癫痫的诊断与治疗.ppt

癫痫的诊断与治疗,沈阳万佳癫痫|沈阳万佳癫痫|沈阳万佳癫痫|长春成方癫痫|西安癫痫|西安癫痫|西安脑瘫|西安脑瘫|癫痫全国|广州协佳|广州协佳|,癫痫的定义,癫痫（epilepsy）：是多种原因导致的脑部神经元高度同步化异常放电的临床综合征，临床表现具有发作性、短暂性、重复性和刻板性的特点。,癫痫发病机制,1电生理：神经元膜内外存在一定的电位差，通常为内负外正。2离子及离子通道:主要钙、钾、钠及氯离子,流行病学,癫痫患者是神经系统常见病，目前我国约有600万以上的癫痫患者，每年新发患者65万-70万。,癫痫的国际分类,特发性癫痫全身性部分性症状性癫痫全身性部分性隐源性癫痫全身性部分性,特发性癫痫（原发）,病因不明，未发现脑部有足以引起癫痫发作的结构性损伤和功能异常；遗传因素密切相关；常在某一特定年龄段起病，具有特征性临床表现；,症状性癫痫（继发）,由各种明确的中枢神经系统结构损伤或功能异常所致；如：脑外伤、脑血管病、脑肿瘤、药物及中毒等。,隐源性癫痫,临床表现为症状性癫痫，但目前的检查的手段不能发现明确的病因。,国际癫痫发作分类,InternationalLeagueAgainstEpilepsy,1981,部分性发作,源于数量有限的神经元，通常限于同侧大脑半球，整个发作过程中始终可保持局限化，亦可进一步扩散到全脑范围,一、部分性发作（PartialSeizures）1、单纯部分性发作（无意识障碍）运动症状：表现为身体的某一局部发生不自主抽动感觉症状：表现为一侧面部、肢体出现麻木、刺痛；植物神经症状：表现为上腹部不适，恶心、呕吐、面色苍白等；精神症状：可以表现为各种类型的遗忘症、情绪异常、错觉等；2、复杂部分性发作：主要特征：有意识障碍，发作时患者对外界刺激没有反应，发作后不能或部分不能回忆发作的细节；3、部分发作继发全身发作：先出现上述部分发作，随之出现全身性发作；,全面性发作,1、全身强直-阵挛性发作；2、强直性发作；3、阵挛性发作；4、失神发作；5、肌阵挛性发作；6、失神发作；,全面性发作,1、全身强直-阵挛性发作：早期出现意识丧失，跌倒。随后的发作分为三期：、强直期表现为全身骨骼肌持续性收缩；、阵挛性：患者从强直转成阵挛，每次阵挛后都有一端暂间歇，阵挛频率逐渐变慢，间歇期逐渐延长，在一处阵挛发作停止，进入发作期；、发作后期：此期尚有短暂阵挛，可引起牙关紧闭和大小便失禁；,全面性发作,2、强直性发作:表现为与强直阵挛性发作中强直期相似的全身骨骼肌强直收缩，常用明显的自主神经症状；,全面性发作,3、阵挛性发作：类似全身强直阵挛性发作中阵挛期的表现；4、失神发作：突然发生和迅速终止的意识丧失是失神发作的特征；5、肌阵挛性发作：是一种突发的、短暂的、触电样的，由于肌肉收缩或运动抑制产生的不自主运动；6、失神发作：表现为肌张力突然丧失、可致患者跌倒,简单部分性发作,简单部分性运动性发作简单部分性感觉性发作特殊感觉性发作视：枕-单纯性幻视；颞-复杂性幻视听：颞叶；嗅:钩回、颞眶面、岛叶味：杏仁核、岛叶；前庭：岛叶、颞叶,复杂部分性发作精神运动性癫痫；伴意识障碍；病灶多在颞叶,特殊感觉性发作：幻嗅、幻视记忆障碍发作：熟悉感、陌生感情感障碍发作：恐惧、焦虑、不安、愤怒思维障碍发作：妄想、强迫思维自动症简单自动症：摄食（口咽）自动症、行为自动症复杂自动症：夜游症,癫痫诊断步骤,是不是癫痫是哪种发作类型病因生活质量评估,确定癫痫的病因,为探讨脑部疾病的性质，可进行头颅CT、磁共振、同位素扫描或脑血管造影等检查;磁共振较CT更加敏感！,癫痫诊断要靠“他”（HE）H：History（病史）：是确诊癫痫的主要依据；E：EEG（脑电图）,发发作的三个重点阶段,发作开始：先兆、起始部位、有无意识丧失？发作中间：发作形式、持续时间发作结束：发作后状态，有无肢体瘫痪？,鉴别诊断,1、假性发作；2、晕厥；3、偏头疼；4、短暂脑缺血发作；,鉴别诊断,假性发作：是一种非癫痫性的发作性疾病，有心理障碍而非脑电图紊乱引起的脑部功能异常；发作时脑电图上无相应的痫性放电和抗癫痫药物治疗无效是与癫痫鉴别的关键；,鉴别诊断,晕厥：为弥漫性脑部短暂性缺血、缺氧所致；偏头疼鉴别要点：1、偏头疼以偏侧或双侧剧烈疼痛为主要症状；2、主要为局灶性慢波,鉴别诊断,短暂脑缺血发作鉴别要点：1、多见于老年人，常有动脉硬化、冠心病、糖尿病病史；2、临床症状多为缺失而非刺激，因而感觉丧失或减退比感觉异常多；3、患者肢体抽动从表面上看类似癫痫，但多数患者没有癫痫家族史,我国癫痫治疗存在的问题,大部分没有得到明确诊断和合理规范治疗,据统计有70%-80%的癫痫患者未治疗或治疗不正规，其中活动性癫痫的治疗缺口达到61.8%-75.6%社会对癫痫病人的认识理解支持不够，有歧视现象,癫痫治疗新目标,癫痫治疗目标不仅仅在于控制发作更重要的是使健康状况得到全面改善没有癫痫发作提高生活质量,抗癫痫机制,调节电压依赖性钠离子通道增加r-氨基丁酸（GABA）介导的抑制性神经传递调节电压依赖性和受体依赖性钙离子通道阻断兴奋性神经传递,治疗,病因治疗对症治疗间歇期的药物治疗癫痫持续状态的治疗一般治疗中的问题,治疗的必要性,癫痫发作的自愈问题：30%上下良性癫痫：儿童良性癫痫等发作对脑部的影响：神经元丧失等发作的危险性：外伤、突然意外的死亡,制定最适合的治疗方案,必须考虑患者年龄、病史、目前发作形式和病因，也应考虑我们是否熟悉备选药物的药化动力学，适用范围和副作用,开始治疗的时间,应遵循个体化原则。传统的观点认为，“单次痫样发作不是癫痫”，“第二次发作可确诊癫痫”，“不必行脑电图检查”,首次不明原因发作后，复发的危险性为33%，在这些复发患者中，25%仅发生两次。对于许多儿童发作并未造成严重危胁，不必急于治疗。初次发作的惊厥性癫痫持续状态应该尽早治疗。越早开始治疗并控制发作，患者发展为顽固性疾病的机会就越少，对于儿童癫痫中的某些癫痫综合征，如果延误治疗可能产生灾难性后果,药物治疗的一般原则,全身强直一阵挛性发作首选为丙戊酸、卡马西平和苯妥英，其次为巴类妥类。,药物治疗的一般原则,失神发作首选乙琥胺或丙戊酸，二线药为氯硝西泮。卡马西平，苯妥因，苯巴比妥可加重失神发作。若同时存在失神及强直一阵挛性发作则丙戊酸是首选药物。如单用丙戊酸或乙琥胺无效则可合用此两药,药物治疗的一般原则,失张力性发作或非典型失神发作以氯硝西泮及丙戊酸为首选药,药物治疗的一般原则,常用抗癫痫药物的合理应用苯妥英：主要副作用为皮疹，复视，共济失调，齿龇增生等,药物治疗的一般原则,常用抗癫痫药物的合理应用丙戊酸:主要副作用为皮疹，共济失调，体重增加，肝病，血小板减少,药物治疗的一般原则,卡马西平:副作用为皮疹，白细胞减少和共济失调,药物治疗的一般原则,氯硝西泮（氯硝安定）:用于失神小发作，肌阵挛发作；副作用为嗜睡，眩晕，共济失调,药物治疗的一般原则,拉莫三嗪（lamotrigine）:作用机制为抑制兴奋性递质谷氨酸的释放，用于难治的部分性发作的继发全身强直阵挛发作。,药物治疗的一般原则,坚持单药治疗对新诊断的初治病人临床应主张单药治疗，在排除（剂量不足，选药错误，服药不规则等）而确认单药治疗失败后，方可加有用第2种药物,药物治疗的一般原则,换药原则当首选药物治疗失败，可另选他药作为单药治疗或添加治疗。在转换期间两药均应达到足量,药物治疗的一般原则,换药原则单一种药物经过一定时间应用确认无效，需要换另一种药时，宜逐步替换，过渡时间可考虑过稳定浓度时间，至少有37日作为过渡时间（递减旧药及递增新药），但对发生过敏反应或血障碍者应立即停药,药物治疗的一般原则,药物剂量的调整一般开始剂量宜小，然后调整到既能控制发作，又以不产生中毒反应为宜，除临床观察外，药物血浓度测定可作为重要依据,药物治疗的一般原则,药物之间的相互作用苯妥英钠，卡马西平和苯巴比妥均诱导同一肝酶代谢系统，合用时会使各种药物的血浓度降低,药物治疗的一般原则,药物之间的相互作用苯妥英钠和丙戊酸钠竞争蛋白结合点，使游离成份增加,药物治疗的一般原则,药物之间的相互作用苯妥英钠和苯巴比妥合用时，可导致意识不清拉莫三嗪与丙戊酸合用时，可使各自血浓度增加,药物治疗的一般原则,减量和停服在最后一次癫痫发作后，根据发作类型原来发作频率，毒性反应大小和病人工作情况，再继服25年（失神发作、特发性强直阵挛发作、小儿良性癫痫服23年），然后逐步停药。停药的时间，全身强直阵挛发作不小于1年，失神发作不小于6月。有明确器质性病因的癫痫病人应终生服用,康复的评定,生活质量的评定：生活质量；主要包括以下几方面：1、身体功能情况（日常活动、癫痫发作、药物及药物的不良反应）2、心理因素（对癫痫的认识、情绪焦虑）3、社会因素（与家庭、朋友的关系）,癫痫患者的康复目标,癫痫是可治性疾病，治疗不仅需要完全控制发作，还需要使患者获得较高的生活质量或回归社会。,主要指南的最新趋势,主要趋势（一）下列情况开始新药治疗不能从传统抗癫痫治疗中获益由于以下情况不适合传统抗癫痫药治疗属于禁忌症范围与患者正在服用的药物有相互作用（特别是避孕药等）明显能判断该患者不能耐受传统抗癫痫的治疗患者处于准备生育期,主要指南的最新趋势,主要趋势（二）尽量单药治疗第一次单药治疗失败，换一种药物仍然采取单药治疗（换药过程应谨慎进行）在下列情况下才可考虑联合治疗先后应用两种药物单药治疗仍没有达到发作消失权衡疗效与安全性后，认为患者所受到的利益大于带给他的不利（例如副作用）,主要指南的最新趋势,主要趋势（三）个性化治疗儿童：认知功能，语言能力处于生育年龄的妇女：尽量选择