肝癌的外科治疗.ppt

肝癌的外科治疗,SurgicalTreatmentofPrimaryLiverCancer,一、肝脏外科解剖(一)肝脏的位置和毗邻关系1.位置2.毗邻关系,膈面观脏面观,（二）肝脏的韧带1与膈肌、腹壁连接的韧带2与腹腔脏器连接的韧带,（三）肝脏的分叶1.肝裂：三主二段一背裂2.肝脏的分叶分段五叶六段,Couinaud8段法,（四）肝脏的管道系统1.Glisson系统2.肝静脉系统,（五）肝门1第一肝门2第二肝门3第三肝门,二、肝癌的发病率、死亡率和流行病学（一）发病情况全球每年肝癌26万例中国42.5%东南亚11.9%俄罗斯2.9%日本4.4%东非6.2%中南亚4.1%南欧4.1%西非2.8%其它11.1%,（二）死亡率大陆部分城市19.98/10万第二位部分农村23.59/10万第一位台湾31.68/10万（男性）第一位,（三）流行病学地区分布：沿海内地，东部西部沿海岛屿、江河海口尤其高发启东、海门、崇明、扶绥时间分布：19731975年12.63/10万19901992年17.83/10万,人群分布：发病率越高，年龄越轻莫桑比克20岁广西扶绥42.5岁江苏启东48.5岁甘肃55.0岁发病率越高，男女性别差越大广西扶绥5.46:1江苏启东3.46:1甘肃1.6:1,三肝癌的病因多因素多步骤多基因多突变,（一）HBV感染与肝癌的关系1.流行病学资料（1）.肝癌病人血清HBV阳性率高大陆69.0-84.7%台湾80.0%香港80.4%日本37.7%意大利17.0%非洲14.0-47.1%,（2）.HBV携带者肝癌发病率高大陆：HBV（+）2560人10年247.62/10万HBV（-）12314人21.01/10万台湾：HBV（+）3454人8.9年495/10万HBV（-）19253人5.0/10万日本：HBV（+）30人4.0年7例（23%）HBV（-）85人6例（7%）,2.实验研究资料肝癌组织内有HBV标志HBsAg与肝细胞不典型增生相关肝癌细胞分泌HBsAg肝癌细胞内有HBVDNA整合动物模型证实HBV感染导致肝癌生长,（二）HCV感染与肝癌的关系肝癌病人血清HCV阳性率发达国家50%日本、西班牙、意大利70%发展中国家13.338.5%我国7.512.9%上海11.128.6%台湾12.637.2%香港9.2%,（三）HBV、HCV协同感染与肝癌的关系肝癌发生的相对危险性台湾大陆HBsAg+13964379抗-HCV+27124661双阳性40057007,（四）黄曲霉毒素（AFT）与肝癌的关系AFT污染与肝癌发生的地理分布相一致湿热地区AFT污染(玉米、花生霉变)肝癌发病率AFT摄入量与肝癌发生正相关AFT代谢产物AFM，尿中含量高发区为188.1mg/L，低发区为40.4mg/L改粮后肝癌的发病率显著下降,（五）饮水污染与肝癌的关系启东、海门、崇明、南汇、南宁的肝癌死亡率：宅沟水（塘水）田间水（灌溉沟）河水浅井水深井水自来水启东和海门的比较：启东改水发病率海门不改水发病率（3倍）上海市饮不同来源水的肝癌发病率（5万人调查）杨浦南市长桥闵行,四、肝癌的预防一级预防（70年代）：改水、防霉、防肝炎免疫预防：乙肝疫苗食物和药物预防：抗氧化剂、维生素A类、中药、茶叶,五、肝癌的病理大体分型巨块型、结节型、弥漫型小癌型组织学分类：肝细胞型、胆管细胞型、混合型病理分级（Edmondson1956）:、级,巨块型,结节型,弥漫型,小癌型,六、临床表现（一）症状亚临床期（早期）：无症状，或症状无特异临床期（晚期）可有：1.肝区疼痛2.消化道症状3.乏力、消瘦4.发热5.出血倾向,（二）体征亚临床期（早期）：多无阳性体征临床期（晚期）可有：1.肝肿大或肝区肿块2.黄疸3.腹水4.其它：脾肿大、双下肢水肿等,（三）旁癌综合征癌异位激素、活性物质内分泌、免疫和代谢等紊乱常见：低血糖、红、白细胞增多症、男性乳房发育等,（四）肝癌的转移肝内转移：门静脉肝内播散、门静脉癌栓肝外转移：肝静脉、下腔静脉肺、骨直接转移：胃、结肠、横膈、胆囊,门静脉癌栓,肝癌肝内转移,肝癌骨转移,肝癌肺转移,（五）并发症1.上消化道出血2.肝癌破裂出血3.肝功能衰竭4.肝肾综合征5.胸水6.肺梗死,肝癌破裂,七、肝癌的诊断1个核心：早期2个要求：定性诊断，定位诊断3个要素：有临床表现者或高危人群+血清学依据+影像学依据,（一）肝癌诊断的基本方法1.临床表现：症状+体征(中晚期）高危人群（早期）2.血清学检查(定性诊断)肝癌标志物：AFP，AFP异质体，异常凝血酶原20余种肝功能、HBV、HCV感染指标3.影像学检查(定位+定性诊断)胸片、B超、CT、MRI、血管造影等,甲胎蛋白（AFP）检查方法及正常值：放射免疫法1-20g/L肝癌阳性率：60-70%诊断标准：常见恶性肿瘤诊断规范，2019AFP400g/L，1个月，AFP200g/L，2个月，排除活动性肝病，无妊娠和生殖腺胚胎源性肿瘤，肝癌诊断成立。AFP20-200g/L，密切随访可发现早期肝癌。,甲胎蛋白异质体甲胎蛋白LCA结合型-肝癌LCA非结合型-肝病，胚胎源性，转移性。LCA：小扁豆凝集素,(二）肝癌的早期诊断和小肝癌早期诊断的方法对象：高危人群男性，年龄40岁，肝炎史，慢性肝炎或肝硬化筛选：高危人群的普查定期体检、专科门诊方法：AFP+B超(CT或MRI)小肝癌概念：直径5cm3cm2cm高危人群+AFP+B超(CT或MRI)诊断成立,（三）AFP阴性肝癌的诊断AFP阳性率：6070%其它肿瘤标志物：异常凝血酶原、1-岩藻糖甙酶诊断方法临床表现、高危人群其他肿瘤标志物肝功能，HBV、HCV感染指标B超、CT、MRI必要时肝穿刺活检（四）鉴别诊断1、AFP阳性对象的鉴别诊断妊娠和生殖腺胚胎源性肿瘤转移性肝癌慢性肝炎良性家族性AFP升高2、AFP阴性对象的鉴别诊断肝海绵状血管瘤转移性肝癌肝囊肿肝脓肿肝脏其它肿瘤,(四）、鉴别诊断,一、AFP（+）病例的鉴别诊断活动性肝炎妊娠生殖腺、胚胎源性肿瘤二、AFP（）病例的鉴别诊断转移性肝癌肝海绵状血管瘤肝囊肿肝脓肿肝包虫病,（五）肝癌的临床分期一、我国1977年的分期标准期（早期）：无明显肝癌症状和体征期（中期）：超过期标准而无期依据期（晚期）：有恶液质、黄疸、腹水或远处转移之一者二、国际抗癌联盟（UICC）:TNM分期T：肿瘤体积、数量、血管侵犯N：淋巴结转移M：远处转移,八、肝癌的治疗多种方法：外科和非外科3种常用：切除、TACE、PEI3个原则：早期、综合、积极,（一）肝癌的治疗方法及其选择方法外科：手术切除(肝切除术)肝动脉结扎(HAL)肝动脉化疗栓塞(HAE)肝动脉化疗泵置入(DDS)微波、激光、射频、冷冻(冷和热)肝移植非外科：经皮肝动脉化疗栓塞(放射介入治疗、TACE)经皮瘤体内注射无水酒精(PEI)经皮多极射频和微波固化超声聚焦放疗全身化疗免疫和生物治疗中医中药,选择判断可切除或不可切除依据三个要素：全身情况、肝功能、肿瘤定位肝切除术选择可切除者HAL、HAE、DDS、微波、冷冻大、多发TACE不可切除者小、单发PEI、射频晚期免疫、生物治疗、中医中药,1、肝切除术适应症：a.全身情况b.肝功能c.肿瘤术式：规则性切除根治性局部切除肝段切除疗效：5年生存率16.0%(70年代以前)36.1%(80年代以后),规则性肝切除,右后叶切除左三叶切除右三叶切除左外叶切除右半肝切除左半肝切除,右半肝切除术,局部根治性肝切除,2、TACE适应征：手术不能切除或切除不能根治者禁忌征：a.肝功能不全b.骨髓造血功能抑制c.门静脉癌栓d.显著的门静脉高压e.严重的心、肺、肾功能不全方法：化疗药物(5-Fu，表阿霉素、卡铂、丝裂霉素)+栓塞剂(碘油、明胶海绵）疗效：总的3年生存率5.848.0%,肝癌TACE治疗,3、PEI适应征：肿瘤直径3cm和总数3个，因肝功能差或肿瘤部位不宜手术者禁忌征：肝功能严重失代偿、出血倾向、中等量以上腹水为绝对禁忌征，肝包膜下肿瘤为相对禁忌征方法：B引导下细针穿刺，36ml/次，12次/周疗效：5年生存率19%,（二）肝癌治疗的三个原则早期切除率5年生存率小肝癌90%65.5%79.8%大肝癌25%30.5%36.1%,综合1+11复发率(%)3年生存率(%)切除48.935.1切除+TACE21.359.61+12综合治疗方案的优化对手术切除：复发率生存对非手术切除：二期切除带瘤生存时间,积极二个新的治疗概念大、不能切缩小切除（二期切除）5年生存率：61.064.5%复发再切除再切除（复发再切除）5年生存率：35.443.6%,肝癌二期切除,存在问题复发：5年复发率70-80%目前防治定期随访早诊早治再手术综合治疗复发机制？中晚期：目前方法：TACE、HAL、PEI更有效方法？,小结肝癌发病我国高肝炎黄水是祸苗高危人群早期找定期甲胎加B超手术酒精和栓疗早期综合方见效,第三节、肝海绵状血管瘤,肝脏最常见的良性肿瘤一、病因：不明。二、临床表现：隐匿型腹块型内出血型瘤蒂扭转型,三、诊断1、女性，30-50岁2、B超：强回声3、CT：充填良好4、MRI：T1低信号，T2为高信号四、治疗1、观察随访（小）2、手术治疗：肝切除，捆扎3、放射介入：肝动脉栓塞4、放疗,第四节、肝囊肿,非寄生虫性囊肿一、病因二、病理三、临床表现多数无症状压迫症状腹痛、腹块、黄疸,四、诊断B超其他（CT、MRI）五、治疗观察、随访B超引导下穿刺抽液手术（囊肿开窗术等）,第五节肝棘球蚴病一、病因及病理狗、狼虫卵人、羊、猪肝脏发育棘球蚴(终宿主)(中间宿主)外囊纤维包膜包虫角质层营养内囊生发层本体,二、临床表现：1.早期无症状，发展慢2.肝区胀痛，上腹肿块3.压迫症状：胃肠：恶心、饱胀胆道：黄疸门静脉：腹水、门脉高压下腔静脉：下肢水肿4.破裂：胸腔、腹腔、胆道5.过敏性休克,三、诊断及鉴别：(一)诊断：1.牧区生活史；2.临床表现；3.B超、CT、MRI：囊性占位，有分隔，钙化环；4.包虫皮内试验(Casoni试验)：5.补体结合试验；(二)鉴别诊断：肝囊肿、肝脓肿、肝囊腺瘤要点：生活史、钙化环、囊内分隔、皮试,三、治疗：(一)手术治疗：1.内囊摘除术；2.感染性包虫：内囊摘除+双套管引流；3.肝切除：外囊钙化，泡状包囊虫4.复杂性包虫处理：原则：先处理并发症，再处理包虫。(二)药物治疗：甲苯咪唑,第六节肝脓肿一、病因及侵入途径：(一)病原菌：最常见大肠杆菌；(二)侵入途径：1.胆道系统：最常见，胆道感染2.门静脉系统：腹膜炎3.肝动脉系统：疖肿4.淋巴系统：淋巴结炎5.外伤性：血肿6.隐源性：不明,二、病理