慢性咳嗽.ppt

咳嗽诊治进展,1,.,目的,推行咳嗽的规范化诊断与治疗共同努力提高国内慢性咳嗽的诊治水平,2,有助于各级医师克服以往的“习惯思维”制定合理的诊治思路为不同类型的咳嗽进行科学的诊治提供依据和指导性建议进一步推动咳嗽的病因及诊治研究,中国咳嗽指南的意义,3,咳嗽的分类病史与辅助检查急性咳嗽的诊断与治疗亚急性咳嗽的诊断与治疗慢性咳嗽常见病因的诊治其它慢性咳嗽病因的诊治慢性咳嗽病因诊断程序常用镇咳与祛痰药物慢性咳嗽的经验性治疗,咳嗽指南基本结构（2009年）,4,咳嗽,咳嗽是临床上常见的病症，特别是慢性咳嗽大约占呼吸科门诊2030%咳嗽的病因繁多，胸部影像学无明显异常的亚急性、慢性咳嗽患者，最易忽视，或过度检查和治疗,5,咳嗽分类,中华结核和呼吸杂志.2009,6,1998年前3周1998年后3-8周（美国指南1）2006年8周（美国指南2）2003年日本指南持续8周以上2004年欧洲指南8周,7,MoriceAH.EurRespirJ,2004,24(3):481-492FrenchCT,etal.Chest,2002,121(4):1123-1131,慢性咳嗽定义变迁,7,咳嗽病因构成比PNDS41%CVA24%GERC21%慢支5%支扩4%其它5%,慢性咳嗽的病因(IrwinRS,1990),8,咳嗽病因例数（构成比）PNDS20（24%）CVA16（17.6%）病毒感染后咳嗽12(13.2%)嗜酸细胞性支气管炎12(13.2%)GERC7(7.7%）原因不明6(6.6%)COPD6(6.6%)支扩5(5.5%)ACEI相关咳嗽4(4.4%)肺癌2(2.2%)肺间质纤维化1(1.1%),慢性咳嗽的病因(BrightlingCE,1999),9,咳嗽病因例数(构成比)特应性咳嗽(AC)89(49.4%)咳嗽变异型哮喘(CVA)28(15.5%)副鼻窦支气管综合征(SBS)20(11.1%)AC+哮喘11(6.1%)AC+SBS10(5.6%)ACEI相关咳嗽6(3.3%)心因性咳嗽3(1.7%)GERC1(0.6%)原因不明12(6.7%),慢性咳嗽的病因(FujimuraM,1999),10,全国多中心慢性咳嗽病因调查,2010,N=774,11,慢性咳嗽病因分布,咳嗽病因病因分布（%）,嗜酸细胞性支气管炎22%（51例）鼻炎/鼻窦炎17%（39例）咳嗽变异型哮喘14%（31例）变应性咳嗽12%（28例）胃食管反流12%（27例）慢性咽炎8%（18例）感冒后咳嗽5%（11例）慢性支气管炎4%（10例）支气管扩张症1%（2例）左心衰竭0.5%（1例）肺间质纤维化0.5%（1例）病因未明4%（9例）,赖克方等，中华结核和呼吸杂志,2006,29:96-99,12,刘国梁,林江涛.中华结核和呼吸杂志.2009;32(6):422-425,慢性咳嗽病因分布,13,1、询问病史2、体格检查3、相关辅助检查：（1）诱导痰检查（2）影像学检查（3）肺功能检查（4）纤维支气管镜检查（5）24h食管pH值监测：Demeester积分（6）咳嗽敏感性检查：咳嗽激发试验（7）其它,病史和辅助检查,14,普通感冒：对症治疗减充血、抗过敏、退热、镇咳急性气管-支气管炎：,急性咳嗽诊断和治疗,15,病因相对简单，最常见为普通感冒普通感冒咳嗽常与鼻后滴流有关当健康成人具备以下几条标准时，可以诊断为普通感冒：鼻部相关症状（如流涕、打喷嚏、鼻塞和鼻后滴流感），伴或不伴发热流泪,咽喉刺激感或不适胸部体检正常,急性咳嗽诊断,16,普通感冒的治疗：以对症治疗为主，一般无需用抗菌药物。减充血剂：伪麻黄碱。退热药物：解热镇痛药。抗过敏药：第一代抗组胺药。止咳药物：中枢性/外周性镇咳药。,急性咳嗽治疗,17,感染后咳嗽（post-infectiouscough,PIC）：自限性，多不需要抗菌素,对症处理上气道咳嗽综合征（upperairwaycoughsyndrome,UACS)：鼻炎/鼻窦炎、慢性咽喉炎、慢性扁桃体炎、舌根疾患等。咳嗽变异性哮喘（coughvariantasthma,CVA),判断先前呼吸道感染，经验性治疗无效，进入慢性咳嗽诊治流程,亚急性咳嗽主要病因,18,（一）COPD（二）支气管扩张（三）肺结核（四）肺癌（五）弥漫性间质肺疾病（六）免疫性和血管炎症性疾病,常见具有慢性咳嗽症状的病因（胸部影象学检查异常）,19,（一）上气道咳嗽综合征（upperairwaycoughsyndrome,UACS)/鼻后滴流综合征（postnasaldripsyndrome,PNDs）（二）咳嗽变异型哮喘（coughvariantasthma,CVA）（三）嗜酸粒细胞性支气管炎（eosinophilicbronchitis,EB）（四）胃食管反流性咳嗽（gastroesophagealreflux-relatedchroniccough,GERC）,常见具有慢性咳嗽症状的病因（胸部影象学检查无异常）,20,（一）上气道咳嗽综合征（UACS)/鼻后滴流综合征（PNDs）（二）咳嗽变异型哮喘（CVA）（三）嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）（四）胃食管反流性咳嗽（GERC）,常见慢性咳嗽症状的病因和诊治,21,鼻部疾病、变应性或非变应性咽炎、喉炎、咽喉部新生物、慢性扁桃体炎等,上气道咳嗽综合征（UACS),22,由于鼻、鼻咽及鼻窦的病变，其分泌物流到咽后壁、会厌甚至气管内，从而导致咳嗽。,鼻后滴流综合征（PNDs）,23,上气道咳嗽综合症诊断病因（UACS）,分泌物倒流至鼻后或咽喉部，甚至声门或气管，以咳嗽为主的综合症咳嗽、咳痰、咽喉滴流感、频繁清喉、咽痒不适或鼻痒、鼻塞、流涕、喷嚏、声嘶、讲话诱发咳嗽，病前有URI慢性鼻窦炎的影像表现为副鼻窦粘膜增厚大于6mm、气液平面或窦腔模糊季节性或与特异变应原有关,过敏性鼻炎非过敏性鼻炎血管运动性鼻炎感染后鼻炎慢性鼻炎鼻息肉急慢性鼻窦炎咳嗽粘液脓性痰鼻咽粘膜炎症性改变咽后壁结节状淋巴滤泡X线鼻窦炎改变,24,PNDs,迷走神经反射,刺激咳嗽感受器,分泌物后滴流,无分泌物后滴,气道粘膜损伤,气道炎症,分泌物,咳嗽,？,约50%,PNDs的机制,25,临床表现,阵发性或持续性咳嗽鼻后滴流感，咽部不适、痒，咽喉清洁感，异物感、咽部发堵或“浆糊豁着咽喉”的感觉急、慢性鼻炎、鼻窦炎、变应性鼻炎引起者还可伴有喷嚏、流涕、鼻塞、鼻疼、头痛、头昏夜间睡眠差、白天嗜睡精神不振和记忆力下降等症状。,鼻黏膜充血、肿胀，中、下鼻甲肥大下鼻甲表面不平,桑堪状,下鼻道、总鼻道粘、脓性分泌物。前组鼻窦炎粘液、脓涕位于中鼻道或积留于下鼻道,后组鼻窦炎则多积留于上鼻道和嗅裂。咽后壁粘膜呈鹅卵石样改变可见炎性分泌物沿咽后壁向下，咽后壁或咽侧壁有脓涕附着。,26,发作性或持续性咳嗽，以白天咳嗽为主，入睡后较少咳嗽鼻后滴漏和/或咽后壁黏液附着感鼻炎、鼻窦炎鼻息肉或慢性咽喉炎等病史检查发现咽后壁有黏液附着、鹅卵石样外观经针对性治疗后咳嗽缓解,PNDs的诊断标准,27,鉴别诊断,没有合并鼻、鼻窦疾病的咽炎有表现的慢性咳嗽患者中，最后明确诊断UACS或PNDS占233l，其他病因包括CVA1871，嗜酸细胞性支气管炎2247，GERC1656，变应性咳嗽1472，其他病因859，病因不明368。,有些慢性咳嗽患者诱导痰检查、支气管激发试验、食管24小时pH值监测等检查均无异常，患者唯一的主诉就是咽喉发痒或不适诱发咳嗽，这些患者很可能是慢性咽喉炎所致其他明确病因的咽炎伴有咽炎样。目前对于慢性咽喉炎的诊断及分型缺乏客观公认的标准，治疗亦缺乏有效的方法。,28,非变应性鼻炎、普通感冒：抗组胺药物变应性鼻炎：吸入糖皮质激素和口服组胺药物细菌性鼻窦炎：抗菌素、同时抗炎药物（糖皮质激素）和减充血剂疗程：1-3周内科无效，专科治疗,PNDs的治疗,29,（一）上气道咳嗽综合征（UACS)/鼻后滴流综合征（PNDs）（二）咳嗽变异型哮喘（CVA）（三）嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）（四）胃食管反流性咳嗽（GERC）,常见慢性咳嗽症状的病因和诊治,30,咳嗽唯一症状，无明显喘息、气促体征，伴有气道高反应，一种特殊类型哮喘,咳嗽变异型哮喘（CVA）,31,CVA诊断及治疗标准,中国咳嗽指南2009,CVA诊断标准慢性咳嗽，常伴有夜间刺激性咳嗽支气管激发试验阳性或PEF变异率12支气管扩张剂治疗有效排除其它原因引起的慢性咳嗽CVA的治疗CVA治疗原则与支气管哮喘治疗相同。大多数患者吸入小剂量糖皮质激素加2激动剂（支气管扩张剂）即可，很少需要口服糖皮质激素治疗。治疗时间不少于68周。,32,（一）上气道咳嗽综合征（UACS)/鼻后滴流综合征（PNDs）（二）咳嗽变异型哮喘（CVA）（三）嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）（四）胃食管反流性咳嗽（GERC）,常见慢性咳嗽症状的病因和诊治,33,以气道嗜酸粒细胞浸润为特征非哮喘性支气管炎，气道高反应阴性。,嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）,34,临床表现缺乏特征性，部分与CVA类似，但诊断依靠诱导痰细胞学检查慢性咳嗽，多为刺激性干咳，或伴少量黏痰；X线胸片正常；肺通气功能正常，AHR阴性，PEF日间变异率正常；痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例2.5%；排除其它嗜酸细胞增多性疾病；口服或吸入糖皮质激素有效。,嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）诊断,35,糖皮质激素（口服渐转吸入）疗程：大于4周,嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）治疗,36,（一）上气道咳嗽综合征（UACS)/鼻后滴流综合征（PNDs）（二）咳嗽变异型哮喘（CVA）（三）嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）（四）胃食管反流性咳嗽（GERC）,常见慢性咳嗽症状的病因和诊治,37,典型反流症状：胸骨后烧灼感、反酸、嗳气。部分以咳嗽为呼吸系统的惟一症状或主要症状，少数伴有胸闷，无喘息。肺功能正常，无气道高反应性。抗反流治疗能有效缓解咳嗽症状。,胃食管反流性咳嗽（GERC）,38,39,GER,迷走神经反射,胃内容物误吸,刺激咳嗽感受器,近端返流,远端返流,气道粘膜损伤,气道炎症,分泌物,咳嗽,？,？,神经性炎症,胃食管反流性咳嗽（GERC）,39,诊断手段,24小时pH监测和多通道食管腔内阻抗-pH联合监测(MII-pH)MII-pH是诊断非酸性GERC的唯一手段可在使用(onPPI)或停用(offPPI)PPI条件下进行,JGastrointestMotil,1991,3:151-62.,40,MII-pH,41,国际诊断标准,酸性GERC慢性咳嗽，伴或不伴有反酸、烧心和嗳气24小时pH监测或MII-pH14.72或酸SAP95%抗反流(PPI)治疗咳嗽明显减轻或消失非酸性GERC可疑GERC经标准PPI治疗咳嗽不缓解MII-pH显示非酸反流SAP95%抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。,JNeurogastroenterolMotil,2010,16:258-64,42,国内诊断标准,酸性GERC慢性咳嗽，伴或不伴有反酸、烧心和嗳气排除其它慢性咳嗽病因如UACS、CVA和EB等24小时pH监测或MII-pH12.72或酸SAP75%抗反流治疗咳嗽明显减轻或消失非酸性GERC（我科暂用）慢性咳嗽，伴或不伴有反酸、烧心和嗳气排除其它慢性咳嗽病因如UACS、CVA和EB等MII-pH显示DeMeester积分12.72，非酸反流SAP75%抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。和国际上的差别在于未规定接受PPI治疗前提，选用SAP较小,哮喘学组.中华结核和呼吸杂志，2009,32:407-13徐镶怀，邱忠民中华结核和呼吸杂志，2011，34：855-857,43,小结,GERC国内地域和医院之间分布不同近年来有增多趋势，是慢性咳嗽重要病因临床表现有其咳嗽特点无明显特异性可由酸和非酸性GER引起，诊断依赖于食管内pH监测国内和国外诊断标准有差异，各有优缺点食管监测阴性不能完全排除GERC抑酸和减少反流是主要治疗措施部分难治性GERC可考虑联合抑酸和使用巴氯芬治疗,44,慢性咳嗽，以白天咳嗽为主酸性反流：24h食管pH值监测Demeester积分12.70，和/或SAP75%通过病史和相关检查，排除CVA、EB、AC、R/S等疾病非酸性反流：食道腔内阻抗测定抗反流治疗有效,反流与咳嗽症状的相关概率（symptomassociationprobability,SAP),GERC诊断,45,调整生活方式制酸剂促胃动力药疗程：2-4周显效，3个月以上治疗,GERC治疗,46,变应性咳嗽气管-支气管结核ACEI诱发咳嗽心理性咳嗽,其它慢性咳嗽的病因和诊治,47,（1）慢性咳嗽。（2）肺通气功能正常,气道高反应性阴性。（3）具有下列指征之一：过敏物质接触史；变应原皮试阳性；血清总IgE或特异性IgE增高；咳嗽敏感性增高。（4）排除CVA、EB、PNDs等其它原因引起的慢性咳嗽。（5）抗组胺药物和（或）糖皮质激素治疗有效。,中国变应性咳嗽（AC）的诊断,48,原则重视病史：耳鼻咽喉和消化等根据病因选择检查由简到繁先检查常见病，后查少见病诊断和治疗应同步或顺序进行,慢性咳嗽病因诊断程序,49,询问病史,体格检查,X线胸片,诱导痰,通气功能+激发试验,明确诊断,UACS,CVA,EB,PNDs,其它,病因或经验性治疗,有效,无效,选择性检查,鼻窦片鼻咽镜,食道pH值,纤支镜,CT,SPT，IgE,PNDs,GERC,AC,其它,病因治疗或经验性治疗,有效,无效,慢性咳嗽病因诊断程序,50,病因构成复杂：除CVA、EB、UACS或PNDs,还包括OSAS、甲状腺疾病、声带功能障碍、气道塌陷病因识别不易：有多种疾病共同引起治疗手段不足：诊疗疗程缺乏基于循证医学证据,诊治难点,51,Slide52,加强认识，帮助正确鉴别,5.中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南(2009版).中华结核和呼吸杂志,2009;32:407-13.,UACS/PNDS=上气道咳嗽综合征/鼻后滴流综合征，EB=嗜酸粒细胞性支气管炎，GERC=胃食管反流性咳嗽，AC=