnti-RetroviralTherapy,HAART）。药物：即逆转录酶抑制剂+蛋白酶抑制剂+融合蛋白竞争剂。疗程：用HAART3个月后，血中HIV病毒载量开始下降，CD4计数逐渐上升。24周后，可抑制HIV达到50copy/mm3以下，持续治疗3年以上，病毒载量十分稳定。,疗法-HAART,HAART疗法,疗效：不仅延长了寿命，提高了生活质量，病人能照常工作与学习，且使与HIV相关的机会性感染和继发性肿瘤发病率平均下降了80%90%。费用：HAART治疗方法每个病人每年药物费用为12000美元。全球90%HIV/AIDS发生在发展中国家，难以负担。,治疗,1.抗病毒药物目前有三大类：核苷类逆转录酶抑制剂：双汰芝、3TC（拉米夫定）、AZT（齐多夫定）、ddI（双脱氧肌苷）、ddC（双脱氧胞苷）、d4T（司他夫定）非核苷类逆转录酶抑制剂：奈韦拉平