前列腺癌的MR诊断ppt课件

前列腺癌的MR诊断,1,内容,前列腺的解剖结构前列腺癌的临床及病理MRI在前列腺癌诊断中的应用,2,3,前列腺的解剖结构,前列腺是男性生殖系统中最大的附属性腺。前列腺大小约为4cm3cmX2cm，质量为1620。位于膀胱颈的下方，尿生殖膈的上方，其形状与栗子相似。,4,前列腺主要是由平滑肌纤维和腺体组织组成。前列腺表面覆盖有两层被膜，内层称前列腺囊，外层称前列腺筋膜。,5,动脉,前列腺的血液供应主要通过支动脉。它们分别是膀胱下动脉、阴部内动脉和直肠下动脉。膀胱下动脉是前列腺的主要血液供应来源。,6,淋巴及静脉,前列腺的淋巴管形成淋巴管丛，一组注入髂外淋巴结，另一组注入髂内淋巴结，再流入髂总淋巴结和腹主动脉旁淋巴结。前列腺癌可经淋巴转移至上述淋巴结。前列腺的静脉丛汇入髂内静脉，前列腺静脉与骶骨、腰椎和髂翼的静脉有交通，因此，前列腺癌有腰骶部和髂部浸润时，为早期转移表现。前列腺静脉还可通过直肠上静脉汇入肝门静脉，因此，前列腺癌可向肝内转移。,7,前列腺组织结构,纤维肌肉基质区1/3,腺体部分2/3,外周带70%,中央带25%,移行带5%-10%,尿道周围区1%,8,前列腺分区,9,前列腺分区,10,前列腺的分带解剖,11,内容,前列腺的解剖结构前列腺癌的临床及病理MRI在前列腺癌诊断中的应用,12,概况,随着生活水平的提高，人口的老龄化，前列腺癌发病率呈上升趋势。前列腺周围带是前列腺癌的好发部位，约占68-75，尤其是后叶周围带，而中央带约占10，移行带约占20，大约有10的前列腺癌呈多发性。,13,临床表现,早期病变局限多无症状体检时发现血清PSA值升高良性前列腺增生手术标本中发现晚期可出现一些特异性症状血尿排尿困难、尿潴留病理骨折、骨痛,14,病理分型,90%以上前列腺癌为腺癌其它还包括移行细胞癌、鳞癌和肉瘤,15,前列腺癌病理分级,GleasonScore(Gleason评分)系统根据前列腺腺体细胞和细胞核大小形态、腺体排列结构分为级。Gleason评分的计算：主要分级区+次要分级区评分越高，恶性度越高，预后越差级分化良好，级分化差,16,前列腺癌的常用检查手段,实验室检查(PSA筛查)直肠指诊经直肠超声TRUSCT同位素骨扫描MRI（穿刺后短期内不适宜MRI检查）,17,PSA界值,标准正常和异常的临界值4ng/ml04.0ng/ml（Hybritech）02.5ng/ml（Yang）05.0ng/ml（DPC,diagnosticproductscorp）PSA具有前列腺组织的特异性；诊断CaP的敏感性为75%，而特异性仅40%；410ng/ml值域为前列腺良、恶性病患的重叠区。,18,MR在前列腺癌中的应用,19,前列腺MRI扫描技术,平扫：常规T1WIT2WISTIR动态增强扫描弥散加权成像（DWI）磁共振波谱成像（MRS）,20,MR扫描前准备,保证检查时直肠内清洁扫描前适度饮水，保持膀胱中度充盈,21,检查禁忌证,体内有心脏起搏器者体内金属异物，弹片，金属假体，动脉瘤银夹结扎术危重病人幽闭恐惧症患者,22,正常前列腺的MRI平扫表现,中央带及移行带T1T2中等信号。外周带长T1长T2信号。横轴位是观察前列腺最佳的位置,23,冠状位和矢状位T2WI：显示前列腺尖部及膀胱与前列腺的关系,24,前列腺癌的MR平扫表现,T1WI像前列腺癌组织与正常的前列腺信号相近，难以显示肿瘤。T2WI像PC表现为周边带的高信号区内出现低信号病灶。,25,26,27,MRI平扫检查的局限性,分期的准确性与诊断者的经验有关56%-93%判断腺体内肿瘤的位置和范围不准确对外周带的肿瘤敏感性高（78%），特异性差（55%）对局限于中央腺体内的肿瘤不易诊断诊断的假阳性率高活检后出血治疗后反应前列腺炎,28,周边带高信号区内出现低信号病灶,除了PC之外：正常人周边带内纤维组织分布不均时，纤维组织较多的部位慢性前列腺炎、增生前列腺活检后出血前列腺切除术后中央带的PC侵袭周边带放疗后,29,MR新技术在前列腺癌中的应用,动态增强扫描弥散加权成像（DWI）磁共振波谱成像（MRS）,30,MRI动态增强原理及诊断价值,31,揭示活体前列腺的血流动力学动态强化方式反映了前列腺各部分的血流变化正常外周带的微血管密度值明显低于前列腺癌与前列腺增生,32,高压注射器经肘静脉注射钆喷酸葡胺注射剂量0.2mmol/kg体重注射速度2.5ml/s注药前扫描一次注药完毕后立刻开始无间隔扫描，持续约5min,方法,33,流入型信号强度增高后持续增高平台型信号强度增高后出现平台期流出型信号强度早期增高后出现下降期前列腺癌多见于流出型。,时间-信号强度曲线类型,34,前列腺癌MR,35,前列腺癌强化特点,时间-信号强度曲线,36,前列腺增生,时间-信号强度曲线,37,弥散加权成像原理及对前列腺癌的诊断价值,38,DWI能检测活体组织水分子的扩散运动活体组织中水分子的扩散受多种因素的影响细胞密度细胞外间隙大小大分子蛋白含量,39,正常前列腺外周带的腺泡沿着尿道呈放射状分布，腺体和腺管结构丰富，水分子运动自由度较高，ADC值也相应较高。在肿瘤区域，细胞密度增大、高核浆和细胞外水减少比可能会对分子扩散造成影响，从而使ADC值下降,图像表现为高信号。,40,DWI,T2WI,ADC,41,中央腺体前列腺癌与BPH鉴别,T2WI,DWI,ADC,42,治疗后的病灶监测,43,有利于转移灶的检出,44,1H-MRS诊断原理及价值,45,前列腺波谱的代谢产物,枸橼酸盐（citrate,Cit）Cit是精液的主要成分，由前列腺上皮细胞分泌并在腺管内浓缩，BPH时,腺上皮增生致Cit分泌增多，PCa时腺上皮细胞破坏致Cit减少。位于2.6-2.7ppm处。胆碱（choline,Cho）Cho与细胞膜的合成及降解有关，BPH和PCa时，细胞膜增生加快，Cho升高，BPH时Cho升高幅度小,PCa时Cho升高明显。位于3.25ppm处。肌酸（creatine，Cre）Cre参与能量代谢，在正常、BPH及Pca时变化不大。位于3.05ppm处。目前国际上多使用Cho+Cre/Cit比值来反映前列腺代谢情况。,46,磁共振波谱分析magneticresonancespectroscopy无创地反映体内的代谢信息,47,1H-MRS在前列腺癌诊断中的应用,判断肿瘤的特性肿瘤定位及范围肿瘤的恶性程度观察治疗后反应治疗反应的时间曲线治疗反应的机制提高诊断的特异性,48,正常前列腺的1H-MRS表现,49,50,前列腺癌的MRS诊断标准,癌区表现为Cit峰降低，(Cho+Cre)峰显著升高，(Cho+Cre)Cit的均值为(1.94土1.43)；非癌区表现为cit峰高，(Cho+Cre)峰低，(Cho+Cre)Cit的均值为(0.93土0.28),51,Kurhanewicz标准,Kurhanewicz等人提出，所有前列腺癌(Cho+Cre)/Cit值均大于正常前列腺外周带，在外周带正常值上基础上升高2倍标准差，即0.75为可能为癌，大于正常比值3倍标准差，即0.86肯定为癌。,52,前列腺癌的1H-MRS表现,53,54,中央腺体Pca的1H-MRS表现,55,放化疗后疗效监测,前列腺癌内分泌治疗4年，近期PSA值升高,56,治疗半月后,PSA值,16ug/L,2.5ug/L,57,良性前列腺增生的1H-MRS表现,外周带,中央腺体,MRS可见正常Cit峰，Cho峰不高或轻度升高,58,病例,59,60,61,62,63,64,65,66,67,68,前列腺癌MR诊断的核心问题,早期发现分期（MR最重要的临床应用）确定侵袭性,69,前列腺癌的分期分级,分期和分级决定治疗方案和病人的预后A期B期C期D期B期以下可首选根治性前列腺切除术C期以上只适合非手术治疗,70,前列腺癌的分期,71,与前列腺癌分期有关的表现,突破包膜神经血管束侵犯精囊侵犯膀胱侵犯直肠侵犯淋巴结转移骨转移分期决定治疗,72,与前列腺癌分期有关的表现,突破包膜,肿瘤与包膜关系密切包膜增厚、不规则、局限性突出前列腺癌灶生长进入周围脂肪,73,74,与前列腺癌分期有关的表现,神经血管束侵犯,病灶突破包膜后发生神经血管束的局限性不对称增粗外周带后外侧的肿瘤生长更容易发生T1WI显示较好,75,右侧NVB受侵,正常NVB,76,与前列腺癌分期有关的表现,精囊侵犯,前列腺精囊角的消失精囊腺局限性低信号、壁增厚冠状和矢状位图像对显示精囊基底部的侵犯效果好,77,正常精囊腺T2WIM/26Y,78,精囊腺受侵处T2WI高信号消失,79,与前列腺癌分期有关的表现,膀胱侵犯,前列腺与膀胱壁连接紧密局部膀胱壁破坏，肿块形成,80,正常前列腺,前列腺癌侵犯膀胱,81,与前列腺癌分期有关的表现,直肠侵犯,直肠前与前列腺之间有软组织肿块影发生机率较低直肠前脂肪间隙消失并不意味着一定有侵犯,82,83,与前列腺癌分期有关的表现,淋巴结转移,多数发生在盆腔，沿髂血管旁分布一般最小径大于1到1.5cm的淋巴结可诊断淋巴结转移轴位压脂T2WI显示转移淋巴结效果较好DWI的应用,84,85,与前列腺癌分期有关的表现,骨转移,特异性高T1WI上在正常高信号的骨髓内出现不规则边缘清晰的低信号对应压脂T2WI上病变呈异常高信号,86,T1WI,T2WI,87,A期MR平扫没有发现具体病灶,电切前列腺右份时病理示Pca,88,B期前列腺可见不规则低信号影前列腺包膜完整,89,C期前列腺包膜不完整可见周围组织侵犯,90,D期前列腺原发肿瘤伴有淋巴结转移和/或骨转移,91,中央腺体Pca的MRI平扫表现,92,前列腺癌鉴别诊断,前列腺炎(Prostatitis)良性前列腺增生(BenignProstaticHyperplasia;BPH)发生在前列腺的少见病：肉瘤、转移瘤,93,前列腺炎,50岁以下男性最常见慢性前列腺炎是泌尿外科门诊常见的疾病磁共振表现急性期前列腺弥漫性增大，磁共振表现无特征性慢性期造成T2WI前列腺外周带信号减低与前列腺癌鉴别困难,94,T2WI,穿刺活检病理结果为BPH半年后复查血清PSA正常,M/64Y体检发现血清PSA值略增高,95,良性前列腺增生,前列腺体积在40岁以后开始加速增长50岁以上男性约有50%患BPH,T1WI前列腺体积增大，信号均匀，轮廓光整，两侧对称T2WI前列腺各经线增大，周围带变、前纤维肌肉基质变薄甚至消失,96,T2WI,T1WI,97,T2WI,T2WI,98,前列腺结节样增生易误诊为前列腺癌,99,前列腺肉瘤,临床上特点明显发病率低，多发生在中青年或儿童PSA水平一般不高瘤体增大明显早期转移,100,M/44Y排尿困难伴尿痛20余天,梭形细胞肉瘤,101,前列腺转移瘤,M/20Y，右侧睾丸精原细胞瘤术后半年,102,前列腺癌的治疗方法,观察根治性切除：B期以下非手术治疗：C期以上内分泌治疗放疗：体外及近距离冷冻