社区获得性肺炎的诊治PPT课件.ppt

社区获得性肺炎的诊断与治疗,.,肺炎的定义与分类,肺炎指终末气道、肺泡和肺间质的炎症；病原微生物：细菌、病毒、真菌、寄生虫物理、化学免疫损伤过敏、药物,解剖分类,大叶性肺炎(肺泡性):肺泡间孔蔓延肺实变支气管一般未累及小叶性肺炎(支气管性):支气管侵润无实变间质性肺炎:肺泡壁增生间质水肿网状,病原体分类,1细菌性肺炎：最多见，80%需氧菌厌氧菌G+球菌G-杆菌2非典型病原体肺炎：军团菌、支原体、衣原体等。3病毒性肺炎：SARS、腺病毒、呼吸道合胞病毒、巨细胞病毒、流感病毒等。,4肺真菌病（真菌性肺炎）：曲霉、白念、隐球菌、毛霉菌、肺孢子菌等。,肺孢子菌：以前称卡氏肺孢子（囊）虫（PC），既往长期划归原虫；直到1988年Edman等在分子水平的研究发现PC的16SRNA编码基因核苷酸序与酿酒酵母菌具有高度同源性，有学者将之与其他38种真菌的分子进化树进行比较，证实PC为真菌中独立的一属，同源性介于子囊菌与担子菌之间。此后，PC的多种功能蛋白编码基因相继被克隆，核苷酸序列分析均显示其与真菌非常接近；所以现在将PC归宿真菌。,5其他病原体所致肺炎：立克次体、寄生虫（如肺吸虫、肺包虫、肺血吸虫、弓形虫）等6理化因素所致肺炎：放射性肺炎（常见于放疗），胃酸反流误吸所致化学性肺炎等,按患病环境和宿主状态分类,社区获得性肺炎（CAP)医院获得性肺炎(HAP)护理院获得性肺炎免疫损害宿主肺炎,社区获得性肺炎（communityacquiredpneumonia,CAP）,定义,CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。,CAP是威胁人类健康的常见感染性疾病，其致病原的的组成和耐药性在不同的国家、不同地区之间存在着明显的差异，而且随着时间的推移而不断变迁。近年来，由于社会人口的老龄化、免疫损害宿主增加、病原体变迁和抗生素耐药率上升等原因，CAP的诊治面临许多新问题。,欧洲41项CAP病原学研究的荟萃分析,致病菌门诊住院ICU肺炎链球菌19.3%25.9%21.7%流感嗜血杆菌3.3%4.0%5.1%军团菌1.9%4.9%7.9%肺炎支原体11.1%7.5%2.0%肺炎衣原体8.0%7.0%金葡菌0.2%1.4%7.6%卡他莫拉菌0.5%2.5%G肠杆菌0.4%2.7%7.5%病毒11.7%10.9%5.1%不明原因49.8%43.8%41.5%,EurRespirJ2002,20:suple36,我国610例成人CAP的致病原构成情况,全国12家医院参加的多中心调查结果，2003年12月1日2004年11月30日,我国成人CAP病原体流调结论：,非典型病原体尤其是肺炎支原体感染在CAP中占据重要地位；细菌合并非典型病原体的混合感染占10.2。肺炎链球菌、流感嗜血杆菌仍为常见的致病细菌，我国致CAP肺炎链球菌对大环内酯类抗生素的耐药率高达75.0以上，对青霉素的不敏感率为20.3。,社区获得性肺炎临床诊断依据,1新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛2发热3肺实变体征和(或)闻及湿性啰音4WBC10X109L或4X109L，伴或不伴细胞核左移5胸部x线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液,以上14项中任何1项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断,肺部感染的症状影像学表现社区获得,CAP病情严重程度的评价：,肺炎严重度常用的评分方法有：肺炎严重度指数（PSI）意识、尿素、呼吸率和血压评分（CURB）年龄65岁CURB（CURB65）临床肺部感染评分(CPIS)其他我国2006版CAP指南未推出评分量表或系统。,CAP的肺炎预后研究小组（PORT）评分系统,PSI分级,FineMJ,AubleTE,YealyDM,etal.TheNewEnglandJournalofMedicine1997(January23);336:243-250,PORT积分,CURB65,CURB-65由欧洲人制定，包括五项标准，每项得1分：意识障碍（Confusion，新出现的对人、地点、时间的定向力障碍）氮质血症（Uremia，尿素氮7mmol/l）呼吸频率（Respiratoryrate，30次/分）低血压（Bloodpressure，收缩压90mmHg，舒张压30次/min;氧合指数(PaO2/FiO2)20mg/dL）白细胞减少症（WBC计数4109/L）血小板减少症（血小板计数100109/L）体温降低（中心体温36）低血压需要液体复苏。符合1条主要标准，或至少3项次要标准可诊断。,2006年中华医学会呼吸病学分会公布的CAP诊疗指南关于重症肺炎的诊断标准,出现下列征象中1项或以上者可诊断为重症肺炎：（1）意识障碍。（2）呼吸频率30次/min。（3）Pa0260mmHg，或氧合指数300；需要行机械通气治疗。,Pa0260mmHg，是指呼吸空气状态下血气分析检测结果；如果患者在吸氧状态下检测血气分析，可计算氧合指数=Pa02/Fi02，Fi02=（21+4氧流量L/m）%氧合指数300，提示呼吸衰竭。,（4）动脉收缩压90mmHg，（5）并发脓毒性休克。（6）X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大；50（7）少尿：尿量20ml/h，或80ml/4h，或并发急性肾功能衰竭，肌酐、尿素氮迅速升高，需要透析治疗。,重症肺炎的病原学分类,病毒性：流感、禽流感、SARS、CMV等非典型性致病原：军团菌、支原体、衣原体等细菌：肺炎链球菌（最主要）、金葡菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯、铜绿假单孢菌、不动杆菌真菌：念珠菌、曲霉、肺胞子菌等,重症肺炎（SARS）,细菌性重症肺炎：双肺多叶受累,重症肺炎需密切观察，积极救治，有条件时，建议收住ICU治疗,病原学标本的采集与检测方法,1痰液：经口，经纤支镜或人工气道采集。采集：尽量在抗生素治疗前采集标本。漱口，脓性痰送检，无痰患者可用高渗盐水雾化诱导排痰。送检：尽快，不超过2h。延迟送检或待处理标本应置于4保存(疑为肺炎链球菌感染不在此列)，保存的标本应在24h内处理。,合格痰标本标准：鳞状上皮细胞25个低倍视野，或二者比例7d；4.营养不良；5.外周血中性粒细胞计数左氧氟沙星氨基糖苷类碳青霉烯类多粘菌素类（多粘菌素B,E）,药物治疗方案,三、非典型病原体,非典型致病原肺炎以嗜肺军团菌引起者最为严重，可累及肺外器官（肾、神经系统等），病死率较高军团菌的治疗主张用喹诺酮取代以往推荐的大环内酯肺炎支原体在我国对大环内酯耐药严重，但是否会影响到临床疗效尚不清楚常用药物：红霉素、阿奇霉素、四环素、多西环素、氟喹诺酮类,四、真菌,白色念珠菌、隐球菌：氟康唑、两性霉素B（脂质体）、伊曲康唑。曲霉菌：伏立康唑、卡泊芬净、米卡芬净；两性霉素B（脂质体）、伊曲康唑。毛霉菌：两性霉素B（脂质体）。也有使用伏立康唑、伊曲康唑、氟康唑治疗毛霉菌感染成功的报道。肺孢子菌(PC)：TMP-SMZ（甲氧苄啶一磺胺甲恶唑），氨苯砜，伯氨喹啉，亚叶酸等。,五、病毒,1.抗病毒治疗：常用药物：利巴韦林、阿昔洛韦、更昔洛韦、奥司他韦（达菲）、阿糖腺苷、金刚烷胺等。2.重症患者：早期糖皮质激素,六、急性间质性肺炎（AIP）,1.糖皮质激素：泼尼松、甲泼尼龙等。2.免疫抑制剂：联用。如环磷酰胺、长春新碱等。,CAP初始治疗后评价一,1初始治疗后48-72小时应对病情和诊断进行评价。有效治疗反应首先表现为体温下降、呼吸道症状改善，白细胞恢复和胸片病灶吸收一般出现比较迟。凡症状明显改善，不一定考虑病原学检查结果如何，仍可维持原有治疗。症状显著改善后，胃肠外给药可改用同类或抗菌普相近或对病原菌敏感的口服制剂，采用序贯治疗。,CAP初始治疗后评价二,2初始治疗72小时后症状无改善或一度改善又恶化，视为治疗无效，其常见病因和处理如下：1）药物未能覆盖致病菌或细菌耐药，结合实验室痰培养结果并评价其意义，审慎调整抗感染药物并重复病原学检查。2）特殊病原体感染，如分枝杆菌、真菌、肺孢子菌、包括SARS和人禽流感在内的病毒或地