护理文书书写规范.ppt

护理文书书写规范,概述护理文书,概述,病历书写的基本要求打印病历内容及要求,病历书写的基本要求,病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。,病历书写的基本要求,病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。,病历书写的基本要求,病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。,病历书写的基本要求,病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。,病历书写的基本要求,病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。,病历书写的基本要求,对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。,打印病历内容和要求,打印病历是指应用文字处理软件，编辑生成并打印的病历(如Word文档、WPS文档等)。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。,护理文书,护理文书的概念,护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。护理文书包括：体温单、医嘱单、手术护理记录单、护理记录（一般患者护理记录、危重患者护理记录）。护理有关记录属于医疗机构应患者要求可以复印或者复制的病历资料，为此，护理人员必须重视护理文书的书写，严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐瞒、销毁护理文书等资料。,护理文书记录的意义,提供信息提供教学与科研资料提供评价依据提供法律依据。,护理文件书写的依据标准,中华人民共和国卫生部医政司编（2010年版）病历书写基本规范基础护理学第五版人民卫生出版社2012.8陕西省卫生厅医政处陕西省卫生厅护理质量控制中心陕西省护理质量标准,护理文书书写的基本原则,按照卫生部颁发的病历书写基本规范要求书写护理文件应由在本医疗机构注册的执业护士书写并签名。实习、进修期间或试用期护理人员书写的病历，应由本医疗机构注册的执业护士审阅并签名。护理病历书写应使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录,护理文书书写的基本原则,护理文书包括：体温单、医嘱单、手术护理记录单、护理记录单、入院患者护理评估表、内（外）科住院病人教育效果评价表。眉栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写。各项楣栏和日期填写齐全、准确、规范，无刮、粘、涂等现象。,护理文件写什么,观察到的情况，测量到的情况，病人反映的情况，其他重要检测数据（客观病情）为病人做了些什么（护理措施）做了以后病人又怎么样了（效果评价）,体温单,体温单,体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。,体温单的基本要求,体温单的眉栏项目、日期及页码均用蓝黑、碳素墨水笔填写。各眉栏项目应填写齐全，字迹清晰。体温单每页第1日应填写年、月、日，其余6天不填年、月，只填日；如在本页当中跨越月或年度，则应填写月、日或年、月、日。,体温单的基本要求,填写“住院日数”栏时，从患者入院当天为第一天开始填写，直至出院。填写“手术（分娩）后日数”栏时，以手术（分娩）次日为第一天依次填写至第10天。若在第10天内进行第次手术，则第次手术日数作为分子，第次手术日数作为分母进行填写。例：第次手术3天又做第次手术即写3（2），1/4，2/5，3/6.10/13，连续写至末次手术的第十天。,体温单的基本要求,在体温单40顶格之间的相应时间格内用红钢笔纵式填写入院、转入、分娩、出院、死亡及其时间等，时间具体到时和分；手术不写具体手术名称和具体手术时间（人民卫生出版社的第五版基础护理学）。填写要求：入院、转入、分娩、出院、死亡等项目后划一竖线，其下用中文书写时间，如“入院十时二分”；（竖线及每字占两小格）。转入时间由转入科室填写。,体温单的基本要求,病人做特殊检查或其他原因而未测体温、脉搏、呼吸时，应补测并填入体温单相应栏内。病人如特殊情况必须外出者，须经医师批准书写医嘱并记录护理记录单上。其外出时间，护士不测和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。,体温单的基本要求,体温在35（含35）以下者可在35横线下用蓝笔写上“不升”两字，不与下次测试的体温、脉搏相连。新入院病人第一个24小时测体温、脉搏、呼吸4次，正常后改常规测试每日2次（10am-2pm）；体温在37.538（包括38）之间每日测4次至正常，正常后连测3次，再改为常规测试。体温超过38以上（不包括38），每4小时测量一次至38以下，每日测4次，正常后连测3次，再改为常规测试。,体温单的绘制,体温符号：口温用蓝点“”表示，腋下温度用蓝“”表示，直肠温度用蓝“”表示。将实际测量的度数，用蓝笔绘制与体温单3542之间的相应时间格内，相邻温度用蓝线相连，若相邻两次体温相同可不连线。,体温记录,体温单的绘制,体温记录物理或药物降温30分钟后，应复测体温，测量温度用红“”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，并用红虚线与降温前体温相连；下一次体温用蓝线仍与降温前的温度相连。如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降，将体温变化情况记录在护理记录单中。体温图上不能显示“V”。（复核后的体温在护理记录中记录）,体温单的绘制,脉搏记录脉搏：脉搏用红点“”表示，连接曲线用红笔绘制于体温单相应的时间格内脉搏与体温重叠时，在体温符号外划红圈“”。脉搏短绌时心率用红圈“”表示，脉搏以红点“”表示，并以红线分别将“”与“”连接，在脉搏与心率之间用红笔划线填满构成图像。脉搏小于40次/分和大于180次/分时体温图不能显示，应在护理记录单中做好记录。,体温单的绘制,呼吸记录呼吸以阿拉伯数字表述，相邻的两次呼吸数用蓝色笔上下错开填写在相应时间纵格内。呼吸或以蓝点“”表示，将实际测量的呼吸次数，绘制于体温单相应时间格内，相邻的呼吸用蓝线相连。呼吸若与脉搏相重，可在红点外画一蓝圈。另外使用呼吸机患者的呼吸用（R）表示，在体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔划（R）。（应用人工呼吸机（器），则不需记录呼吸次数，只留空格）,大部分组成鼻、咽、喉称上呼吸道，气管和各级支气称下呼吸道。,体温单其它内容记录,大便记录每24小时记录一次，记前一天的大便次数，从入院第2天开始用蓝笔填写。大便符号：未解大便以“0”表示，大便失禁或人工肛门以“*”表示；灌肠以“E”表示，灌肠后排便以E作分母、排便作分子表示，例如1/E表示灌肠后排便1次；12/E表示自行排便1次，灌肠后又排便2次；4/2E表示灌肠2次后排便4次。3天以内无大便，结合临床酌情处理，处理后大便次数记录于体温单内。,体温单其它内容记录,尿量记录前一日24小时的尿液总量，从入院第2天开始用蓝笔填写，每天记录1次。小便符号：导尿以“C”表示；小便失禁以“*”表示。例如1500/C表示导尿后患者排尿1500ml。出入量记录前一日24小时的总入量和总出量，分别用蓝笔记录在相应日期的出入量栏内，每隔24小时填写1次,体温单其它内容记录,体重以kg为单位用蓝笔填入。一般新入院患者记录体重（如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重栏内可用“车入”表示）。住院患者每周测量体重1次，并记录。病情危重或卧床不能测量的患者，应在体重栏内注明“卧床”字。身高以cm为单位用蓝笔填入。新入院患者当日测量身高并记录。如体重填写“卧床”，可不填写身高。,体温单其它内容记录,血压以mmHg为单位填入。新入院患者应记录血压，住院患者每周至少记录血压1次。一日内连续测量血压时，则上午血压写在前半格内，下午血压写在后半格内；术前血压写在前面，术后血压写在后面。如果医嘱开具的血压监测2次/天，则将监测的血压值记录于体温单相应底栏内；如果血压监测3次/天，则将监测的血压值记录于护理记录单，写清楚具体的监测时间（具体到分钟）,体温单其它内容记录,其它“其它”作为机动，根据病情需要填写，如特殊用药、腹围、药物过敏等。入院当天应有血压、体重的记录。,医嘱单,医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令，医嘱单分长期医嘱单和临时医嘱单。,医嘱单的处理及要求,医嘱是由医师直接书写在医嘱单上或输入微机，不得转抄转录。因抢救急危患者，需下达口头医嘱时，护士应复诵一遍。抢救结束后，医师即刻据实补记医嘱。护士执行医嘱后应注明执行的时间，并签全名。医嘱处理、执行，及时、准确。护士签写执行时间、皮试结果、签名等准确，字迹清晰、可辨。,医嘱单的处理及要求,皮试结果阳性时，有明显的标识，用红色笔标注于体温单、病历、医嘱单、床头卡、治疗单等处，同时将结果告知患者及其家属。药物敏感试验应用蓝黑墨水笔书写药物名称和括号，在括号内用红色“”表示阳性，用蓝色“”表示阴性。护士将长期医嘱单的医嘱由微机直接打印在各个执行卡上（如服药单、注射单、治疗单、输液单、饮食单等），严格查对并签全名，方可执行。长期医嘱执行记录单由责任护士或当班护士将执行完的输液卡（病人床头栏）粘贴于长期医嘱执行单上，不随病历，出院后妥善保存一月。,内（外）科住院病人教育效果评价表,内（外）科住院病人教育效果评价表是根据内、外科特点制定的标准健康教育计划和标准出院指导，护理人员可参照其进行健康教育和出院指导，并及时评价，保证住院患者健康教育的落实，提高健康教育质量。,入院患者需建立内（外）科住院病人教育效果评价表电子病历的内（外）科住院病人教育效果评价表，应从病历中打印后，由护士宣教，患者及护士手签。健康宣教资料齐全，体现专科特点。健康教育内容符合患者病情及个体需要。,内（外）科住院病人教育效果评价表,入院患者护理评估表,入院患者护理评估表用于对新入院患者进行初步的护理评估，并通过评估找出患者健康问题，确立护理诊断。,入院患者护理评估表,入院患者需建立入院患者护理评估表。评估表应在患者入院后4小时内由责任护士或当班护士完成。填写齐全后，评估护士栏由责任护士或当班护士签名，再打印后手签，质控护士检查后手签。转入科室不需重新建立入院患者护理评估表，特殊阳性体征写入转入记录。,护理记录单,护理记录单是指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录。应将观察到的客观病情变化，实施的护理措施及效果按照日期、时间的顺序及时记录。,护理记录单,入院患者需建立护理记录单记录应简明扼要、重点突出、护理措施要体现时效性和个体性。（1）首次护理记录由责任护士或值班护士在本班次完成。主要记录入院时间，主诉（是指促使患者就诊的主要症状/或体征及持续时间），主要症状及体征，心理状态、给予的主要治疗和护理措施、专科护理指导、健康宣教等。（2）病程记录应客观的反应护理工作的连续性，并依据日期时间顺序记录患者在住院期间的治疗、护理、病情变化、护理措施和效果。,护理记录单,根据患者护理级别、病情变化、特殊治疗与护理措施等，及时完善护理记录。按照陕西省护理质量标准要求（1）特级护理患者：按照相关要求每小时至少记录一次。（2）一级护理患者：除写首次记录和出院小结之外，病情稳定者每周至少记录一次。患者病情发生变化和需要进行特殊检查、治疗时，随时记录。记录内容原则只记录病情观察、专科护理措施、健康指导。（3）二级护理、三级护理患者：书写首次记录和出院小结。患者病情变化和/或需要进行特殊检查、治疗时，随时记录。,护理记录单,根据医嘱记录出入量，并进行小结、总结，将总结量记录于体温单的相应栏内。夜班除上述各项要求外，还应记录患者在夜间睡眠情况。出院记录应记录患者出院时的病情、出院诊断、出院指导等。,护理记录单,医嘱开具“病重”“病危”者，均需护理计划，且护理措施落实到位。（1）护理计划可采用专科疾病表格式护理计划单。由责任护士或当班护士结合患者病情在专用表格书写，打印后放于护理病历首页，护士长或资深护士需根据病情对护理计划进行审核，及时修改或补充，并签字。（2）各班护士根据护理计划严格落实各项护理措施，如病情发生变化时，当班护士则根据病情进行修改和补充护理计划。（此护理计划单不归档，另行保存）,护理记录单,医嘱开具“病重”“病危”者，均需护理计划，且护理措施落实到位。（3）凡医嘱开具“病重”“病危”者，护士应严密观察患者病情变化、治疗、护理及效果等，并根据专科护理特点做好相关记录，体现时效性，做什么记什么。（每班至少记录一次），病情发生变化时随时记录。（4）详细记录出入量。（5）详细准确记录生命体征，记录时间应具体到分钟，一般情况至少每4小时一次，其中体温若无特殊变化时至少每日测量4次。）,护理记录单,抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记。抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。,护理记录单,转科患者有“转出记录”和“转入记录”。（1）转出记录内容：转科时间，病人目前病情状况，阳性体征，现执行的治疗、护理措施，转科原因，诊断名称，转入科室等。（2）转入记录内容：转入诊断，转入评估、体检情况，转入后的治疗、护理措施，相应护理常规要求的病情观察内容等。死亡护理记录必须准确记录患者死亡的具体时间，精确到分钟，并与医疗记录保持一致。,护理记录单,手术患者的护理记录：（1）术前护理记录应记录手术名称，术前准备情况、术前健康教育、术前用药和特殊病情变化等。（2）术后当天护理记录应重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回时间、麻醉清醒状态、生命体征、术后体位、伤口、引流等情况。（3）局麻术后患者，当班护士根据病情做好相关记录，病情发生变化时随时记录。（4）静脉复合、臂丛等麻醉术后患者应连续观察2个班次病情变化，并做好相关记录（白班、夜班），病情发生变化时随时记录。,护理记录单,手术患者的护理记录：（5）硬外联合、全麻术后患者需按以下要求书写：术后前3天每班至少记一次。病情变化时随时记录。术后前6小时应每小时测量并记录生命体征一次，若平稳6小时后可改为每2小时测量并记录生命体征一次，直至观察术后24小时后，如患者生命体征平稳，方可停止生命体征监测或根据医嘱监测生命体征。如患者有引流管、尿管等，应详细观察引流管是否通畅、固定是否良好及引流液的性质、量等，并做好相关记录；如患者病情稳定者，则每班次至少记录一次。观察伤口敷料、阴道出血等，并做好相关记录；如患者病情稳定者，则每班次至少记录一次。根据医嘱记录出入量。,护理记录单,产科护理记录：（1）产前记录胎位、胎心、宫缩等；（2）产后记录分娩时间、方式及阴道出血、排尿情况以及婴儿性别、有无窒息、畸形等情况；且监测12小时，有记录；病情发生变化时随时记录。,护理记录单,出入量记录:（1）入量指经口摄入的饮食量、饮水量、胃肠造瘘注入的营养液量及静脉输入的液体量等，液体以ml为单位记录。静脉用药只写溶质名称。如：静脉注射泵生理盐水30ml多巴胺200mg,只需记为“多巴胺组”、量32ml、病情观察内记录泵入速度。,护理记录单,出入量记录:（1）入量如加多种药物统一记录医嘱中第一种溶质名称。如：5%葡萄糖500ml维生素c3.0维生素B6200mg，只需记为“维生素c组”、量534ml，每组液体记录的量为溶质和溶液的总和。静脉点滴不写用法，其余均写用法。输血：准确记录血型、储血号、核对人、输入量、输入时间、输入时的滴数，调节滴数及结束时间，输血时的病情变化等。,护理记录单,出入量记录:（2）出量指患者的排泄（大、小便）量，呕吐量、咯血量、痰量、胃肠减压液量、胸腹腔抽出液量及各种引流量等，液体以ml为单位记录。各种出量需将颜色、性质记录于病情观察栏内。（3）出入量记录应当班班小结，每24小时由夜班护士于次日7时总结一次，并将总量记录在体温单前1日相应的栏目中。,护理记录单,出入量记录:（4）各班小结和24小时总结的出入量需用红双线标识。并记录病情小结，护士签名栏签全名。（5）小结、总结记录方法：在意识栏内写小结、总结，并将本班、全天出入量记录在出量、入量栏内；出入量小结、总结的分量记录在病情观察栏内（如本班或全天液入1250ml、饮食400ml、尿量1100ml、腹腔引流70ml），再写病情小结。,病区交班报告,病区交班报告是由值班护士书写的书面交班报告，其内容为值班期间病区的情况及患者病情的动态变化。通过阅读病情交班报告，接班护士可全面掌握整个病情的患者情况、明确需继续观察的问题和实施的护理。,交班内容,出院、转出、死亡患者出院者写明离院时间；转出者注明转往的医院、科室及转出时间；死亡者简要记录抢救过程及死亡时间。新入院及转入患者应写明入院和转入的原因、时间、主诉、主要症状、体征、既往重要病史（尤其是过敏史），存在的护理问题，给予的治疗、护理措施及效果以及下一班需观察和注意的事项。,交班内容,危重患者、有异常情况以及做特殊检查或治疗的患者应写明主诉、生命体征、神志、病情动态、特殊抢救及治疗护理，下一班需重点观察和注意的事项。除ICU外，使用危重护理记录单的患者，交班内容可简单总结本班情况（或简化为详情见危重护理记录），但须交待下一班需重点观察和注意的事项。手术患者、准备手术的患者应写明术前准备和术前用药情况等。当天手术患者需写明麻醉种类、手术名称、麻醉清醒时间，回病房后的生命体征、伤口、引流、排尿及镇痛药使用情况。,交班内容,产妇应报告胎次、产式、产程、分娩时间、会阴切口或腹部切口及恶露情况等；自行排尿时间；新生儿性别及评分。老年、小儿及生活不能自理的患者应报告生活护理情况，如口腔护理、压疮护理及饮食护理等。此外，还应报告上述患者的心理状况和需要接班者重点观察及完成的事项。夜间记录还应注明患者的睡眠情况。,书写顺序,用蓝（黑）钢笔填写眉栏各项，如病区、日期、时间、患者总数和入院、出院、转出、转入、手术、分娩、病危及死亡患者数等。先写离开病区的患者（出院、转出、死亡），再写进入病区的患者（入院、转入），最后写本班重点患者（手术、分娩、危重及有异常情况的患者）。同一栏内的内容，按时间及床号先后顺序书写报告。,书写要求,用应在经常巡视和了解患者病情的基础上书写。书写内容应全面、真实、简明扼要、重点突出。字迹清楚、不得随意涂改、粘贴，日间用蓝钢笔书写，夜间用红钢笔书写。填写时，先写床号、姓名、诊断，后