慢性咳嗽 ppt课件.ppt

慢性咳嗽的诊治,1,1,2,3,4,5,定义,相关检查,常见病因,诊断及治疗,中医治疗,2,咳嗽是一种保护反射，通过咳嗽反射可将呼吸道分泌物或异物排出体外。咳嗽是临床上最常见的病症。胸部X线没有异常的慢性咳嗽占呼吸科门诊的20%-30%，且误诊误治率很高，多达80%的慢性咳嗽被误诊为“慢性支气管炎或慢性咽炎”等疾病。慢性咳嗽严重影响患者学习工作生活。随着人们对生活质量要求的日益提高，咳嗽也作为一个重要课题引起医生和患者关注。,定义,3,咳嗽通常按时间分为3类：急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽。急性咳嗽3周，亚急性咳嗽为3-8周，慢性咳嗽8周。咳嗽按性质有可分为干咳与湿咳。,4,不同类型的咳嗽病因分布特点不同。慢性咳嗽病因较多，通常根据胸部X线检查有无异常分为二类：一类为X线胸片有明确病变者，如肺炎、肺结核、支气管肺癌等；另一类为X线胸片无明显异常，以咳嗽为主要或唯一症状者。,5,慢性咳嗽的研究可以追溯到20世纪70年代末，美国学者首先提出了基于解剖学的慢性咳嗽草案。90年代初日本、欧洲也先后开始慢性咳嗽的研究。1998年，美国胸科协会制定了第一部关于慢性咳嗽与管理指南。随后日本咳嗽学会、欧洲呼吸学会也陆续发表了相关指南。我国在2000年后开展慢性咳嗽病因诊断、,6,12/9/2019,发病机制及治疗的相关研究，经过多年努力，我们对慢性咳嗽的了解和临床实践取得了显著成绩。2005年中华医学会呼吸病学分会颁布了咳嗽的诊断与治疗指南年2009年又对05版指南进行了更新。目前慢性咳嗽已受到广大呼吸科医生的关注，还有很多问题需要解决。如病因的分布问题、病因的认识问题、流行病学问题-,7,2、体格检查：包括鼻、咽、喉、气管、肺部等，如气管的位置、颈静脉充盈、咽喉鼻腔情况，双肺呼吸音及有无哮鸣音和爆裂音；如闻及吸气期哮鸣音，要警惕中心型肺癌或支气管结核，同时也要注意心界是否扩大、瓣膜区有无器质性杂音等心脏体征。,1、询问病史：应注意咳嗽的持续时间、时相、性质、音色，以及诱发或加重因素、体位影响、伴随症状等。了解痰液的数量、颜色、气味及性状对诊断有重要的价值。,相关检查,8,3、相关辅助检查（1）、诱导痰检查。（2）、影像学检查：建议将X线胸片作为慢性咳嗽的常规检查。胸部CT检查有助于发现纵膈前后肺部病变、肺内小结节、纵膈肿大淋巴结，特别是胸部X线不易发现的病变。（3）、肺功能检查。（4）、支气管镜检查。,9,（5）、24h食管pH值监测：这是目前判断胃食管反流的最常用和最有效的方法，但不能检测非酸性反流。（6）、咳嗽敏感性检查：（7）、其他检查：外周血检查嗜酸粒细胞增高提示寄生虫感染及变应性疾病。变应原皮试和血清特异性IgE测定有助于诊断变应性疾病和确定变应原类型。,10,根据国内外目前的研究，慢性咳嗽的病因基本相似。常见的病因为上气道咳嗽综合征/鼻后滴漏综合征（UACS/PNDS）、咳嗽变异性哮喘（CVA）、胃食管反流（GER）、嗜酸细胞性支气管炎（EB），其次常见的病因有慢性支气管炎、支气管扩张、支气管内膜结核、感染后咳嗽、变应性咳嗽、精神性咳嗽等。除此而外，仍有少数慢性咳嗽病因不清（称为原因不明咳嗽）。,常见病因,11,慢性咳嗽的病因是上气道咳嗽综合征/鼻后滴漏综合征（UACS/PNDS）、咳嗽变异性哮喘（CVA）、胃食管反流（GERC）、EB。这几种病因占引起慢性咳嗽原因的7295%。Irwin对一组慢性咳嗽病人的病因进行了研究，发现PNDS占41%，CVA占24%，GERC占21%。马洪明等对一组86例慢性咳嗽病因研究结果为CVA占27.9%，UACS/PNDS占25.6%，嗜酸细胞性支气管炎（EB）占15.1%，GERC占14%，双病因占7%，病因未明者占10.5%。慢性咳嗽不仅与呼吸道疾病有关，还与其他系统疾病有关。多数慢性咳嗽与感染无关，无需使用抗生素治疗。,12,（一）上气道咳嗽综合征/鼻后滴流综合征（UACS/PNDS）：UACS/PNDS是鼻部疾病，引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或间接刺激咳嗽感受器，导致以咳嗽为主要表现的综合征。其症状除咳嗽外，常有咽部异物或留滴感、鼻痒、流涕、打喷嚏，有时会出现声音嘶哑。发病前常有上呼吸道感染的病史。,诊断及治疗,13,12/9/2019,UACS与PNDS定义的转变,PNDS的定义和诊断标准存在的问题，1.无法明确上气道疾病引起的咳嗽是由鼻后滴流直接刺激，还是炎症刺激咳嗽感受器引起。2.PNDS没有客观标准，分泌物无量化指标。2006年ACCP指南建议将PNDS更名为UACS并定义为：由鼻或鼻窦病变引起的以咳嗽为主要症状的综合征，伴或不伴PNDS，咳嗽超过8周。,14,诊断依据：发作性或持续性咳嗽，白天咳嗽明显，夜间入睡后减轻。有鼻后留滴感或咽喉粘液附着感。有慢性咽炎、鼻炎、鼻窦炎或鼻息肉的病史，检查发现咽喉壁有粘液附着或呈鹅卵石样改变。鼻窦X线片及CT显示慢性炎症表现，粘膜增厚，窦腔不清并有液平。内镜检查，见鼻道粘膜充血水肿并有分泌物附着。针对性治疗后，咳嗽缓解。,15,治疗：依据导致UACS/PNDS的基础疾病而定。,止咳、抗炎。变应性鼻炎患者首选鼻腔吸入糖皮质激素和口服抗组胺药治疗。各种抗组胺药对变应性鼻炎的治疗首选无镇静作用的第二代抗组胺药，如氯雷他定等。必要时可加用白三烯受体拮抗剂、短期鼻用或口服减充血剂等。,细菌性鼻窦炎多为混合感染，抗感染是重要治疗措施，抗菌谱应覆盖革兰阳性菌、阴性菌及厌氧菌，急性不少于2周，慢性建议酌情延长使用时间。,16,（二）咳嗽变异性哮喘（CVA）CVA是一种隐匿性哮喘，又称过敏性咳嗽，唯一的症状是发作性干咳。多发生于夜间或凌晨，在运动、冷空气或过敏源刺激后亦可发作。无任何肺部体征，肺功能检查正常，组胺或乙酰甲胆碱激发试验（+），抗生素治疗无效，应用支气管扩张剂或激素后症状可缓解或消失。本病可发展为典型的哮喘。,17,诊断依据：有慢性刺激性干咳，常于夜间或晨起发作。支气管激发试验（+）。痰嗜酸细胞3%。支气管扩张剂和激素治疗有效。胸部X线片（），并排除其他原因的咳嗽。,18,治疗：,泼尼松10mg15mg/日，一次口服，共用一周。吸入激素如布地奈德干粉或溶液200400g，每日2次，共用4周以上。2受体激动剂：如吸入沙丁胺醇200400g，每天2次，或福莫特罗4.59.0g，每天1次。缓释茶碱0.20.4，每天1次口服，共用4周以上。,19,（三）胃食管反流性咳嗽（GERC）因胃酸和其他胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出表现的临床综合征，属于胃食管反流病的一种特殊类型，是慢性咳嗽的常见原因。发病机制涉及微量误吸、食管-支气管反射、食管运动功能失调、植物神经功能失调与气道神经源性炎症等。在欧美占慢性咳嗽病因的10-40%，我国占11.8%。,20,食道PH值24小时监测是目前诊断GER咳嗽最有效的方法。其敏感性和特异性均高达92%以上。现多采用双极法进行检查，其方法是将上下电极分别置于食管下括约肌上方5cm和20cm处，通过动态监测食管近端和远端PH变化，获得食管PH4的次数，最长反流时间，食管PH4时间占进测时间的百分比等6项参数，最后得出Demeester总积分。通常吧下电极总积分14.72作为诊断GER的指标。检测时同步记录反流相关症状（如反酸、恶心、胸骨后烧灼感和咳嗽等）。可获得反流与咳嗽的相关概率（SAP），单靠总积分仍有一部分的GER漏诊。如果上下电极SAP75%则可诊断GER。结合抗反流治疗有效可确定诊断。,21,诊断依据：有慢性咳嗽，常呈刺激性。有典型食管反流的症状。内镜检查，可见食管反流炎症表现；排除其他慢性咳嗽的原因；抗反流治疗（质子泵抑制剂）有效，本病诊断可成立；症状不典型者应作食管PH值24小时监测，其结果（+）时，结合试验性治疗综合判断。,22,治疗：GER的治疗目标是减少反流发生的频率和持续时间，降低胃液酸度，消除咳嗽症状。其治疗措施如下：,戒烟，减肥并采取高枕卧位；避免过饱及睡前进食，避免进食酸性、油腻饮食及饮用啤酒，巧克力及含糖饮料；抑制胃酸分泌，服用质子泵抑制剂，如奥美拉唑20mg，每天2次，共用48周；H2受体拮抗剂，可减少基础胃酸分泌，如雷尼替丁150mg，每日2次；西咪替丁0.20.4，每日2次，或法莫替丁10mg，每日2次；,23,胃动力药，可增加食管及胃的蠕动力，促进胃排空，多潘立酮10mg，每日3次；西沙比利10mg，每日3次；胃黏膜保护剂，如硫糖铝及氢氧化铝等；手术治疗，确诊GER的病人，咳嗽持续3个月以上，有反复呼吸道吸入，内科治疗无效者，可考虑手术治疗（如不同术式的胃底折叠术等）。,24,（四）嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）是一种以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎。有报道EB占慢性咳嗽病因的15%，是慢性咳嗽常见的重要原因。EB常呈刺激性咳嗽，无痰或少痰，无喘息及呼吸困难。肺通气功能、支气管舒张试验和峰流速变异率（PEF）均正常，无气道高反应证据。,25,诊断依据：慢性刺激性咳嗽，无痰或少痰；胸部影像学检查（）；肺通气功能检查正常；支气管舒张试验、PEF波动率、支气管激发试验均阴性痰（或诱导痰）细胞学检查，嗜酸粒细胞3%；排除其他慢性咳嗽和嗜酸粒细胞增多的疾病；激素治疗有效。,26,治疗：,采用吸入布地奈德干粉剂200400g，每天2次，共用24周，也可同时口服泼尼松每天1015mg或甲泼尼松龙812mg，共用1周。应用抗组胺药物。,27,（五）感染后咳嗽常发生在呼吸道感染流行季节，病毒、肺炎支原体、肺炎衣原体等引起急性上呼吸道感染之后（约38周），表现为频繁的干咳，无痰或少痰，无气短及呼吸困难，咳嗽可持续数周到数月，久治不愈。,28,其发生机理不确切，可能与以下因素有关系：感染后导致气道高反应性；感染使呼吸道上皮细胞受损；上气道咳嗽综合征；诱发哮喘等。目前尚无特效的治疗方法：疾病的早期或细菌感染时应用大环内酯类或其他敏感抗菌药物。吸入激素，如丙酸倍氯米松、布地奈德或氟替卡松等，治疗24周。可选用抗阻胺类药物,29,（六）支气管内膜结核表现慢性咳嗽，可伴有低热、盗汗、乏力和消瘦等中毒症状，胸部X片及CT检查无异常，有时可见气管壁增厚或管腔狭窄。确定诊断是痰涂片找到抗酸杆菌，但检出率较低。主要诊断方法是支气管镜检查，支气管内膜结核的治疗与肺结核相同，必要时可经支气管镜局部药物治疗,30,（七）慢性支气管炎是支气管非特异性慢性炎症。主要表现为慢性咳嗽、咳痰，常在寒冷季节因受凉感冒或气候变化引起急性发作。接触有害气体、粉尘也会是病情加重。反复发作迁延不愈，晚期可并发阻塞性肺气肿和肺心病。每年咳嗽、咳痰或伴有喘息达三个月，连续二年以上。排除其他心肺疾病引起的咳嗽，即可诊断为慢支。慢支急性发作期，可用抗菌药物，止咳祛痰剂，平喘药物（如茶碱，2受体激动剂、抗胆碱药等），必要时可短期应用糖皮质激素，缓解期可试用免疫调节剂，如胸腺肽、卡介菌多糖核酸等。,31,（八）支气管扩张,不典型支气管扩张可表现慢性咳嗽，咯少量痰，急性感染后加重，胸部X线片（），肺部无或有不明显体征。胸部高分辨CT可确定诊断。支气管扩张急性感染时，应给以抗菌药物治疗。并发气流阻塞时，可给以支气管扩张剂，祛痰剂等，必要时，可行体位引流。,32,（九）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）引起的咳嗽,治疗高血压药物ACEI（如卡托普利、贝那普利等），服药数小时至数月后，出现刺激性咳嗽并有咽部和胸骨后不适、痒感，则提示药物诱导性咳嗽。停药后，症状消失，则可确定诊断。其治疗为停用该药，必要时可给以止咳剂、茶碱或酮替酚等。,33,（十）变应性咳嗽,某些慢性咳嗽病人，对油烟、灰尘、冷空气甚至讲话敏感，并诱发咳嗽，其咳嗽发生可能与气道反应性增高有关。排除CVA、EB、PNDs、GER等原因引起的咳嗽。抗组胺药物和激素治疗有效，即可诊断为变应性咳嗽。,34,（十一）心理性咳嗽,亦称精神性咳嗽。多有与病人患有心理障碍或精神创伤，表现为有意识清喉动作或咳嗽，多呈干咳无痰。白天症状明显，专注某一事物或夜间休息时咳嗽停止。患者常伴有焦虑症状，儿童多见。心理性咳嗽的诊断：具有典型的表现；排除其他原因引起的咳嗽。心理治疗有效。,35,（十二）其他慢性咳嗽的原因,如习惯性咳嗽、慢性肺间质病变早期、支气管异物、早期肺癌或气管癌等。必要时支气管镜检查有助于确定诊断。有些慢性咳嗽，虽然进过各种可能的检查和治疗观察仍不能明确诊断者，成为原因不明的咳嗽。,36,中医治疗,定义六淫外邪侵袭肺系，或脏腑功能失调，内伤及肺，肺失宣降，肺气上逆，冲击气道，发出咳声或伴有咳痰为主要表现的一种病症。有声无痰咳，有痰无声嗽，有痰有声咳嗽咳嗽的病名首见于内经。明代张景岳将咳嗽分为外感、内伤两大类，从而使咳嗽的辨证分类渐趋完善。咳嗽既是独立的症候，又是肺系多种疾病的一个症状。,望,37,病因1外邪袭肺六淫侵袭（风、寒、暑、湿、燥、火）经口鼻或皮毛而入，使肺气被束，肺失肃降。风为六淫之首，或挟寒、挟热、挟燥；“六气皆令人咳，风寒为主”。2内邪干肺脏腑功能失调病及于肺咳嗽（1）他脏有病及肺肝火犯肺、脾虚痰湿阻肺，（2）肺脏自病,病机病位在肺，与肝、脾密切相关，日久及肾基本病机内外邪气干肺，肺失宣降，肺气上逆。,闻,38,治疗原则1分清邪正虚实外感咳嗽祛邪利肺内伤咳嗽邪实正虚祛邪扶正，标本兼顾2分清轻重缓急3病有治上、治中、治下之分：治上治肺：温宣、清肃（直接针对咳嗽之主脏施治）治中治脾：痰湿偏盛健脾化痰；脾虚肺弱补脾益肺治下治肾：咳嗽日久，咳而气短补肾,辨证要点1辩外感内伤2辩症候虚实外感咳嗽风寒、风热、风燥实内伤咳嗽痰湿、痰热、肝火为邪实；阴津亏耗为虚或虚中挟实,辨证论治,问,39,外感咳嗽,内伤咳嗽,1.风寒袭肺2.风热犯肺3.风燥伤肺4.风盛挛急,1.痰湿蕴肺2.痰热郁肺3.肝火犯肺4.肺阴亏虚,40,风寒袭肺,症候：咽痒咳嗽声重，气急，咯痰稀薄色白，常伴鼻塞，流清涕，头痛，肢体酸楚，恶寒发热，无汗等表证，舌苔薄白，脉浮或浮紧。治法：疏风散寒，宣肺止咳。例方：三拗汤合止嗽散常用药物：麻黄9g、荆芥9g、杏仁9g、紫菀9g、百部9g、陈皮6g、桔梗9g、甘草6g、前胡9g加减：若夹痰湿，咳而粘稠、胸闷、苔腻者，加法半夏9g，厚朴9g，茯苓12g；若风寒外束，肺热内郁，可用麻杏石甘汤。,41,风热犯肺,症候：咳嗽频剧，气粗或咳声嘎哑，喉燥咽痛，咯痰不爽，痰粘稠或稠黄，咳时汗出，常伴鼻流黄涕，口渴，头痛，肢楚，恶风，身热等表证，舌苔薄黄，脉浮数或浮滑。治法：疏风清热，宣肺止咳。例方：桑菊饮常用药物：桑叶9g、菊花9g、杏仁12g、连翘12g、薄荷6g、桔梗9g、甘草6g、芦根15g加减：咳甚者，加金银花12g，浙贝母9g，批把叶9g；肺热甚者，加鱼腥草15g，黄芩10g；咽痛甚，加射干9g，牛子9g；口干咽燥者，加沙参12g，麦冬12g。,42,风燥伤肺,症候：咽痒干咳，连声作呛，咽喉干痛，唇鼻干燥，无痰或痰少而粘连成丝，不易咯出，或痰中带有血丝，口干，初起或伴鼻塞，头痛，微寒，身热等表证，舌质红干而少津，苔薄白或薄黄，脉浮数或小数。治法：疏风清肺，润燥止咳。例方：桑杏汤常用药物：桑叶9g、豆豉9g、杏仁9g、贝母9g、沙参9g、梨皮9g、山栀6g、桔梗6g、连翘6g加减：痰粘腻难出者，加紫菀9g，瓜蒌6g；痰中带血者，加白芨15g，白茅根30g；,43,风盛挛急,症候：咳嗽，干咳无痰或少痰，咽痒，痒即咳嗽，或呛咳振作，气急，遇外界寒热变化、异味等因素突发或加重，多见夜卧晨起咳剧，呈反复性发作，不伴有肺卫表证，亦无明显脏腑虚实表现，舌苔薄白，脉弦。治法：疏风宣肺，解痉止咳。例方：驱风解痉止咳汤常用药物：炙麻黄6g、蝉衣9g、紫苏叶9g、苏子9g、前胡9g、五味子9g、牛子9g、批把叶9g、地龙9g、木蝴蝶12g桔梗9加减：偏于风寒者，加荆芥9g，防风9g，生姜6g；偏于风热者，加薄荷6g，桑叶9g；偏于痰热者，加黄芩9g，鱼腥草15g；久病者，加川芎9g，红花6g。,44,痰湿蕴肺,症候：咳嗽反复发作，咳声重浊，胸闷气憋，尤以晨起咳甚，痰多，痰粘腻或稠厚成块，色白或带灰色，痰出则憋减咳缓。常伴体倦，脘痞，食少，腹胀，大便时溏，舌苔白腻，脉濡滑。治法：燥湿化痰，理气止咳。例方：二陈汤合三子养亲汤常用药物：白芥子6g、苏子9g、莱菔子9g、半夏9g、茯苓9g、陈皮15g、甘草6g加减：寒痰较重，痰粘白如沫，怕冷者，加干姜9g，细辛3g；久病脾虚，加党参12g，白术9g,45,痰热郁肺,症候：咳嗽气息粗促，或喉中有痰声，痰多质粘厚或稠黄，咯吐不爽，或有热腥味，或吐血痰，胸胁胀满，咳时引痛，面赤，或有身热，口干而粘，欲饮水，舌质红，舌苔薄黄腻，脉滑数。治法：清热肃肺，豁痰止咳。例方：清金化痰汤常用药物：黄芩9g、山栀9g、知母9g、桑白皮9g、贝母9g、栝蒌9g、桔梗6g、陈皮9g、甘草6g加减：痰热甚者，加竹茹9g，天竺黄9g；痰黄如脓或腥臭，加薏苡仁30g，冬瓜仁12g，金荞麦15g,46,肝火犯肺,症候：上气咳逆阵作，咳时面赤，咽干口苦，常感痰滞咽喉而咯之难出，量少质粘，或如絮条，胸胁胀痛，咳时引痛。症状可随情绪波动而增减。舌红或舌边红，舌苔薄黄少津，脉弦数。治法：清肝泻肺，化痰止咳。例方：黛蛤散合黄芩泻白散常用药物：青黛6g、海蛤壳15g、黄芩9g、桑白皮12g、地骨皮12g、甘草6g加减：火热较甚，咳嗽频作，痰黄者，加栀子9g，丹皮9g，浙贝母9g，批把叶6g；胸闷气逆，加枳壳9g，旋覆花9g；胸痛加郁金9g，丝瓜络9g；火郁伤津，咽干口躁，咳嗽日久不减者，加沙参9g，麦冬9g，诃子9g,47,肺阴亏虚,症候：干咳，咳声短促，或痰中带血丝，低热，午后颧红，盗汗，口干，舌质红，少苔，脉细数。治法：滋阴润肺，化痰止咳。例方：沙参麦冬汤常用药物：北沙参9g、麦冬9g、玉竹9g、天花粉9g、知母9g、桑叶9g、甘草6g加减：咳而气逆，加五味子6g，诃子9g，；痰中带血，加丹皮9g，白茅根15g，仙鹤草15g；潮热，加青蒿9g，鳖甲9g，胡黄连9g；盗汗者，加乌梅9g，浮小麦15g,48,12/9/2019,结合病因辨证论治,普通感冒后咳嗽迁延不愈：此为表邪入里，虽表证已除但正气亦伤，无以鼓邪外出，故咳嗽不止。此类患者寒热偏胜不显，治以祛邪恐伤正气，扶正恐闭门留寇，唯以平和之剂，寒热并用，宣肺祛邪，止咳化痰，佐以扶正之品。方用止嗽散加味。,49,12/9/2019,变异性咳嗽和咳嗽变异性哮喘,患者禀赋异常，外邪反复侵袭，致使肺气肃降功能失常，内环境破坏，气道高敏反应性增加，稍遇外邪，引发肺窍不利，气道挛急，咽喉发痒，痒则咳嗽阵作，咳嗽迁延，久之发展为哮喘。治疗当以疏风解痉，宣肺止咳化痰。方用苏黄散。,50,12/9/2019,胃食管反流疾病所致咳嗽,病因多为饮食不当，损伤脾胃，熏灼肺胃，导致胃气失和升降失常；或情志不畅，土壅木郁