慢阻肺概论PPT课件.ppt

慢性阻塞性肺疾病GOLD指南,1,.,概念,COPD是一种可以预防和可以治疗的常见疾病,其特征是持续存在的气流受限。气流受限呈进行性发展,伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应的增加。急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度。,2,COPD诊断治疗严重不足,COPD居全球死亡原因的第四位在我国COPD是严重危害健康的主要慢性呼吸系统疾病，流行病学调查显示，40岁以上人群中COPD患病率高达8.2%在我国COPD患者中35.5%没有症状；只有35.1%曾经被诊断过支气管炎、肺气肿、哮喘或COPD曾做过肺功能检查者只有6.5%；,3,概念,肺功能检查对确定气流受限有重要意义在吸入支气管扩张剂后,FEV1/FVC70%表明存在气流受限,并且不能完全逆转。慢性咳嗽、咳痰常先于气流受限许多年存在但不是所有存在咳嗽、咳痰症状的患者都会发生COPD部分患者可仅有不可逆气流受限改变而无慢性咳嗽、咳痰,4,慢性支气管炎、肺气肿与COPD的关系哮喘与COPD的关系,5,概念,一些已知病因或具有特征性病理表现的气流受限疾病,如支气管扩张症、肺结核纤维化病变、肺囊性纤维化、弥漫性泛细支气管炎以及闭塞性细支气管炎等，均不属于COPD,6,病因和危险因素,引起COPD的危险因素包括个体易感因素以及环境因素1个体因素某些遗传因素可增加COPD发病的危险性已知的遗传因素为1-抗胰蛋白酶缺乏2环境因素（1）吸烟（2）职业粉尘和化学物质（3）空气污染（室内空气污染例如生物燃料）（4）感染（细菌感染，结核）,7,临床表现,COPD属慢性病程，往往在数十年以上患者通常有吸烟史、有害物质接触史多于中年以后发病发病或病情加重有季节性，以秋冬寒冷季节多见常有反复呼吸道感染及急性加重史后期出现低氧血症和(或)高碳酸血症可并发慢性肺原性心脏病和右心衰竭,8,临床表现,症状（1）慢性咳嗽、咯痰：通常为COPD的首发症状（2）呼吸困难：气短或呼吸困难是COPD的标志性症状早期仅于劳力时出现，后逐渐加重部分患者特别是重度患者有喘息（3）全身性症状,9,实验室检查肺功能检查,肺功能检查是判断气流受限的客观指标。气流受限是以FEV1和FEV1/FVC降低来确定的FEV1/FVC是诊断COPD的一项敏感指标，可检出轻度气流受限吸入支扩剂后FEV1/FVC70，可确定为不能完全可逆的气流受限肺总量(TLC)、功能残气量(FRC)、残气容积(RV)增高，肺活量(VC)减低TLC增加不及RV增加的程度大，故RV/TLC增高一氧化碳弥散量(DLCO)降低DLCO与肺泡通气量(VA)之比(DLCO/VA)较DLCO更敏感,10,诊断,COPD的诊断应根据临床表现、危险因素接触史、体征及实验室检查等资料，综合分析确定考虑COPD的主要症状为慢性咳嗽，咳痰和/或呼吸困难及危险因素接触史存在不完全可逆性气流受限是诊断COPD的必备条件肺功能检查是诊断COPD的金标准用支气管扩张剂后FEVl/FVC70可确定为不完全可逆性气流受限但COPD早期轻度气流受限时亦可无明显临床症状胸部X线检查有助于确定肺过度充气的程度及与其他肺部疾病鉴别,11,鉴别诊断,支气管哮喘支气管扩张症充血性心力衰竭肺结核,12,13,慢阻肺评估的目的是明确疾病的严重度、对病人健康状况的影响、以及未来事件的风险（例如加重、住院或死亡），以便最终能够指导治疗。为了达到这一目的，慢阻肺评估必须分别考虑到疾病的以下方面：目前的症状水平肺功能异常的严重度加重风险合并症的存在,评估,慢阻肺气流受限分级（根据吸入支气管舒张剂后FEV1）,14,15,症状、肺功能分级和未来加重风险的相关性,在评估风险时，根据GOLD分级或加重史中选择最高的风险。（1次或1次以上因COPD加重住院应考虑为高风险）,GOLD2013更新版,15,改良英国MRC呼吸困难指数(mMRC),分级0我仅在费力运动时出现呼吸困难分级1我平地快步行走或步行爬小坡时出现气短分级2我由于气短,平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息分级3我在平地行走100米左右或数分钟后需要停下来喘气分级4我因严重呼吸困难以至于不能离开家,或在穿衣服、脱衣服时出现呼吸困难,16,COPD稳定期的治疗,尽管目前针对COPD的药物中，还没有一种能够改变肺功能的长期下降趋势，但药物治疗可以预防和控制症状,减少急性加重的频率和严重程度,提高运动耐力和生活质量。药物的应用原则是，根据疾病的严重程度，逐步增加治疗，如果没有出现明显的药物副作用或病情的恶化，应在同一水平维持长期的规律治疗。根据患者对治疗的反应及时调整治疗方案。,17,缓解症状改善运动耐量减少症状改善健康状况延缓疾病进展预防和治疗急性加重降低风险降低病死率率,稳定期COPD治疗目标,18,19,FEV1下降：慢阻肺的自然史,Fletcher&Peto曲线,被引用次数1310,吸入疗法最早的记录来自古埃及。大约在公元前1554年的埃伯斯伯比书（Eberspapyrus，古埃及最早记录药学知识的书）中，就记载了通过吸入莨菪烟雾来治疗呼吸困难。那时候还没有特制的吸入装置，人们把莨菪叶放在砖块上烤，使其中的莨菪碱气化，产生的气体由病人吸入。实际上治疗哮喘最早的记载应该源于中国，公元前2600年黄帝内经就有使用麻黄的记载，但其中并没有吸入疗法的描述。,两千多年的历史与进展,20,支气管扩张剂：慢阻肺治疗的基石（基础治疗）,首选吸入疗法2激动剂、抗胆碱能药、茶碱类或联合疗法的选用,取决于药物的可及性、不同个体的反应，包括症状是否能控制、不良反应等短期按需使用支气管扩张剂可缓解症状,长期规律使用可预防和减轻症状吸入长效支气管扩张剂更为方便,而且效果更好与应用一种支气管扩张剂的剂量相比,联合应用多种支气管扩张剂可以增加疗效,减少不良反应,21,茚达特罗是一种每日1次的2激动剂，疗效达24h。其支气管扩张效应显著优于福莫特罗和沙美特罗，与噻托溴铵相似（证据A）。茚达特罗对气促、健康状况和急性加重频率具有显著疗效（证据B）。其安全性与安慰剂相似；在临床试验中发现较多的患者在吸入茚达特罗后出现咳嗽（24%vs7%）。,新型长效支气管舒张剂,22,关于糖皮质激素和PED-4抑制剂的建议,1,没有证据推荐在COPD患者短期使用口服激素以识别其对吸入激素或其他治疗的反应性2,长期吸入激素治疗建议用于重度和极重度、以及长效支气管舒张剂不能有效控制的频繁加重COPD患者（证据A）3,长期吸入激素单一治疗不推荐用于COPD，因为其疗效比不上ICS/LABA（证据A）4,还有吸入激素的长期治疗不应超出其指证处方，因为存在肺炎的风险以及长期暴露后骨折风险增高的可能性5,PDE-4抑制剂roflumilast也可以用于减少慢性支气管炎、重度和极重度COPD、以及长效支气管舒张剂不能有效控制的频繁加重的患者（证据B）,23,患者,推荐首选Recommendedfirstchoice,次选Alternativechoice,备选Otherpossiblechoices,A组,SAMA或SABA（必要时）,LAMA或LABA或SAMA+SABA,茶碱,B组,LAMA或LABA,LAMA+LABA,SABA和/或SAMA茶碱,C组,ICS/LABA或LAMA,LAMA+LABA或LAMA+PDE4抑制剂或LABA+PDE4抑制剂,SABA和/或SAMA茶碱,D组,ICS/LABA和/或LAMA,ICS/LABA+LAMA，或ICS/LABA+PDE4抑制剂，或LAMA+LABA，或LAMA+PDE4抑制剂,羧甲司坦SABA和/或SAMA茶碱,每一方格内的药物是以字母顺序排列，不一定代表选择的先后“备选”药物可以单独使用，也可以与首选或次选栏中的药物联合使用,GOLD2013慢阻肺初始药物治疗,24,CO