AECOPD治疗.ppt

,AECOPD治疗目标,短期目标治愈/改善喘息等症状尽快恢复肺功能细菌负荷减少(清除)支气管炎症反应减轻,长期目标延长急性发作的间隔时间减缓COPD进展提高生活质量减慢肺功能下降的速度降低社会的经济负担,急性发作期治疗处理,吸入支扩剂、口服茶碱、口服激素有效A有感染征象者用抗生素有效B无创性机械通气改善动脉血气、减少死亡、减少气管插管、减少住院天数A,COPD急性加重需住院治疗患者的处理,根据症状、血气、X线胸片等评估病情的严重程度合理氧疗并于30分钟后复查动脉血气应用支气管扩张剂:增加剂量或频度，联合应用2受体激动剂和抗胆碱能药物，使用贮雾器或射流雾化器，考虑静脉加用茶碱类药物。口服或静脉加用糖皮质激素细菌感染是COPD急性加重的重要原因,应密切观察细菌感染征象,积极、合理地使用抗生素考虑应用无创性机械通气整个治疗过程中应注意水和电解质平衡和营养状态，识别和处理可能发生的合并症(如心力衰竭、心律失常等)，对患者情况进行密切监测。,2010GOLDAECOPD的院内或急诊处理,支气管扩张剂联合2激动剂和抗胆碱药物增加剂量或使用次数使用储雾罐或空气驱动雾化泵病情需要时,可考虑静脉滴注茶碱类药物,支气管舒张剂短效2受体激动剂+抗胆碱能药物（异丙托溴铵）较为严重的COPD加重者，可考虑静脉滴注茶碱类药物2受体激动剂、抗胆碱能及茶碱类不同作用机理药物联合应用，可获得更大的支气管舒张作用,2007中国COPD诊治指南AECOPD的住院处理,雾化吸入的优点,起效快吸入肺部的药量高药物沉积时间长可同时吸入几种药物不含刺激物无需病人吸入技术配合,气动雾化器常用类型,呼吸同步雾化器,常规持续气流雾化器,射流雾化吸入治疗,雾化吸入方法,将待吸入的药物放入贮液罐将贮液罐中的药物以NS稀释至2ml-6ml调节驱动气源的流量（常用68L/min），一般患者使用氧气或喷射雾化专用空气压缩机均可，但对于一些CO2潴留不宜高浓度吸氧的患者应慎用高流量氧气作为驱动将喷嘴或雾化面罩与患者口腔相连嘱患者缓慢呼吸（正常潮气量），间隔定时作深吸气到肺总量时可屏气4s-10s持续雾化时间约1530min注意：冷天适当加温（3235OC）雾化器消毒和更换，防止细菌污染引起吸入性肺炎,雾化吸入治疗指南,ACCP,ACAAIIssueEvidence-BasedGuidelinesforUseofAerosolTherapyinAsthmaorCOPDACCPtheAmericanCollegeofChestPhysiciansACAAItheAmericanCollegeofAllergy,Asthma,andImmunology,雾化吸入,气雾剂,气雾剂+储雾罐,吸入治疗的肺内沉积,AECOPD糖皮质激素治疗,如能口服，口服强的松龙3040mg7-14天不能口服，以等效剂量静脉治疗7-14天无酸血症考虑以雾化或MDI储雾罐吸入激素替代对于中重度AECOPD并需要入院治疗的患者，雾化吸入布地奈德8mg/d与静脉应用泼尼松龙40mg/d的疗效相当（Miricietal.ClinDrugInvest.2003;23:55-62）,吸入疗法：其优点是通过吸入，药物直接作用于气道粘膜，局部抗炎作用强，全身不良反应少。主要不良反应：可导致咳嗽、声音嘶哑及咽部刺激感；可能口腔咽喉部白色念珠菌感染；有报道长期吸入高剂量（大于1.5g/d)有可能引起4-10岁患儿发育迟缓。注意事项：要求每次用药后净水漱洗口腔及咽部；选用干粉剂口咽部残留药物比气雾剂要少；使用气雾剂时配合使用储雾罐也能减少口咽部残留的药量；教育患者如何正确使用吸入装置。,呼吸系统疾病吸入激素疗法,AECOPD抗生素治疗指征,脓性痰伴痰量增加或气急加重机械通气,一项前瞻性队列研究观察到，69.6%的AECOPD患者下呼吸道分泌物中可以分离到细菌，以流感嗜血杆菌最常见，其次是肺炎链球菌和卡他莫拉菌，少量为铜绿假单孢菌和其它革兰阴性菌，气道内细菌总数与气道炎症及肺功能下降程度显著正相关.,WilkinsonTomMA,etal.Chest.2006,129:317-324.,COPD急性加重的细菌学,AECOPD时病原菌分层,AECOPD抗生素治疗,感染因素非感染因素,AECOPD初始抗菌治疗失败的原因,AECOPD初始治疗失败原因,感染性因素10%-20%的患者对初始经验治疗无反应，可能与以下微生物学因素相关：感染了初始经验治疗未能覆盖的病原微生物：如绿脓假单胞菌，金黄色葡萄球菌（包括MRSA），不动杆菌和其它非发酵菌，为导致治疗失败的最常见因素。一些长期使用激素的患者可能感染曲霉菌。高度耐药的肺炎链球菌也应当考虑在内。患者发生院内感染：在需要进行有创机械通气治疗的患者中更为常见。,AECOPD初始治疗失败原因,非感染性的原因肺栓塞心力衰竭心律失常气胸胸腔积液,AECOPD抗菌治疗失败的处理,首先评估除外非感染性的因素，再重新进行细致的微生物学检测。更换抗生素，覆盖绿脓假单胞菌、耐药肺炎链球菌和不动杆菌，并根据微生物学检测结果对抗菌方案进行调整。,机械通气,急性加重患者在经过最佳的药物治疗和氧疗后，有呼吸性酸中毒7.36和PaCO26-8kPa,45-60mmHg)（或）严重呼吸困难持续存在，应使用无创正压通气的同时，如果7.25，应该做好插管准备。联合使用()和()是治疗最有效的模式。患者如有禁忌证，应考虑立即插管并收入监护病房。,机械通气,机械通气应充分考虑患者康复的可能性,经济承受能力充分尊重病人和家属的意愿,维护病人尊严,最大限度的做出有利于病人的治疗选择,COPD无创机械通气指证,急性加重患者在经过最佳的药物治疗和氧疗后，有呼吸性酸中毒7.36和PaCO26-8kPa,45-60mmHg)（或）严重呼吸困难持续存在，应使用无创正压通气,COPD无创通气设置,常用BiPAPS/T模式IPAP：810cmH2O起逐步上调至理想压力(通气量使PaCO2达到治疗目标），最高25-30cmH2O。EPAP：48cmH2O,根据1、触发或吸气是否同步2、内源性PEEP3、SaO2和PaO2上下调节延迟升压功能(Ramp)：建议关闭吸气压力变化斜率（riseslope)或压力上升时间，本质为供气流量：根据呼吸频率选择，常用1或2最长吸气时间：1-1.5秒，与最短吸气时间：0.8-1秒吸呼气转换：根据供气时间是否满足需要和患者舒适度调节,讨论：无创改有创时机与指征,我们的资料：25例失败患者中未改有创通气15例，全部死亡,改有创通气10例中3例好转出院，无创失败改有创通气者成功率30。无创改有创指征:中华结核和呼吸杂志2002；25：1361371、2小时后呼吸、心率和血气无改善或恶化2、气道分泌物增多，排痰困难3、低血压、心率失常?,讨论：无创改有创时机与指征我们的观点,疗效不好：1、2小时后及以后任何时候血气恶化：PH25cmH2O,EPAP8cmH2O）、面罩与面型不配或颜面严重压迫损伤时，漏气量增大影响到呼吸机触发和支持压力的维持时3、如昏迷患者经FMMV24小时神志不恢复，或虽不到24小时，但痰量多，气道阻力高，血气无改善甚至进行性恶化时，,有创机械通气在COPD急性加重期的应用指征(GOLD),严重呼吸困难，辅助呼吸肌参与呼吸，并出现胸腹矛盾呼吸呼吸频率35次/分危及生命的低氧血症，PaO240mmHg或PaO2/FiO2200mmHg严重的呼吸性酸中毒(pH7.25)及高碳酸血症呼吸抑制或停止嗜睡，神志障碍，严重心血管系统并发症（低血压、休克、心力衰竭）其他并发症（代谢紊乱、脓毒血症、肺炎、肺血栓栓塞症、气压伤、大量胸腔积液）NPPV失败或存在NPPV的排除指征,COPD有创通气设置,常用A/C,SIMV,PSV模式VT:8-12ml/kg:个体化设置流量和供气时间PEEP：48cmH2O,根据1、触发2、内源性PEEP3、SaO2和PaO2上下调节呼吸频率和吸呼比：尽量大于等于1:2吸呼气转换：流量下降至峰流速的30-50%，根据供气时间是否满足需要和患者舒适度调节,COPD撤机：有创无创序贯治疗,原则：越早越好，一般12周感染控制窗？诱因控制窗？建议有创转无创时机：有创通气时能适应自主通气模式（如PSV）且支持压力最好小于20cmH2O,PEEP小于6cmH2O,呼吸频率小于30次/分痰量较少，咳嗽反射强，能配合咳痰注意：拔管后声带水肿可能影响通气和排痰反复插管加重咽喉和声带水肿,COPD机械通气几个相关问题-人机同步调节,触发灵敏度：正常45升/分PEEP：给予7585%PEEPi,COPD患者约为58cmH2O偏流大小（biasflow)是否漏气是否管道或气道不通畅：分泌物，积水,如何减少COPD内源性呼气末正压（PEEPi）,吸入支气管扩张剂缓解气流受限和动态肺过度充气避免人工气道过细（管径大于7.5cm)、阻塞。呼吸机参数设置：VT适当减少，延长呼气时间，呼吸比大于2：1使用外源PEEP（7585%PEEPi,COPD患者约为58cmH2O）缓解气体陷闭，改善机械通气时吸气同步,COPD机械通气几个相关问题-通气量的设置,潮气量取决于患者通气动力和呼吸系统的阻力，机械通气时动力：支持压力呼吸负压通气阻力：气道阻力，肺弹性阻力，胸廓弹性阻力各参数的调节取决于COPD呼吸病理生理共性和不同患者的个性支持压力与潮气量的关系取决于COPDP-V曲线特点PaCO2与通气量关系取决于动脉血二氧化碳和肺泡通气量关系曲线,COPDP-V曲线特点,二氧化碳分压肺泡分钟通气量曲线,PaCO2,MV,2L/分,80mmHg,COPD机械通气几个相关问题-治疗目标,呼衰未代偿：尽快使PaCO2下降呼衰代偿：3日内使PaCO2逐步下降慢性呼衰PaCO2纠正至代偿期水平氧疗目标：维持PaO2:6070mmHg最低氧浓度关注组织氧供,COPD机械通气几个相关问题-氧离曲线的启示,1、氧疗目标:PaO26070mmHg2、酸中毒右移相同的氧分压氧饱和度低有利于组织利用氧,COPD机械通气几个相关问题-影响组织氧供的因素,PaCO2Hb心输出量,COPD机械通气几个相关问题-呼吸性酸中毒处理,PaCO2升高，PH大于7.35代偿可以不处理PaCO2升高，PH大于7.2，小于7.35积极改善通气，不补碱PH小于7.2补充NaHCO3,COPD呼吸衰竭呼吸兴奋剂使用,呼吸兴奋剂可兴奋呼吸中枢，增加通气。但同时使机体氧耗量增加，加重组织缺氧。当慢性呼吸衰竭失代偿期有进行性加重的高碳酸血症伴失代偿性呼吸性酸中毒时，可用呼吸兴奋剂。慢性呼吸衰竭代偿期，虽有高碳酸血症，PH往往正常或接近正常，不要用呼吸兴奋剂。因为此时的高碳酸血症是机体代偿所允许的，同样的通气量可排出更多的二氧化碳。而血PH正常或接近正常，对其他脏器影响不大。如用呼吸兴奋剂，虽可增加通气，使血二氧化碳降低，但同样通气量二氧化碳排出