大肠癌的干预治疗PPT课件.ppt

医疗临床：大肠癌的干预治疗,2008年美国三个学会大肠癌、腺瘤筛查的联合指南,在这份指南中第一次明确提出，大肠肿瘤筛查的主要任务不仅仅在于检出早期癌，更应注意筛出腺瘤，并通过切除息肉预防大肠癌的发生筛查的主要目的是大肠癌的预防美国癌症学会、放射学会和大肠癌多学科协作组Gastroenterol2008;134:1570-95,2008年美国胃肠学院指南的变化(一),大肠癌筛查分为:癌预防性筛查10年一次结肠镜检查(或CT肠镜/5年)癌检出性筛查每年免疫粪隐血(或敏感粪隐血/年+粪便DNA/3年)一代亲属患小腺瘤不是危险个体一代亲属患大肠癌或晚期腺瘤,年龄60,按一般危险人群筛查年龄60,一代亲属患大肠癌或晚期腺瘤,或2个一代亲属患大肠癌或晚期腺瘤,应从40岁筛查,每5年1次肠镜检查AmJGastroenterol2009;104:739750,2008年美国胃肠学院指南的变化(二),FAP:本人应进行遗传学咨询和遗传学试验处于高危险者:每年结肠镜检查切除结肠后的直肠:每6-12个月一次乙状结肠镜HNPCC:先证者和家族成员:微卫星和肿瘤的MMR蛋白表达上述试验阳性者或先证者试验不成功:从20岁开始,结肠镜检查/2年AmJGastroenterol2009;104:739750,体外腺瘤培养,可以向恶性转化30%的结肠癌患者至少有1个同步腺瘤;有2个以上同步癌者，50-80%有同步腺瘤手术切除的癌旁组织经常存在腺瘤组织;结肠癌的危险随腺瘤数目的增加而增加;,前人的研究已证实:腺瘤癌序列,腺瘤癌序列证据,不加干预的FAP腺瘤几乎100%癌变患有腺瘤的患者拒绝切除者,5年后4%、10年后14%癌变腺瘤切除后7-14年里，癌的发生仅是未切除治疗人群的1/3,腺瘤发病过程的自然规律,腺瘤临床特点,病理:80%的息肉是腺瘤;管状腺瘤占65%；绒毛管状腺瘤30%；绒毛状5%部位:乙状结肠45%，降结肠30%；绒毛状瘤更多在直肠、升结肠和回盲部体积:75%是10mm症状:大部分无症状，但也可有出血、贫血、直肠脱垂、肠道习惯改变，甚至腹泻TeoM.JournalofGastroenterologyandHepatology(2002)17,1031,自然人群腺瘤发生与发展特点,6225无症状人群，每年一次结肠镜检查，14年中至少参加3次以上结肠镜检查无腺瘤小腺瘤（1cm腺瘤：每年1%癌变,20年累计24%Gastroenterol1987;93:1009腺瘤癌:5-10年cancer2005;5:1991cm腺瘤:5年内不会癌变；扁平凹陷型病变癌变速度快于息肉型病变IntJCancer1986;38:173,进展期腺瘤发展为癌的比例随年龄而增加,2003-2004德国840149人参加了结肠镜筛查Gut2007;56:1585-1589.,癌前病变干预治疗的效果,息肉切除有效地降低大肠癌发病率,意大利一组队列研究：1693例大肠腺瘤切除所5mm息肉平均随访10.5年发现6例大肠癌(0.35%)相同例数一般人群预计有17.7例(1.05%)大肠癌发生(P0.01)CitardaFGut2001;48:812-5,肠镜检查及息肉切除是否可减少大肠癌发生,32702例病例对照试验结肠癌患者直肠癌患者对照人群例数8722762916351肠镜检查机会0.510.551结论:大肠癌患者在确诊前行肠镜检查的比例较低肠镜检查可以减少50%发生大肠癌的机会AnnInterMed1995;123:904-910,美国国家息肉研究组观察,1418例息肉患者切除所有息肉肠镜定期随访，平均5.9年检出例早癌(0.6/1000人.年)3个对照人群对照拒绝手术切除的队列人群226例，年发生个癌5.8/1000人.年,P0.01对照回顾性队列1618例，切除直肠腺瘤（未随访）14年发生例癌5.2/1000人.年,P0.01对照一般危险人群(美国人口的10%)2.5/1000人.年,P0.01U.S.NationalPolypStudy(Winawer,NEJM,1993;329:1977-81),各组结肠癌累计发病率,012345678年,0,1,2,3,4,5%,观察组,一般危险人群,对照1组,对照2组,大肠腺瘤性息肉内镜切除可有效的降低癌的发生,美国国家息肉研究组估计息肉切除可以减少76%-90%癌的发生WinawerNEnglJMed1993;329:197781.Citarda提示切除息肉可以减少80%结肠癌的发生Gut2001;48:8125.,切除大肠腺瘤可以降低大肠癌发病率,(美国)明尼苏打州18年累计发病率比较未筛检组：1每年筛检组：0.8(P0.001)每两年筛检组：0.83(P=0.002)NEnglJMed2000;343(22):1603-7,未筛查,每2年筛查,每年筛查,连续普查(A组)与未普查(B组)大肠癌发生率,分组大肠癌发生大肠癌检出漏诊手术失访（例）（例）（例）（例）(例）A27216183B17134A组大肠癌年发病率74.97/105B组大肠癌年发病率141.48/105(X2=4.416,P30岁;入组前3个月内肠镜显示1个6mm或2-10个腺瘤,并经内镜切除;排除FAP/HNPCC/IBD/癌药物:安慰剂:628例;西乐葆933例(400mg/d)时间:3年NewEnglJMed2006;355:885-95,西乐葆对腺瘤的预防性治疗效果,服用西乐宝腺瘤发生的相对危险为0.64两组比较30岁;入组前3个月内肠镜显示1个6mm/2-10个腺瘤,并经内镜切除;排除HNPCC/IBD/癌药物:安慰剂:679例;400mg/d西乐葆()685例;800mg/d西乐葆()671例时间:3年NewEnglJMed2006;355:873-84,西乐葆对腺瘤的预防性治疗效果,271/608,83/286,186/613,66/357,137/601,76/400,西乐葆()相对危险西乐葆()相对危险0.670.55与安慰剂比P0.0010.001,赛来昔布和阿司匹林治疗FAP结肠腺瘤的疗效,组别息肉数(个)(median)息肉减少率(%)0个月9个月赛来昔布400mg组30.0#5.0$86.69赛来昔布200mg组21.5其它称为高度危险例数中数随访残留癌补充存活数（月）%手术低危险5476无无33例恶性息肉高危险60572752例不详恶性息肉U.SeitzDisColonRectum2004;47:1789-1796,免费健康咨询,抗氧化剂无结肠腺瘤的预防作用,17620例腺瘤荟萃分析未能证实抗氧化剂(vitaminsA,C,Eandselenium)可以发挥结肠腺瘤的一级或二级预防作用。PharmacolTher2006；24：281291,饮食与腺瘤的发生,肠镜未发现腺瘤者（228例）为对照进行多元逻辑回归分析。theNationalNavalMedicalCenter从1994到1996年以病例对照方式，分析了239例肠镜诊断的腺瘤（146新腺瘤，93例复发腺瘤）的病人的饮食与腺瘤的关系MathewiAInt.J.Cancer:108,287292(2004),饮食与大肠腺瘤的相关性,一项病例对照研究，221例结肠癌，525例腺瘤，578例邻居对照每天吃蔬菜发生远端结肠腺瘤的危险较低（RR=059,CI:0.39-0.89），直肠癌（RR=0.46,CI:0,37-0.91）每天摄入豆类，近端结肠腺瘤的危险低RR=0,58,CI:0.37-0.91;远端结肠0.63CI:0.45-0.88;每天吃海澡类直肠癌危险低RR=0.42,CI:0.22-0.82每天吃鱼和软体海生动物近端结肠腺瘤的危险低RR=0.67CI:0.45-0.99;远端腺瘤的RR=0.70CI:0.52-0.94KatoIJpnJCancerRes1990;81:1101-1108,溃疡性结肠炎恶变,116篇报告的荟萃分析：西方UC恶变率为3.7%，我们统计327例溃结为0.87%(2/327)UC恶变的危险因素：长期不愈10年恶变率2%；20年为8%；30年为18%病变范围直肠为1.7；左半为2.8；全肠炎为14.8%有CRC家族史高于无家族史的一倍伴原发性硬化性胆管炎20年累计癌发生率为3%Gastroenterol2006;130:1634-1648,医学百事通，免费健康咨询,UC的结肠镜监测,目的：早期发现异型增生监测的效果：监测者手术后年生存率未监测者监测的方法：每隔cm活检块组织,高度警惕UC的异型增生,UC活检发现高度异型:42%有同步癌低度异型:16%有同步癌10个前瞻研究:从低度异型发展为高度异型增生/癌的5年累计率54%Gastroenterol2006;130:1634-1648,降低溃结发生CRC的危险,每年肠镜随访：降低45-67%的危险应用5-ASA：降低53-75%的危险应用叶酸和去氧胆酸有一定程度降低Gastroe