急腹症诊治原则ppt课件.ppt

急腹症的诊治原则,1,急腹症的重要性,1、常见病、多发病；2、发病急、常突然发病；3、病情进展快，变化多；4、早期诊断困难；5、常涉及内外妇儿多科；6、误诊率高；7、有一定死亡率；8、易引起医疗纠纷。,2,进展快,发病急,变化多,病情重,一旦延误诊断，抢救不及时，就可能给患者带来严重危害和生命危险,3,何为外科急腹症？,外科急腹症的定义和特点外科急腹症是以急性腹痛为突出表现，需要紧急处理（包括外科手术）的腹部疾患的总称。,4,急腹症的分类,1、腹内脏器的急性疾患（最常见,真性急腹症）。2、胸部的疾病引起放射性腹痛（假性）。3、全身性疾病，由于毒物作用，代谢紊乱或过敏等因素，刺激腹部神经而引起腹痛（假性）。,5,急腹症的分类,按腹痛的病因分类：1、炎性病变；2、穿孔病变；3、梗阻病变；4、出血病变；5、缺血病变；6、腹部损伤。,6,急腹症的分类,按是否有损伤分类1、非损伤性急腹症；2、腹部损伤（战时：英雄）(1)开放性(2)闭合性(3)医源性。,7,腹部损伤性急腹症分类,1、开放性损伤（腹部皮肤有破损）。（1）穿透伤：腹壁伤口穿破腹膜；（2）非穿透伤：无腹膜破损者；（3）贯通伤：投射物有入口、出口；（4）盲管伤：有入口无出口；2、闭合性损伤（腹部皮肤未破损）：实质性脏器、空腔脏器和血管损伤；3、医源性损伤：临床上行穿刺、内镜、钡灌肠或刮宫等诊治措施引起的腹部损伤。,8,急腹症的分类,急性腹痛按是否需要紧急处理（国际）：1、紧急性：需要在24h之内立即处理；2、非紧急性：不需要在24h之内立即处理。,9,急腹症的分类,1、按学科分类（门急诊分为内外科两大系统）：内科腹痛：消化、循环、呼吸、血液、神经等各系统疾病均能引起腹痛。如糖尿病酮症酸中毒时常伴有剧烈腹痛;急性肝炎可能误诊为急性胆囊炎，甚至做了不必要的开腹探查。儿童常出现“假性”腹痛，外科医生应避免将这类腹痛误诊为“真性”腹痛而手术。外科腹痛:包括腹部外科、胸科(食管裂孔疝等)、泌尿外科(肾结石等)、妇产科(宫外孕破裂、卵巢囊肿蒂扭转等)、骨科(脊柱结核、腰椎间盘脱出等)和血管外科(腹主动脉瘤破裂等)疾病；,10,急腹症的分类,按专科分类:消化科、妇产科、儿科、泌尿外科、胃肠外科、肝胆外科、血管外科等。按系统分类：消化系统、泌尿系统、妇产科等。,11,急腹症的分类,按腹痛机理分类1、内脏痛（有三种类型）：空腔内脏痛：平滑肌过度收缩或痉挛引起，为阵发性，如肠梗阻、胆绞痛或肾绞痛等；实质内脏痛：实质脏器包膜承压力,突然增加时引起，常持续性如重，如肝脏在急性心力衰竭时的肿胀等；缺血内脏痛：是急性缺血引起的持续痛，见于肠绞窄。2、体性痛(躯体痛)：脊髓感觉神经传导疼痛，为持续性，多由腹膜炎引起，病人能准确指出腹痛部位，有助于推测腹膜炎的来源。3、牵涉痛：远离病变部位的疼痛又称放射痛，常见胆石病产生右肩胛部牵涉痛;急性肺炎、胸膜炎和气胸等也可引起腹痛；,12,急腹症诊断,1、急诊室就诊患者大约10为急性腹痛；2、早期准确诊断、及时治疗预后较好（高度重视！）；3、急腹症涉及多个学科和专科，需要多科相互配合首科首诊负责制（绝不能推诿！）4、每种急腹症需要个体化的诊断治疗模式国际、国内尚缺少对急腹症诊断路径标准化的指南！,13,急腹症诊断,5、病史、体检、实验室检查等很重要，可以区别病情是紧急还是非紧急，但难以得出准确性的诊断尤其是早期；6、诊断首先考虑常见病、多发病；7、急腹症诊断尽可能一元论分析；6、专家委员会建议，女性患者急腹症怀疑为紧急情况时，需要请妇产科医师会诊；,14,急腹症诊断,7、内外科急腹症鉴别：（1）起病情况：外科急腹症先出现腹痛,继之发热；内科急腹症常先发热、呕吐而后才有腹痛。（2）腹痛部位：外科腹痛较局限和固定，疼痛的部位常提示病变的所在。内科性腹痛不固定较弥撒；（3）腹痛的性质、程度和腹膜刺激征：外科急腹症腹痛剧烈、逐渐加重，常出现腹膜刺激征。,15,急腹症诊断,8、影像学：性价比最高是超声。（1）超声和CT具有相似的阳性预测值。CT具有较高的诊断特异性和敏感性，但其缺点（如对比剂引发的肾病、暴露射线的危险），超声成为首选的影像学检查；（2）当超声结果为阴性时，可考虑施行CT；（3）当患者病情极度严重，可直接施行CT（无需首先施行超声）；（4）MRI对诊断路径的用处尚未明确，只有怀疑怀孕妇女为紧急状态时，才考虑施行MRI。,16,急腹症诊断,9、急腹症的诊断思维“稳、准、快”贯穿整个诊断过程急腹症的诊断思维过程是“三定”（从定性、定位到定因明确诊断）。（1）定性诊断：1）明确紧急性和非紧急性（轻重缓急）；2）判断腹痛的类型（炎性、穿孔、梗阻、出血等）；（2）定位诊断；（3）定因诊断（明确诊断）；（4）诊断困难怎么办？,17,（1）定性诊断,1）明确紧急性和非紧急性对病人全身和腹部情况进行认真评估，分清轻重缓急（很重要），紧急性急腹症需要在24小时内立即处理。病人是否属于危重情况？需要做何紧急处理？无论病人诊断是否明确，有无急诊手术指证和剖腹探查指证？如果暂不手术，如何观察和处理？在观察和处理过程中如何掌握中转手术指证？,18,下列情况之一应考虑紧急急腹症,早期出现休克征象者（尤其是失血性）；腹痛较重呈持续性，并有进行性加重趋势，同时伴恶心、呕吐等消化道症状者；有明显腹膜刺激征者；有气腹表现，肝浊音界缩小或消失者；腹部出现移动性浊音者；腹痛进展出现便血、呕血或尿血者；直肠指检发现前壁有压痛或波动感，或指套染血者。,19,（1）定性诊断,2）判断腹痛的性质并进行分类1、炎性病变：腹痛伴感染、中毒症状，常见急性阑尾炎、急性腹膜炎、急性胆囊炎、盆腔炎等。2、穿孔病变：突发性疼痛并呈持续状，肠鸣音逐渐消失，继发腹膜炎和内出血。常见胃十二指肠溃疡穿孔等。3、梗阻性病变：发病突然，剧痛，呈阵发性，呕吐后可以减轻，肠鸣音先增强后减轻。常见胆囊结石、肾输尿管结石、肠梗阻、卵巢囊肿蒂扭转等。4、出血性病变：表现为腹腔出血和出血性休克。常见病胃底静脉破裂大出血、内脏损伤。,20,（2）定位诊断,一般来说腹部压痛最明显的部位就是病变脏器所在的位置。1右上腹压痛：急性胆囊炎、胆管炎、肝脓肿、胃十二指肠穿孔、结肠肝曲病变、异位阑尾。2上腹部压痛：胃十二指肠穿孔、胃癌、肝脓肿、肝癌、胆道感染、结石、胰腺炎、胰腺癌、横结肠病变。3左上腹压痛：胰腺炎、胰腺癌、贲门癌、结肠脾曲病变、左膈下脓肿、脾病变。4脐周压痛：肠蛔虫、肠系膜淋巴结炎。5右下腹压痛：急性阑尾炎、急性回肠憩室炎、子宫右侧附件炎、右侧肾结石。6下腹压痛：腹膜炎、盆腔脓肿、宫外孕破裂。7左下腹压痛：乙状结肠扭转、降结肠癌、子宫右侧附件病变、左侧肾结石。8全腹压痛：急性肠梗阻、胃十二指肠溃疡穿孔并发腹膜炎、急性出血性胰腺炎、外伤出血等。,21,22,23,（3）定因诊断（明确诊断）,(1)详细了解病情和病史：起病情况、腹痛的诱因、腹痛的部位、腹痛主要特点、腹痛性质、腹痛程度、病情变化、伴随症状、既往史等；(2)生命体征：血压、脉搏、呼吸、体温等，有无面色苍白、脉搏细速、血压不稳甚至休克情况；(3)全面而有重点的体格检查：有无腹膜刺激征：压痛、反跳痛和肌紧张程度和范围；是否有肝浊音界缩小或消失；有无移动性浊音；肠蠕动是否减弱或消失；重要部位（腹股沟）。直肠指检是否有阳性发现等（牛角致直肠损伤）。,24,（3）定因诊断（明确诊断）,必要的检查1.实验室检查：血常规、淀粉酶、尿常规等。2.X线检查：有无膈下游离气体、液气平面；3.B超；4.CT；5.MRI；6.内镜；7.动脉造影(DSA)；8.诊断性腹穿或灌洗;9.腹腔镜或手术剖腹探查。,25,（4）诊断遇有困难怎么办,通过询问病史和体格检查，不能够满意地回答上述三定(确诊)时，如病情允许，进行必要的辅助检查。诊断困难时的处理方法辅助检查的应用：包括实验室检查、腹腔穿刺和腹腔灌洗术；X线、B超、CT、MRI等影像学检查；必要时行选择性血管造影；严密观察病情变化剖腹探查和腹腔镜等。如果诊断已经确定，尤其是伴有休克者，应抓紧时间处理，不要为了进行某种检查去搬动病人，以免加重病情，延误治疗。,26,其他辅助检查,1）诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术诊断准确率较高，阳性率达90。方法：向穿刺侧卧5分钟，然后在局麻下用穿刺套针，在脐和髂前上棘连线中、外1/3交界处或经脐水平线与腋前线相交处缓缓刺向腹腔；拔出针芯，把有多个侧孔的塑料管经针管送入腹腔深处进行抽吸。抽到液体后观察其性状,判断是什么性质脏器受损。,27,诊断性腹腔穿刺点,28,穿刺液判断,1、肉眼观察不能确定穿刺液性质时，应对样本进行实验室检验。2、胰腺或胃十二指肠损伤时，穿刺液中淀粉酶含量增高。3、如果抽的血液不凝固，提示为实质性器官破裂出血（腹膜脱纤维作用）4、抽出的血液迅速凝固，多为穿刺针误刺血管或血肿所致。5、穿刺阴性时，不能排除内脏损伤。,29,诊断性腹腔穿刺术,1、B超指导下进行腹腔穿刺，使穿刺阳性率得到提高。2、腹腔穿刺阴性的病人，应继续严密观察，必要时重复穿刺或改腹腔灌洗术。,30,诊断性腹腔灌洗术,方法与腹穿相同。塑料管尾端连接一无菌输液瓶，倒挂输液瓶，使生理盐水5001000ml缓缓流入腹腔。当液体流完或伤者感觉腹胀时，把瓶放正转至床面下，使腹内灌洗液借虹吸作用流回输液瓶中。灌洗后取瓶中液体进行肉眼或显微镜下检查，必要时涂片、培养或检测淀粉酶含量。,31,32,阳性检查结果标准符合如下任何一项者,肉眼所见，灌洗液为血性、含胆汁、胃肠内容物或证明是尿液；显微镜下，红细胞计数超过100l0/L或白细胞计数超过0510/L；淀粉酶超过100Somogyi；涂片发现细菌者。此法对腹内出血量较少者比一般腹穿更可靠，利于早期诊断并提高确诊率。,33,线检查,有胸片、平卧位及左侧卧位腹部平片等立位腹平片更有意义（重伤员不适用）根据需要拍骨盆正、侧位片。气腹征：胃肠道破裂，腹部平片示膈下新月形阴影，提示有游离气体；腹膜后积气提示腹膜后十二指肠或结直肠穿孔。,34,B型超声检查,优点：经济、方便、可在床边检查、可重复、动态观察、无创、无痛、诊断准确率高等.,35,B型超声检查,实质性脏器损伤：B超确诊率达90；可发现直径12cm的实质内血肿，并可发现脏器包膜连续性中断和实质破裂等。B超对腹腔积液的发现率高。可根据B超估计出腹腔积液的量，即每1cm液平段，腹腔积液约有500ml。,36,B型超声检查,气体对超声反射强烈，在声像图上表现为亮区。B超可发现腹腔内积气，有助于空腔脏器破裂或穿孔的诊断。,37,CT检查,对实质脏器病变有重要的诊断价值。分辨力高，能清晰地显示肝、脾、肾的包膜是否完整、大小及形态结构是否正常，对实质脏器病变的诊断帮助较大。对于胰腺及腹膜后疾病CT优于B超检查。,38,CT检查,优点：CT属无创伤性检查，也可作动态观察；缺点：价格较高，对空腔脏器及横膈损伤的诊断率较低。在B超检查不能明确诊断时才进行CT检查。,39,其他检查,选择性血管造影：对设备条件和技术条件要求较高，属侵入性检查，有痛苦、费时和昂贵等缺点。MRI：对血管损伤和特殊部位血肿如十二指肠壁间血肿有较高的诊断价值。对孕期妇女避免X射线。,40,其他检查,腹腔镜：适应症：经X线、B超、CT、腹腔穿刺或腹腔灌洗等检查仍不能确定，但仍疑有内脏损伤时；条件：病人的血液动力学状况稳定、能耐受全身麻醉及人工气腹、无腹腔内广泛粘连；作用：提高诊断准确率，避免不必要性的剖腹探查。根据现今文献研究，腹腔镜探查对对急性腹痛患者诊断的价值尚无定论。与影像学相比较，诊断性腹腔镜检查具有较高的并发症。只有高度怀疑患者处于紧急状态或者影像学对诊断没有价值时，才可考虑施行诊断性腹腔镜检查。,41,急腹症诊断,诊断困难怎么办？,42,43,进行严密观察,观察内容包括每1530分钟测定呼吸、脉率和血压；腹部体征检查，每半小时进行一次，注意有无腹膜炎的体征及其程度和范围；每3060分钟检查一次血常规，了解红细胞数、血红蛋白、血细胞比容和白细胞计数的变化；必要时可重复进行诊断性腹腔穿刺术或灌洗术，或进行B超、CT等检查。,44,观察期间的处理,1、积极补充血容量，并防治休克2、注射广谱抗生素以预防或治疗可能存在的腹腔感染？3、胃肠减压：疑有空腔器官破裂或明显腹胀时,45,观察期间的“三不”,1、不给饮食禁食。2、不注射止痛剂诊断明确例外(为什么？）；3、不热敷和灌肠。,46,观察期间的“四抗”,1、抗休克：迅速去除病因和采取积极的措施。通过休克指数了解丢失的血容量和休克的程度,通过观察有无出凝血时间延长,有无血压下降、出血、少尿、呼吸困难等,判断是否有并发DIC的前兆。2、抗感染：急腹症均伴有感染,多为大肠杆菌感染，使用有效的抗生素治疗。3、抗水电解质紊乱：急腹症患者消化液和体液丢失,术后由于禁食和胃肠减压,加之创伤、失血、感染、消化功能减退、肝细胞功能受损等原因,易造成电解质紊乱。4、抗腹胀：禁食、胃肠减压、纠正水电解质紊乱等。特别要注意保持胃肠减压通畅。,47,剖腹探查,腹痛和腹膜刺激征进行性加重或范围扩大者肠蠕动音逐渐减少、消失或出现明显腹胀者全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率增快或体温及白细胞计数上升者；红细胞计数进行性下降者；血压由稳定转为不稳定甚至下降者；腹痛进展出现胃肠出血者；积极救治休克而情况不见好转或继续恶化者；腹腔穿刺吸出气体、不凝血液、胆汁或胃肠内容物；膈下有游离气体；,48,处理,1、非手术治疗适应证：通过各项检查，症状和体征较轻，无手术指征。在进行非手术治疗的同时应进行严密的病情观察。观察期间要反复检查伤情的变化，不断综合分析，以便尽早作出结论性诊断，及时抓住手术治疗的时机。诊断已明确，无手术指证，生命体征稳定或仅轻度变化。,49,手术治疗,已确定有手术指证者，及时进行手术治疗。麻醉：气管插管全身麻醉切口正中切口适用于大多数情况腹部有开放损伤时，不可通过扩大伤口去探查腹腔,50,术前准备,一旦决定手术，应尽快完成手术前准备：1、建立通畅的输液通道、交叉配血、放置鼻胃管及尿管。2、如有休克，应快速输入平衡液补充血容量，增加手术安全性。在循环血容量严重不足的危重病例，可在15分钟内输入液体10002000m1。力争收缩压升至90mmHg。监测中心静脉压。3、其他准备。,51,术中注意点,1、切开腹膜时注意有无气体溢出，有则提示有胃肠道破裂；2、根据腹内积液的性质，初步估计是哪一类脏器的损伤；3、有出血者根据血块集中处寻找受损脏器，并迅速控制活动性出血；4、如有空腔脏器穿破迹象，可借助于大网膜移行方位和纤维蛋白素较集中的部位找到穿破所在。,52,探查次序,1、原则上应先探查肝、脾等实质性器官,53,2、接着从胃开始逐段探查十二指肠第一部、空肠、回肠、大肠以及它们的系膜,54,3、然后探查盆腔器官,55,探查次序,4、再后切开胃结肠韧带显露网膜囊，检查胃后壁和胰腺（陆五四）；5、如属必要，最后切开后腹膜探查十二指肠二、三、四段（术中会诊案例）。,56,手术原则,1、原则上先处理出血性病变，后处理穿破