甲亢医学PPT.ppt

2019/12/9,1,甲状腺功能亢进症Hyperthyroidism,目的与要求,掌握：Graves病的临床表现、诊断及治疗原则。甲状腺毒症的概念、分类和常见原因；熟悉：甲亢危象的诊治原则。熟悉甲亢性心脏病、妊娠期甲亢、Graves眼病的特点；了解：Graves病的发病机制。Graves病的实验室检查。,内容,概念与分类Graves病概述病因与发病机制临床表现特殊临床表现与类型实验室检查诊断和鉴别诊断治疗小结,概念与分类,甲状腺解剖图,血循环中甲状腺激素过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征,概念与分类,甲状腺毒症Thyrotoxicosis,甲状腺功能亢进类型多种原因导致甲状腺激素合成和分泌过多引起的临床综合征非甲状腺功能亢进类型,概念与分类,甲状腺毒症Thyrotoxicosis,甲状腺功能亢进症类型（甲亢）,毒性弥漫性甲状腺肿（Graves病）新生儿甲状腺功能亢进症毒性多结节性甲状腺肿甲状腺自主高功能腺瘤（PlummersDisease）滤泡状甲状腺癌碘致甲状腺功能亢进症（IIH）垂体TSH瘤或增生致甲状腺功能亢进症,概念与分类,非甲状腺功能亢进症类型,亚急性肉芽肿性甲状腺炎（亚急性甲状腺炎）亚急性淋巴细胞性甲状腺炎（无痛性甲状腺炎）慢性淋巴细胞性甲状腺（桥本甲状腺炎、萎缩性甲状腺炎）产后甲状腺炎（PPT）外源甲状腺激素替代过量异位甲状腺激素产生（卵巢甲状腺肿等）,概念与分类,2019/12/9,9,Graves病(GD),概述病因和发病机制临床表现特殊的临床表现和类型实验室和其他检查诊断与鉴别诊断治疗,Graves病(GD),Basedow病、Parry病1825年，Parry首次报道1835年，英国RobertGraves详细报道1840年，德国vonBasedow详细报道,概述,概念,一种伴甲状腺激素分泌增多的器官特异性自身免疫疾病主要临床表现：甲状腺毒症-高代谢症候群弥漫性甲状腺肿大眼征胫前粘液性水肿,概述,Graves病患者,概述,流行病学,是甲状腺功能亢进症最常见病因约占全部甲亢的80%-85%普通人群患病率国内为0.2%国外0.3%发病率：15/10万50/10万女性高发：女:男46:1高发年龄：2050岁,概述,遗传自身免疫体液免疫细胞免疫环境因素,病因与发病机制,遗传因素,白种人：HLA-B8、HLA-DR3；黑种人：HLA-B17；中国人：HLA-BW46、HLA-B5,有显著遗传性与HLA类型有关：,GD的发生存在家族聚集性,同卵双胞胎患GD的一致率达30%-60%异卵双胞胎患病率为3-9%,病因与发病机制,免疫因素,与慢性淋巴细胞性甲状腺炎、产后甲状腺炎等同属于自身免疫性甲状腺疾病（AITD）与其它自身免疫性疾病伴发：T1DM、Addision病、白癜风等,Graves病属器官特异性自身免疫性疾病,病因与发病机制,免疫因素:体液免疫,GD发病与TRAb、TPOAb、TgAb、NIS自身抗体有关,TRAb,类似TSH生物效应，是GD的直接致病原因TSH受体刺激性抗体（TSAb）TSH受体T3T4促进甲状腺细胞增生和甲状腺激素产生等TSH刺激阻断性抗体（TSBAb)TSH受体阻滞TSH与受体结合抑制甲状腺增生和甲状腺激素产生甲状腺功能取决于不同浓度的TSAb、TSBAb激素产生,TPOAb、TgAb,见于5090GD患者,甲状腺生长免疫球蛋白TGI,病因与发病机制,免疫监护功能失调：Th细胞（辅助性T细胞）作用增加：GD-Th2GOTh1(IL-2,IFN-r,TNF-a)TS细胞（抑制性T细胞）作用减弱:,病因与发病机制,免疫因素:细胞免疫,环境因素,可能参与发病因素,应激细菌感染耶尔森肠杆菌性激素锂剂环境碘吸烟,病因与发病机制,甲状腺,肉眼：弥漫性、对称性肿大，质软至韧，腺内血管增生、充血，外观鲜牛肉色或猪肝色显微镜：滤泡增生呈立方形或高柱状，腔内胶质减少或消失，核可有分裂降，高尔基体肥大，内质网多，核糖体、线粒体增多。滤泡上皮功能活跃,病理,甲状腺,病理,甲状腺,病理,眼,球后组织有脂肪浸润、纤维组织增生、粘多糖和GAG沉积，透明质酸增多，淋巴细胞、浆细胞浸润眼肌纤维增粗、变性、断裂、破坏。,浸润性突眼,病理,眼,病理,胫前粘液性水肿,光镜：皮肤粘蛋白样透明质酸沉积，成纤维细胞、肥大细胞、吞噬细胞浸润电镜：见大量微纤维、糖蛋白、GAG沉积,病理,其他,骨骼肌、心肌有类似眼肌病变，较轻久病肝脂肪浸润，灶性或弥漫性坏死，纤维化、硬化颈部、支气管、纵隔淋巴结增大、脾大骨质疏松,病理,性别：女性多见，女:男=46:1年龄：2050岁多见,临床表现,甲状腺毒症表现,高代谢综合征精神、神经系统心血管系统消化系统肌肉骨骼系统生殖系统内分泌系统造血系统,28版权所有,临床表现,高代谢综合征,疲乏无力怕热多汗皮肤潮湿多食易饥体重显著下降,临床表现,精神、神经系统,多言多动紧张焦虑易怒失眠不集中记忆减退,30版权所有,幻想亚躁狂症精神分裂症偶淡漠抑郁手、舌震颤腱反射亢进,临床表现,心血管系统,心动过速：多为窦性心律失常：房早多见，也见房颤、房扑、房室阻滞收缩增强：心尖区S1亢进，III级收缩期杂音心脏增大：心衰脉压差增大：收缩压舒张压,31版权所有,临床表现,消化系统,食欲亢进排便次数增加便秘恶心、呕吐厌食、食欲下降重者肝大、肝功异常、黄疸脾大,32版权所有,临床表现,肌肉骨骼系统,甲亢性周期性瘫痪（TPP）：2040岁亚洲男性好发甲亢性肌病、肌无力、肌萎缩合并重症肌无力骨质疏松：尿钙、磷、羟脯氨酸增多增生性骨膜下骨炎,33版权所有,临床表现,造血系统,周围淋巴细胞绝对值、百分比增多单核细胞增多白细胞总数偏低血小板寿命缩短,34版权所有,临床表现,生殖系统,月经减少闭经阳痿及男性乳腺发育血PRL、E增高,35版权所有,临床表现,内分泌系统,早期血ACTH、24h尿17OH升高，后下降,36版权所有,临床表现,Hypermetabolicstates,Nervousness99%Irritability90%palpitation88%Tachycardia82%insomnia60%fatigue/weightloss75%heatintolerance70%voraciousappetite65%dysmenstruation50%,37版权所有,临床表现,甲状腺肿,弥漫性、对称性甲状腺肿质地软肿大程度与甲亢轻重无明显关系左右叶上下极可触及震颤，闻及血管杂音此为GD特有的体征少数无甲状腺肿或胸骨后甲状腺肿,38版权所有,临床表现,眼征,2550有眼征按病变程度分单纯性突眼浸润性突眼,39版权所有,临床表现,眼征,单纯性突眼：突眼3mm重者眼球固定角膜外露失明,畏光流泪结膜充血复视眼睑肥厚斜视,临床表现,眼征,42版权所有,临床表现,眼征,43版权所有,临床表现,ATA:Graves病眼征的分级标准NOSPECS,44版权所有,临床表现,ClassificationofGravesorbitopathy:NOSPECS(AmericanThyroidAssociation),45版权所有,ClassDefinition0Nophysicalsignsorsymptoms1Onlysigns,nosymptoms(signslimitedtoupperlidretraction,stare,lidlag,andproptosisto22mm)2Softtissueinvolvement(symptomandsign)3Proptosis22mm4Extraocularmuscleinvolvement5Cornealinvolvement6Sightloss(opticnerveinvolvement),临床表现,原有甲亢症状加重高热39心率快140-240bmp,46版权所有,甲亢危象,TH明显升高；内环境紊乱，对TH耐受性下降；肾上腺皮质功能低减,肾上腺素能神经兴奋性增高,病因及机理,诱因,表现,感染、应激、严重疾病、过服TH制剂、严重精神创伤,烦躁恶心、腹泻血FT3、FT4、TT3、TT4增高,病情轻重与血TH浓度无平行,特殊临床表现,甲状腺毒症性心脏病,占甲亢1022，随年龄增长而增加甲亢心的诊断标准：多年不愈的甲亢病史有心律失常、心脏扩大及心力衰竭之一排除器质性心脏病甲亢控制后，心律失常、心脏增大、心力衰竭恢复才可诊断,47版权所有,特殊临床表现,老年患者多见多以淡漠表现为主起病隐袭，易误诊老年突然消瘦、突发房颤应警惕,48版权所有,淡漠型甲亢,特殊临床表现,T3型：疾病早期、治疗中、治疗后复发、缺碘地区甲亢症状轻，FT3、TT3增高，FT4、TT4正常，TSH水平降低，131I吸收率增加，不受外源T3抑制T4型：GD伴严重躯体疾病或碘甲亢TT4、FT4升高，TT3、FT3正常或偏低,49版权所有,T3型和T4型甲亢,特殊临床表现,FT3、FT4正常，TSH降低疾病早期、治疗后可持续存在转为典型甲亢无症状或有某些表现排除下丘脑垂体疾病等致低TSH,50版权所有,亚临床甲亢,特殊临床表现,TRAb阴性，血HCG显著升高,51版权所有,妊娠期甲亢,因TBG增高，需查TSH、FT3、FT4,特殊临床表现,妊娠合并甲亢,HCG相关性甲亢,一过性妊娠呕吐甲亢HCG在妊3月达高峰与TSH相同的亚单位，相似的亚单位和受体亚单位。,绒毛膜癌、葡萄胎、多胎妊娠,占5，胫骨前下1/3、足背、踝关节、肩部、手背面部等常与浸润性突眼同时或先后发生皮肤粗糙、棕红色、暗红色突起斑块、毛囊角化、树皮样,52版权所有,胫前粘液性水肿,特殊临床表现,53版权所有,Graves眼病,5%患者以眼病为主,称甲状腺功能正常型Graves眼病(EGO)EGO多见于男性，单眼受累占10%-20%诊断EGO应先排除眼部其它疾病,特殊临床表现,TT3、TT4：判定甲状腺功能最基本指标血清中99.95与蛋白结合，80-90与TBG结合受结合量、结合力变化的影响TBG在妊娠、雌激素、病毒性肝炎，雄激素、低蛋白血症、泼尼松FT3、FT4：不受血清TBG影响，直接反映甲状腺功能状态，敏感性、特异性均高于TT3、TT4,54版权所有,血清甲状腺激素测定,实验室及其他检查,TSH波动较T3、T4迅速、显著是反映下丘脑垂体甲状腺轴功能的最敏感指标对亚临床甲亢和亚临床甲减的诊断意义重大高敏、超敏TSH0.5mU/L可诊断甲亢,55版权所有,TSH测定,实验室及其他检查,下列各指标在甲亢诊断中的特异性及敏感性（%）,56版权所有,实验室及其他检查,诊断符合率90缺碘性甲状腺肿也升高，但无高峰前移受多种食物、含碘药物影响受许多疾病影响，肾病时、应激、腹泻、吸收不良时正常值：3小时52524小时2045高峰24小时,57版权所有,甲状腺摄131I率,实验室及其他检查,未治疗GD血TSAb检出率80-100早期诊断意义，判断病情活动、复发、治疗后停药指标TRAb新诊断甲GD患者75%96%阳性，仅反映针对TSH抗体存在，不能反映抗体功能95%未治GD者TSAb阳性，母体TSAb可通过胎盘，致新生儿甲亢,58版权所有,甲状腺自身抗体测定,TgAb和TPOAb,TSHreceptorantibodies,50-90GD可检出，但滴度低长期持续（），疑进展自身免疫性甲减,实验室及其他检查,59版权所有,TRH兴奋试验,T3、T4反馈抑制TSH，TSH细胞不被TRH兴奋TRH400ugiv，TSH，可排除本病；TSH无反应，考虑甲亢已少用,实验室及其他检查,60版权所有,影像学检查,眼部CT、MRI：排除其它原因突眼测量突眼程度：评估眼外肌受累情况甲状腺B超,实验室及其他检查,病史、体征甲状腺肿FT4FT3TSHGD：甲亢弥漫性甲肿眼征和/或胫前粘液性水肿和/或血TSAb（+）,61版权所有,功能及病理诊断,诊断和鉴别诊断,结节者：与自主性高功能甲状腺结节、多节性甲肿伴甲亢、腺瘤、癌鉴别亚甲炎伴甲亢：摄131I率低桥本氏甲状腺炎：TGAb、TPOAb滴度高,62版权所有,病因诊断,诊断和鉴别诊断,63版权所有,鉴别诊断,单纯性甲肿无甲亢症状，摄131I率增高，无高峰前移,T3抑制试验()，抗体()嗜铬细胞瘤甲状腺功能正常，血儿茶酚胺及代谢产物增高。神经症眶内肿瘤,诊断和鉴别诊断,低碘饮食休息营养镇静,64版权所有,治疗,一般治疗,药物、手术、放射性碘根据年龄、性别、病情、病程病理、并发症、伴发症以及意愿经济情况决定病因治疗:尚不能,65版权所有,甲亢治疗,治疗,硫脲类：MTU、PTU咪唑类：MMI、CMZ,66版权所有,疗效肯定少致永久性甲减方便经济较安全,疗程长停药后复发率高少数伴严重肝损、粒细胞缺乏症,优点,缺点,抗甲状腺药物治疗（ATD）,50%-70%,治疗,药物,治愈率,抑制TH合成抑制甲状腺过氧化物酶活性抑制碘化物形成活性碘抑制单碘氧化为双碘，抑制偶联抑制免疫球蛋白形成，抑制淋巴因子和氧自由基释放PTU在外周抑制5脱碘酶，阻止T4-T3,67版权所有,作用机制,治疗,抗甲状腺药物治疗（ATD）,68版权所有,病情轻甲状腺肿大轻中度年轻20岁孕妇年老或并严重心肝肾疾病术前准备放射性治疗前后辅助治疗,适应证,治疗,抗甲状腺药物治疗（ATD）,69版权所有,长程治疗：初治期、减量期、维持期,初治期,MTU/PTU300450mg/d，CMZ/MM3045mg/d症状缓解或TH正常减量68周,减量期,约24周减一次，每次减5/5010/100mg，34月,症状缓解而甲肿、突眼加重，可加LT4或甲状腺片,剂量与疗程,治疗,抗甲状腺药物治疗（ATD）,粒细胞减少，粒细胞缺乏多在治疗23月内白细胞3109/L或中性粒细胞25岁抗TH药过敏、长期治疗无效、或复发合并心、肝、肾疾病不宜手术、术后复发某些高功能结节者非自身免疫性家族性甲肿,治愈率,90%,治疗,放射性131I治疗,妊娠、哺乳妇女25岁严重心、肝、肾衰竭、活动结核白细胞3.0109/L重症浸润性突眼甲亢危象,73版权所有,禁忌证,治疗,手术治疗,中、重度甲