手术相关AKIppt课件

手术相关急性肾损伤,1,急性肾损伤（AKI）的定义、分期及流行病学围手术AKI的影响因素常见手术相关AKI围手术AKI的综合防治,2,AKI综合征：肾功能突然减退或少尿、无尿增加患者短期或长期的病死率进展为慢性肾脏病（CKD）,2013肾脏病日防治急性肾损伤,全球发病率,加强认识,3,近年来，随着外科手术数量的提升和危重患者的增加，术后各种并发症的发生概率也在随之增加。急性肾损伤（AKI）是心肺旁路（CPB）术后最为严重并发症之一发生率约为医院获得性AKI患者的18%-47%其中主要是肾前性，占90%围手术期仍是AKI最常见的发病期心脏外科手术后AKI透析患者死亡率可高达60%,4,发生AKI取决于,外科手术的类型患者本身手术的实施情况,5,中国AKI的发生率和死亡率,2008-2012年中国内地在SCI收录期刊发表有关AKI的临床研究文章共51篇,6,手术类型与AKI发病率和死亡率,实用临床医药杂志,2003,7:131-134.,7,各种原因所致AKI比例,UchinoS,KellumJ,BellomoR,etal.:Acuterenalfailureincriticallyillpatients:Amultinational,multicenterstudy.JAMA2005;294:813-818.,TaberSS,MuellerBA.Drug-associatedrenaldysfunction.CritCareClin2006;22:357374.,高居第二位,8,各种手术合并AKI的发病率和死亡率,ANZJSurg,2003;73:144-153.,9,在这种情况下：外科手术入球小动脉降低GFR其他损伤：感染、重复手术、败血症、易发生AKI肾毒性药物、循环容量缺乏、心力衰竭,10,符合以下情况之一者即可被诊断为AKI：48小时内Scr升高超过26.5mol/L(0.3mg/dl)；Scr升高超过基线1.5倍确认或推测7天内发生；尿量0.5ml/（kgh），且持续6小时以上。单用尿量改变作为判断标准时，需要除外尿路梗阻及其它导致尿量减少的原因,采用KDIGO推荐的定义和分期标准,Guideline：AKI的定义与分期,2012年KDIGOAKI指南,11,AKI的RIFLE诊断标准,2004年由ADQI（AcuteDialysisQualityInitiative）工作组制定按急性肾损伤的程度分层进行分类危险（Risk）损伤（Injury）衰竭（Failure）肾功能丧失（Lossofkidneyfunction）终末期肾脏病（End-stagekidneydisease）,BellomoR,etal.CritCare,2004；8：R204,12,AKI的RIFLE分类标准,BellomoR,etal.CritCare,2004；8：R204,13,修订的RIFLE标准AKIN（2007）,有资料报告，既便很小（0.3mg/dl）幅度的血清肌酐值增高也会影响预后为了增加诊断敏感性，AcuteKidneyInjuryNetwork对RIFLE作了修订，制定了AKIN标准,MehtaRL,etal.CritCare2007；11：R31,14,ModifiedRIFLEasProposedbyAKIN,15,RIFLE电解质和酸碱平衡紊乱:高钾、低钠、低钙血症,代谢性酸中毒;尿糖、-微球蛋白的出现提示肾功能损害。,30,体外循环术后AKI影响因素多，进展迅速；超早期诊断与处理对患者预后十分重要；须适当放宽诊断标准。,31,围手术AKI的综合防治,由于目前没有特异性治疗措施可以逆转AKI，所以，早期的识别和管理至关重要实际上，识别处于AKI风险的或有前期临床表现的AKI患者，比已经确诊为AKI患者有更好的临床结局,32,AKI早期诊断的生物标志物研究,NGAL：中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白；KIM-1：肾损伤分子-1；CystatinC：光抑素C；,33,目前关于AKI生物标志物的研究,CocaSG.KidneyInternational2008,73:10081016,34,AKI和AKI高风险患者总的管理原则,KDIGO的AKI指南，推荐了针对AKI各期及高风险患者总的管理原则,KDIGO.KidneyInt2012,2(1):1-138,35,围手术AKI治疗,监测肌酐、尿量合理补液、利尿非失血性休克：等张晶体，非胶体血管收缩性休克：补液加升压围手术期和脓毒血症休克：血流动力学和氧合参数管理方案营养管理：保证热量和蛋白摄入限制肾毒性药物：如抗生素必要时行肾脏替代治疗（RRT）,36,AKI其它治疗原则-扩容与利尿,存在AKI风险或已经发生AKI的病人，在没有失血性休克的证据时，建议使用等张晶体液而不是胶体液（白蛋白或淀粉类液体）作为扩张血容量的起始治疗推荐不要使用利尿剂预防AKI除治疗高容量负荷外，建议不要使用利尿剂来治疗AKI,KDIGO.KidneyInt2012,2(1):1-138,37,AKI其它治疗原则-药物治疗,推荐不使用低剂量多巴胺预防或治疗AKI建议不使用非诺多泮来预防或治疗AKI建议不使用心房钠尿肽预防或治疗AKI推荐不使用重组人胰岛素样生长因子（rhIGF-1）预防或治疗AKI建议对低血压的重症病人不要使用乙酰半胱氨酸（NAC）来预防AKI,KDIGO.KidneyInt2012,2(1):1-138,38,围手术AKI的营养,39,循证医学证据：负氮平衡不利于AKI预后；肠内营养能改善预后；建立中央静脉营养补给。,40,肾脏替代治疗,41,42,RRT开始指征(1B),生化指标适应症,临床适应症,KDIGO.KidneyInt2012,2(1):1-138,43,当AKI作为多脏器功能衰竭的一部分，需要提前进入肾脏替代治疗(1C)AKI患者临床症状改善并出现肾功能恢复的早期征象应适当推迟RRT(1D)过早行RRT带来的问题静脉血栓的形成导管相关性感染抗凝治疗导致的出血其他并发症,KDIGO.KidneyInt2012,2(1):1-138,44,手术后AKI的治疗大多数患者需要行RRT！,