院内会诊制度.doc

.院内会诊管理制度会诊是临床医疗工作中集思广益，发扬学术民主，共同解决病人诊疗问题的重要措施，是十八项核心制度之一，充分体现科室间的合作能力。为规范我院院内会诊工作，提高会诊效率和会诊质量，特修订会诊制度和会诊流程。一、科内会诊：本病区或本科内的会诊。流程：由患者的管床医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。会诊时，管床医师要详细介绍病史，提出会诊要求，并做好会诊记录。会诊医师要对患者进行详细的病史询问和查体，并结合有关检查资料进行综合分析，明确提出会诊意见。主持人要进行小结。对会诊意见认真组织实施。会诊医师职称：住院医师、主治医师、副高及副高以上时限：发出会诊后当日（最好立即完成）记录：少于三个人员（不包括三个）参加的会诊，按上级医师查房记录书写会诊意见；三个以上人员参加的会诊按疑难讨论会进行，会诊结束后6小时内完成会诊记录（病程），24小时内完成疑难病例讨论。二、科间会诊：在本专科领域内对病人的诊治有困难或特殊身份患者，需要相关学科协助的，可提出科间会诊。（一）、急会诊：1.住院病人的急会诊流程：由管床医师提出，主治医师以上职称的医师或经二线医师同意后（中午、夜间及节假日由值班医师直接邀请），可直接电话联系被邀请科室，后补填写会诊邀请单，会诊结束后会诊医师应将会诊意见按规定格式记录在会诊单上。会诊医师职称：值班医师时限：发出会诊申请后10分钟内到达记录：会诊结束后6小时内完成会诊记录（病程）。2.急救中心病人的急会诊流程：由急诊值班医师提出，可直接电话联系被邀请科室，后补填写会诊邀请单。会诊结束后会诊医师应将会诊意见按规定格式记录在病历本上。如不能确定病人会诊去向时，向医务科汇报（中午、夜间及节假日向医疗总值班汇报），进一步讨论后，指定科室收治。会诊医师职称：值班医师时限：发出会诊申请后10分钟内到达记录：在门诊病历上书写。（二）、普通会诊1.住院病人的普通会诊流程：由管床医师提出，经主治医师同意后，由管床医师填写会诊邀请单。会诊单上应详细写明患者的病情、邀请会诊的目的和要求，由主治医师签字确认后送至被邀请科室。被邀请科室医师前来会诊时，必须有管床医师陪同。会诊结束后会诊医师应将会诊意见按规定格式记录在会诊单上。会诊医师职称：主治医师以上职称时限：发出会诊申请后24小时内到达记录：会诊结束后6小时内完成会诊记录（病程）。2.门诊病人的普通会诊门诊病人提出会诊要求时，一般不予以同意，但可以建议去其他科室挂号就诊。三、全院大会诊流程：住院病人病情诊断有困难或病情危重需要他科协助诊治的，可提出全院会诊。全院会诊由管床医师提出，经科主任同意后，由管床医师填写会诊邀请单。会诊单上除了需要详细写明患者病情、会诊的目的和要求外，还需明确写明会诊的时间、地点、邀请会诊的专家，经科主任确认签字后报医务科。全院会诊可实行点名会诊，未点名者应邀科室应安排主治以上医师参加，必要时可邀请分管院领导一起参加。全院会诊由科主任主持，并指定专人记录，会诊结束后由管床医师及时将会诊意见记录在病程录中。会诊医师职称：副主任医师以上职称时限：提前1-2天向医务科提出申请，急会诊提前半天记录：会诊结束后6小时内完成会诊记录（病程）；24小时内完成疑难危重病例讨论记录，一式两份，一份病历中保存，一份送交医务科保存。四、具体要求：1. 会诊申请单必须书写病情、查体、有意义辅查检查报告、会诊目的及要求，必须下医嘱。2.会诊前，申请会诊医师及科室必须做好病例汇报准备，按病历排序备好病历，并做好病人及家属知情同意工作。3.会诊时必须有双方医师共同参与，必须一起对病人进行体格检查，查看检查报告单，认真沟通讨论。4.会诊记录书写要求：1) 必须在原会诊申请单上书写电子版后打印签字，必须书写科室、职称、姓名、时间。2) 会诊记录必须作出规范诊断。3) 辅助检查必须书写具体部位及方法。4) 医嘱必须书写具体药物名称、剂量、用法、疗程、注意事项等。5) 手术方案须明确。6) 如需转科，按转诊制度执行。5.会诊医师如对诊疗有困难，需请示上级医师或科主任后。6.必须记录会诊记录（病程），会诊意见必须请示上级医师后酌情采纳。7.各科室按周指定一名普通会诊人员，将普通会诊医师排班表以电子版及纸质版上报医务科，必须注明联系电话。医务科公布在OA上，申请会诊医师根据会诊医师排班表电话预约会诊时间，确保会诊时能双方见面讨论。如有特殊情况不能在场，必须制定专人陪同检查，否则受邀医师有权拒绝本次会诊。8.急会诊电话邀请时，打电话护士必须告知