多重耐药菌监测的方案书1.doc

.祥云县中医医院多重耐药菌监测方案一、监测目的开展多重耐药菌监测，为了加强多重耐药菌的医院感染管理，达到有效预防和控制多重耐药在医院内的传播，保障患者安全。二、监测项目主要监测常见的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（）、耐万古霉素场球菌（）、产超广谱-内酰胺酶（）和多重耐药菌鲍曼溶血不动杆菌和铜绿假单胞菌等。三、监测调查对象临床标本分离的病原菌四、监测内容细菌，抗菌药物，药物耐药结果三、监测方法（1）临床科室在接诊感染性疾病患者后应及时送检相应的病原学标本，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患；（2）微生物室 检测到多重耐药菌患者时，应在检验报告单上备注“多重耐药菌、”并在阳性患者予以登记，立即上报医院感染管理办公室，再通知所在的临床科室；(3) 临床科室接到“多重耐药菌”的报告或感染监控专职人员监测反馈单后，立即报告科主任、护士长，采取相应的预防控制措施。如确诊为医院感染的，必须在24 小时内填卡上报医院感染管理办公室；(4) 医院感染管理办公室进行有关流行病学调查，当发现有多重耐药菌医院感染暴发或流行可能时，立即向分管院长报告，进行有关相应处置；(5) 微生物室必须加强对多重耐药菌的监测，每半年向全院公布细菌耐药性监测分析；(6) 医院感染管理办公室每季对医院感染多重耐药菌分布情况进行分析；四、多重耐药菌医院感染的预防与控制（一）严格实施消毒隔离措施1.应对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离措施，首选单间隔离也可以将同类多重耐药菌感染者或定植者安置在同一房间。隔离病房不足时才考虑进行床边隔离，不能与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。当感染者较多时应保护性隔离未感染者。 2.设置隔离病房时应在门上粘贴接触隔离标识，控制无关人员进入。 3.进行床边隔离时，在床头卡上粘贴接触隔离标识，以提醒医务人员以及家属采取床边隔离措施。当实施床旁隔离时，应先诊疗护理其他病人，将感染病人的诊疗护理操作安排在最后。 4.应尽量减少与感染者或定植者相接触的医务人员数量。最好限制每班诊疗病人者为医生、护士各一人，所有诊疗尽可能由专人完成，包括标本的采集。 5.按照卫生部抗菌药物临床应用指导原则要求，严格执行抗菌药物临床应用的基本原则，正确合理使用抗菌药物，减少或延缓多重耐药菌的产生。 6.严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置导尿、放置引流管等操作时，应当避免污染，减少感染的危险因素。 7.医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中，应当严格遵循医疗机构医务人员手卫生规范，直接接触患者前后、对患者实施诊疗护理操作前后、接触患者体液或分泌物前后、摘手套后等应洗手或手消毒。 8.在实施诊疗护理操作中，有可能接触患者的伤口、溃烂面、黏膜、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套。与病人或其环境有大面积接触或病人有大便失禁等情况时，需要加穿隔离衣。离开病人床旁或房间时，须把防护用品脱下，并洗手或用快速手消毒剂擦手。 9.对于诊疗用仪器、器械等(如血压计、听诊器、体温表、输液架)等应专用。其他不能专人专用的物品(如轮椅、担架)，在每次使用后必须消毒。10.对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每天进行清洁和擦拭消毒。使用过的抹布、拖布必须消毒处理。11.锐器放置在锐器盒中，其余医疗废物均放置在黄色垃圾袋中按医疗废物处置。12.感染者或携带者应隔离至连续3个标本(每次间隔24小时)培养均阴性，方可解除隔离。（二）加强抗菌药物合理使用管理1、认真落实抗菌药物临床应用指导原则，根据细菌培养和药敏试验结果正确、合理使用抗感染药物；2、严格按照权限开处方，联合用药以及使用万古霉素、广谱头孢菌素、碳青霉烯类等必须严格掌握用药指征。避免由于抗菌药物的滥用而导致耐药菌的产生。三、监督与考核1、医院感染管理办公室定期对临床科室多重耐药菌控制措施的落实情况进行监督检查，对发现的问题进行反馈、指导，对多重耐药菌的患者进行追踪，直至解除隔离；2、科室不执行或没有认真落实多重耐药菌控制措施而造成医院感染暴发或流行的，由科室承担相应的责任。五、监测资料的分析数据资料的整理、汇总及分析应专人负责，每日核实数据资料，如发现缺失，及时查找原因，并采取措施，逐步完善监测方法：每季度对监测资料进行汇总分析，每半年再进行总结分析，以便发现问题，不断提高数据收集的准确性。六、监测资料的反馈（1）将监测的资料与相同等级医院、省内或全国监测资料进行比较，多重耐药菌显著增高，应查找引起原因，避免多重耐药菌的爆发或流行；如显著降低，应进一步完善调查方法；（2）及时反馈监测资料：每季度将汇总分析的监测资料反馈到临床科室或发布在每季度的院感通讯，使临床科室医务人员及时了解多重耐药菌监测和抗菌药物耐药率的情况，以主动采取控制措施，并完善监测方法；（3）根据监测资料情况，能够及时发现全院多重耐药菌和抗菌药使用的耐药率情况，制定医院感染多重耐药菌的预防与控制制度。 祥云县中医医院 二0一三年一月一日精选方案范本 祥云县中医医院多重耐药菌监测报告、处置表年 月 编 号科 室病人姓名住院号床号多重耐药菌名称检验标本细菌名称是否挂接触隔离标识控制措施落实情况科室负责人签名日期备注：该表用于对多重耐药菌（、多重耐药的鲍曼不动杆菌等）实施目标性监测，每天由检验科根据细菌检测情况填写，院感办收表后到临床科室指导、督促控制措施的落实。该表的科室、病人姓名、住院号、床号、多重耐药菌名称栏目由检验科填写；是否挂接触隔离标识、控制措施落实情况、解除隔离时间栏目由院感办根据临床科室的处理情况填写；科室负责人签名栏目由临床科室负责人填写。祥云县中医医院多重细菌耐药性监测结果意见反馈单年 月 日存在科室： 病人姓名： 床 号： 住 院 号： 病原体名称： 监测结果;需改进的预防性控制措施：日期: 接待人签名: 科室反馈意见:日期: 接待人签名:院感办反馈意见;日期: 院感办签名:注:表中需改进的内容应在一周内进行跟踪 祥云县中医医院中医院多重耐药菌监控表一、基本情况。科室：床号：病人姓名：住院号：性别： 男 女年龄：入院日期：检出日期：报告日期：标本名称：感染部位：主管医生：病原菌名称：诊断.：评价： 污染 定植 感染 社区 医院 二、病人隔离防护措施，请在相应的内打“”。1、标准预防+接触隔离： 挂（贴）隔离标志 洗手或手消毒 戴手套 戴口罩 从事可能污染工作服的操作时，穿隔离衣 近距离操作如吸痰、插管等戴护目镜 限制病人活动范围2、感染病人的安置： 单间 与相同感染病菌的患者同室 床边隔离，床间距1米3、隔离单元的设置： 诊疗用物专用或共用后消毒 设置防护用品 床边、入口处设快速手消毒液 设有盖医疗废物桶、污物桶 清洁用品使用后消毒4、感染病人的诊疗： 设专人 分组 先诊疗非感染患者，再诊疗感染患者 转室通知5、环境物表的处理： 每天清洁消毒2次 厕所用后及时消毒 6、用后被服的处理： 双层黄色塑料袋密封后送洗衣房处理 按感染性医疗废物处理7、探视者的管理： 限制 洗手或手消毒 戴口罩 穿隔离衣8、终末消毒： 床单位消毒 环境物体表面消毒 医疗用品消毒 必要时空气消毒9、解除隔离时间： 年 月 日解除隔离依据： 病人出院 病人死亡 连续2次标本培养阴性（间隔应24h ） 患者感染症状消失，再次送检标本培养阴性三、病人感染控制措施评价，请在相应的内打“”。1、抗菌药物合理应用： 合理 不合理2、效果评价： 未发生交叉感染 发生交叉感染3、督导评价： 措施到位 需要完善 有待加强督查者： 科室签名： 督查日期： 表格说明：1、多重耐药菌（ ，），主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。泛耐药菌（）: 对常用的抗菌药物全部耐药的细菌。2、要求填表上报的多重耐药菌种类包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（）、泛耐药铜绿假单胞菌（ ）、多重耐药/泛耐药鲍曼不动杆菌（ ）、耐万古霉素肠球菌（）、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（）。3、微生物实验室检出上述多重耐药菌时应在检验报告上标注，并电话通知送检科室及预防感染科，主管医生须于24小时内填写中医院多重耐药菌监控表。4、表格