癫痫的诊治策略和实践ppt课件.pptx

SACN.VPA.15.11.2383,癫痫的诊治策略和实践,1,.,癫痫的外科治疗,癫痫诊治理念进展,癫痫的药物治疗,目录,癫痫治疗新方向,SACN.VPA.15.11.2383,2,丙戊酸安全信息更新具有丙戊酸宫内暴露史的胎儿具有高风险发生严重发育障碍（约30-40%病例）和/或先天畸形（约10%病例）；除非其他治疗无效或不耐受,丙戊酸不宜处方给女童、女性青少年、育龄期妇女或妊娠妇女；丙戊酸治疗应当由具有处理癫痫或双相障碍丰富经验的医师启动处方给药，并监督指导其用药；首次处方丙戊酸、常规复诊、女童进入青春期，计划妊娠或妊娠女性，需仔细权衡丙戊酸治疗的获益及风险；您必须确保所有的女性患者被告知并理解如下事宜：妊娠期间丙戊酸治疗的相关风险；需采取有效避孕手段；需定期评估治疗；如计划妊娠或已妊娠，需立即咨询医师,SACN.VPA.15.11.2383,3,国际抗癫痫联盟：癫痫定义的更新,1,至少两次非诱发（或反射性）发作，两次发作间隔24小时以上,2,一次非诱发（或反射性）发作后的未来十年内再次发作的可能性与两次非诱发发作后再发风险相当（至少60%）,2,3,诊断为癫痫综合征,2005定义,2014新增,2014新增,满足以下任一一条：,FisherRS,AcevedoC,ArzimanoglouA,etal.Epilepsia2014;55:475-82,SACN.VPA.15.11.2383,4,癫痫治疗结局的新概念,缓解期解除癫痫诊断（resolved）：完全无发作10年以上，并停用AEDs五年年龄依赖的癫痫综合征患者，年龄超过适用年龄,FisherRS,AcevedoC,ArzimanoglouA,etal.Epilepsia2014;55:475-82,解除癫痫诊断（resolved）,缓解remission,治愈cure,SACN.VPA.15.11.2383,5,不同ASDs在不同类型发作的疗效专家意见,新的抗癫痫药物并不优于传统的抗癫痫药物药物疗效并不总是影响药物选择的首要因素,需考虑药物的耐受性及安全性。,FrenchJA,WhiteHS,KlitgaardH,etal.Epilepsia2013;54Suppl4:3-12,SACN.VPA.15.11.2383,*注意：具有丙戊酸宫内暴露史的胎儿具有高风险发生严重发育障碍（约30-40%病例）和/或先天畸形（约10%病例），除非其他治疗无效或不耐受，丙戊酸不宜处方给女童、女性青少年、育龄期妇女或妊娠妇女（详见丙戊酸安全信息更新）,*,6,Meta分析：抗癫痫药物治疗部分起源癫痫的疗效与耐受性,包含6346例患者共43项研究评估目前抗癫痫药物治疗难治性部分起源癫痫的疗效和耐受性,BodaliaPNetal.BrJClinPharmacol.2013Nov;76(5):649-67,SACN.VPA.15.11.2383,7,抗癫痫药物疗效和耐受性综合评价,抗癫痫药物疗效和耐受性平衡方面，丙戊酸钠、左乙拉西坦、加巴喷丁在所有抗癫痫药物中最为突出,BodaliaPNetal.BrJClinPharmacol.2013Nov;76(5):649-67,SACN.VPA.15.11.2383,8,癫痫的外科治疗,癫痫诊治理念进展,癫痫的药物治疗,目录,癫痫治疗新方向,SACN.VPA.15.11.2383,9,最新更新指南,2013年ILAE指南更新国际抗癫痫联盟,2012年NICE指南更新英国国家健康与临床优化研究所,SACN.VPA.15.11.2383,10,癫痫治疗个体化用药考虑因素,NICE2012指南强调癫痫用药应注意个体化。癫痫药物治疗方案的确定应综合考虑以下内容得出：发作类型、癫痫综合征、患者年龄、合并用药、合并症及患者及家属的意愿。,NICEclinicalguideline137,选用AEDs的考虑因素,SACN.VPA.15.11.2383,11,成人部分起源癫痫推荐级别更新,GlauserT,Ben-MenachemE,BourgeoisB,etal.Epilepsia2013;54:551-63,SACN.VPA.15.11.2383,儿童部分起源癫痫推荐级别更新,GlauserT,Ben-MenachemE,BourgeoisB,etal.Epilepsia2013;54:551-63,SACN.VPA.15.11.2383,老人部分起源癫痫推荐级别更新,2006-2012年间仅1项RCT更新（证据等级III）CBZ,LTG获得新的证据,GlauserT,Ben-MenachemE,BourgeoisB,etal.Epilepsia2013;54:551-63,SACN.VPA.15.11.2383,成人全身强直阵挛发作推荐级别更新,GlauserT,Ben-MenachemE,BourgeoisB,etal.Epilepsia2013;54:551-63,SACN.VPA.15.11.2383,儿童全身强直阵挛发作推荐级别更新,儿童全身强直阵挛发作2006-2012年间无新证据更新,GlauserT,Ben-MenachemE,BourgeoisB,etal.Epilepsia2013;54:551-63,SACN.VPA.15.11.2383,儿童失神发作推荐级别更新,GlauserT,Ben-MenachemE,BourgeoisB,etal.Epilepsia2013;54:551-63,SACN.VPA.15.11.2383,重要研究证据介绍,丙戊酸钠、拉莫三嗪、乙琥胺,2010年发布的一项双盲优效性研究结果显示在446例儿童失神发作患者中比较了丙戊酸钠、乙琥胺和拉莫三嗪的疗效。治疗20周时治疗成功率：丙戊酸钠66%拉莫三嗪39%乙琥胺58%治疗20周丙戊酸钠显著优于拉莫三嗪,GlauserTA,CnaanA,ShinnarS,etal.NewEnglandJournalofMedicine,2010,362(9):790-799.,SACN.VPA.15.11.2383,18,BECTs推荐级别更新,2006-2012年间仅1项RCT更新（证据等级III）LEV,OXC获得新的证据,GlauserT,Ben-MenachemE,BourgeoisB,etal.Epilepsia2013;54:551-63,SACN.VPA.15.11.2383,癫痫共患病的治疗-抑郁,癫痫患者伴随抑郁的治疗神经科医生应该知道些什么？如何治疗抑郁？何时向精神科转诊？,约1/3的癫痫患者在病程中会出现抑郁障碍,KannerAM.Epilepsia2013;54Suppl1:3-12,SACN.VPA.15.11.2383,20,原发性抑郁和焦虑障碍的药物选择,癫痫伴抑郁的药物治疗：首选SSRIs，SNRIs需注意抗抑郁药副作用与AEDs副作用的叠加作用抗抑郁药与AEDs的相互作用何时向精神科转诊？自杀风险增高、抑郁为双向情感障碍的一部分、两种不同抗抑郁药足量治疗失败后,KannerAM.Epilepsia2013;54Suppl1:3-12,SACN.VPA.15.11.2383,21,癫痫药物使用中注意抑郁的风险,1,使用可能导致阴性精神症状的AEDs易发生抑郁,2,中断具有心境稳定剂、抗抑郁抗焦虑作用的AEDs易发生抑郁,2,3,对经抗抑郁治疗已缓解抑郁发作的患者加用属于酶诱导剂的AEDs,卡马西平、丙戊酸钠等,奥卡西平、高剂量托吡酯等,KannerAM.Epilepsia2013;54Suppl1:3-12,SACN.VPA.15.11.2383,22,治疗依从性管理,影响依从性的因素管理办法：重视健康宣教，消除病耻感选药时注意药物的可及性指导并督促其建立规范的病情日志和服药记录,疗效,不良反应,药物种类,剂型,价格,服用方便性,病耻感,SACN.VPA.15.11.2383,23,LiJ,SiY,HuJ,etal.Epilepsia2013;54:1988-96.,SACN.VPA.15.11.2383,24,干预组药物依从性及疗效显著提高,干预组癫痫发作比例降低,干预组依从性评分更高,LiJ,SiY,HuJ,etal.Epilepsia2013;54:1988-96.,SACN.VPA.15.11.2383,25,癫痫的外科治疗,癫痫诊治理念进展,癫痫的药物治疗,目录,癫痫治疗新方向,SACN.VPA.15.11.2383,26,癫痫手术策略可分为确定性和姑息性手术：确定性手术目的是完全或至少60-70%改善癫痫发作。总体上，这些手术是从生理上去除引发癫痫的大脑皮层。姑息性手术目的是减少癫痫发作频率（很少能实现无癫痫发作）；这些手术通常破坏癫痫产生和播散的神经通路，或以电刺激破坏癫痫发作。,癫痫外科手术的治疗策略,StephanUSchuele,HansOLders.LancetNeurol2008;7:51424.,SACN.VPA.15.11.2383,27,早期进行手术评估的意义病程与预后的关系,随访研究发现，无论成年或儿童癫痫患者，癫痫手术前的病程与癫痫手术的预后密切相关1。因此，及早进行癫痫手术有助于改善癫痫患者的预后。,158名难治性额叶癫痫患者，手术时平均20.4岁，平均癫痫病程12年。,SimasathienT,etal.AnnNeurol.2013May;73(5):646-54.Al-KaylaniM,etal.Seizure.2007Mar;16(2):95-8.,另一项颞叶手术研究也证实，病程短的癫痫患者手术后癫痫复发的例明显较低(p=0.01)2。,SACN.VPA.15.11.2383,28,早期癫痫手术评估的积极意义,对于难治性内侧颞叶癫痫(MTLE)患者，早期前内侧颞叶切除术(AMTR)在减少癫痫发作和改善QOL方面效果显著。,EngelJJr,etal.JAMA.2012Mar7;307(9):922-30.,研究纳入美国16家癫痫中心的MTLE患者38例（年龄12岁，癫痫病史2年，足量服用过2种AED），随机分入AED组n=23和前内侧颞叶切除（AMTR）+AED组（n=15），随访两年。,治疗效应比较：手术治疗12.8，药物治疗2.8，p=0.01,2年随访期中癫痫患者的生活质量变化,73%,SACN.VPA.15.11.2383,29,癫痫术后双药治疗更有效？,在6个月的随访中，术后立即采用单药治疗者癫痫复发率明显高于双药和多药组,双药治疗组患者术后效果达到EngelclassI的比例显著高于其他两组,术后2年随访发现在减药过程或停药后癫痫复发率分别为,（单药组：34.1，双药组：15.1，多药组：7.1）,（单药组：47.7，双药组：69.9，多药组：57.1）,（单药组：46.4，双药组：16.9，多药组：25.0）,131名难治性癫痫患者接受癫痫手术治疗后继续服用AEDs,ZengTF,AnDM,LiJM,etal.EpilepsyRes2012;101:14-21,SACN.VPA.15.11.2383,30,单药治疗可能不足以完全控制癫痫发作。在减药过程中出现癫痫复发的风险较高。双药治疗可能比单药治疗更有效、安全。即使癫痫手术成功后，与单药或多药治疗相比，双药治疗仍可能是控制遗留的癫痫发作的最佳选择。,ZengTF,AnDM,LiJM,etal.EpilepsyRes2012;101:14-21,癫痫术后双药治疗更有效？,SACN.VPA.15.11.2383,31,癫痫的外科治疗,癫痫诊治理念进展,癫痫的药物治疗,目录,癫痫治疗新方向,SACN.VPA.15.11.2383,32,癫痫发生机制与治疗靶点,癫痫的发生包括潜伏阶段和进展阶段遗传易感性、表观遗传机制以及抗癫痫药物的使用均能影响癫痫的发生过程损伤诱导的基因表达不同阶段会发生动态变化，导致转录组学的动态变化抗癫痫的治疗靶点也可能需要动态变化,PitknenA,LukasiukK.TheLancetNeurology,2011,10(2):173-186.,SACN.VPA.15.11.2383,33,癫痫治疗新方向,FrenchJA,WhiteHS,KlitgaardH,etal.Epilepsia2013;54Suppl4:3-12,AEGantiepileptogenictreatment抗癫痫产生治疗,ASDsantiseizuredrugs抗发作药物,SACN.VPA.15.11.2383,34,抗癫痫产生治疗,FrenchJA,WhiteHS,KlitgaardH,etal.Epilepsia2013;54Suppl4:3-12,现在所使用的药物均为抗癫痫发作药物,并无抗癫痫产生的作用,抗癫痫产生可望预防癫痫的发生或改善疾病的进展过程,首次发作前的AEG治疗（presymptomaticAEGtreatment）,已知的癫痫发作危险因素的患者：外伤、卒中、CNS感染、脑肿瘤等遗传相关的患者，如通过基因检测发现儿童失神发作的危险个体抗炎、免疫治疗预防炎症相关、免疫介导的癫痫,可减轻疾病的严重程度首次无诱因发作后，52.3%的患者被诊断为癫痫。（可能受益于AEG治疗的患者,首次发作后的AEG治疗（postsymptomaticAEGtreatment）,SACN.VPA.15.11.2383,35,抗癫痫产生治疗时机,FrenchJA,WhiteHS,KlitgaardH,etal.Epilepsia2013;54Suppl4:3-