妊娠期甲状腺疾病的热点问题ppt课件.pptx

内分泌科李双蕾,妊娠期甲状腺疾病的热点问题,内容,妊娠期亚临床甲减的诊断和治疗问题（1）诊断亚临床甲减的TSH上限是多少？（2）TSH妊娠特异参考值上限的亚临床甲减全治还是部分治？（3）TSH在2.5-参考范围上限的妊娠妇女是否治疗？（4）TSH在2.5-和妊娠参考值上限之间的亚临床甲减如何治疗？（5）妊娠期诊断的亚临床甲减转归如何？妊娠期T4血症的诊断和治疗（6）诊断低T4血症应用FT4还是TT4？（7）诊断低T4血症参考范围下限如何确定？（8）低T4血症是一个独立性疾病？（9）妊娠期低甲状腺血症是否治疗？,妊娠期甲状腺疾病的诊断,TSH上限与FT4下限对诊断临床或亚临床甲减及低T4血症起到关键作用,问题1,2.5or3.0,如何建立血清TSH正常范围,美国国家临床生化研究院(NACB)TSH参考值范围应该选择至少120名经严格筛选的甲状腺功能正常的志愿者，测得的TSH经对数转换后计算的95%可信区间正常志愿者必须符合：无可检出的甲状腺自身抗体，TPOAb或TgAb无甲状腺功能异常病史和家族史无可见的或可触及的甲状腺肿无甲状腺用药史（除外雌激素）,影响范围TSH参考范围的因素,TPOAb、TgAb阳性甲状腺疾病家族史和个人史甲状腺肿大影响甲状腺功能的用药史,影响TSH的因素,生理节律、季节变化种族、性别、年龄用药（雌激素和甲状腺用药外）,孕龄试剂来源和检测方法体重碘营养状态,有影响，但意义不大,有影响，需要注意,有影响NACB已排除,妊娠对血清TSH影响的因素,妊娠早期,hCG,TSH降低,hCG,FT4,TSH,雌激素,TBG,FT4,TSH,碘和TPOAb,甲状腺肿TgTSH,T4,TSH,胎盘脱碘酶II型、III型,妊娠中晚期,TBG，I，D2，D3,TSH升高,hCG对妊娠早期TSH的影响有多大,妊娠期血清TSH动态变化,从妊娠7周起，TSH显著降低，与hCG有关,妊娠4-6周妇女可以采用普通人群的TSH参考值,测定方法影响TSH的水平,（1）国外有数据表明：试剂盒之间差异为39%（2）国内多项数据表明存在不同的差异性,（1）碘超足量：（大于250）使亚临床甲减患病危险性升高1.72倍（2）碘过量：（大于500）使亚临床甲减患病危险性升高2.17倍；单纯低T4血症患者患病危险性升高2.85倍（3）碘缺乏（100ug/l）：是TPOAb阳性和TgAb阳性的危险因素（4）边缘性碘缺乏（100-149ug/l）：对TSH，FT4没有影响,尿碘中位数正常范围：150-249,影响妊娠早期TSH参考范围的因素,妊娠早期诊断甲减的TSH参考范围上限选用什么标准？,中国自己的标准？,ATA等推荐的标准？妊娠早期2.5mIU/L妊娠中晚期3.0mIU/L,中国标准,美国标准,结论：美国标准TSH2.5mIU/L不适合中国人群，采用中国妊娠期特异性TSH诊断标准。,问题2,全部治疗or部分治疗,问题3,治疗or不治疗,妊娠期甲状腺疾病的治疗,亚临床甲减增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的风险,妊娠妇女亚临床甲减增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的风险由于循证医学的证据不足，对于TPOAb阴性的亚临床甲妊娠妇女，指南既不予反对，也不予推荐给予L-T4治疗,推荐3-2,推荐级别：I,结论,妊娠期亚临床甲减是否治疗,对妊娠和产科并发症的影响妊娠期亚临床甲减增加流产、早产、妊高症、GDM等的发生风险。当TSH2.5mlU/L时即能增加流产、早产、胎盘早剥发生风险。TSH升高同时伴甲状腺自身抗体阳性流产风险进一步增大。L-T4干预减少流产的发生风险对后代智力的影响妊娠早期TSG正常参考值上限影响后代智力妊娠8周干预治疗不影响后代智力,妊娠期亚临床甲减治疗时机-汇总,问题4,如何治疗？,妊娠期亚临床甲减L-T4的用药剂量,L-T4的起始剂量可以根据TSH升高程度选择，根据TSH的治疗目标调整L-T4剂量,50ug/d,75ug/d,100ug/d,TSH妊娠特异参考值上限,TSH8.0mIU/L,TSH10mIU/L,妊娠期亚临床甲减监测及控制目标,临床甲减妊娠前半期（1-20周）每4周复查甲状腺功能在妊娠26-32周应当检测一次血清甲状腺功能指标,推荐2-8,推荐级别：B,0.3-3.0mIU/L,0.2-3.0mIU/L,0.1-2.5mIU/L,孕中期,孕晚期,孕早期,妊娠早期亚临床甲减L-T4分层干预,T10.132.5mIU/LT20.263.0mIU/LT30.423.0mIU/L,75ug/d,2.5TSH5.0mIU/L,5.0TSH8.0mIU/L,8.0TSH17.2mIU/L,100ug/d,50ug/d,TSH水平,L-T4剂量,TSH目标,问题5,转为甲减？or恢复正常？,妊娠期亚临床甲减的诊断和治疗问题小结,ATA提出的TSH2.5mlU/L标准不适合用于我国妊娠妇女的甲减的诊断，会导致过度诊断应该采用妊娠特异的TSH参考值筛查甲状腺疾病，TSH做到三个特异：妊娠期、碘摄入量、试剂没有条件建立妊娠期特异参考值的单位，妊娠7周前可以采取试剂盒提供的TSH上限标准，7-12周TSH较非妊娠人群降低,TSH妊娠特异诊断标准的亚临床甲减，无论抗体是否阳性，L-T4治疗。TSH介于2.5和参考范围上限的妇女，既往有不良妊娠史，建议L-T4治疗,妊娠期诊断的亚临床甲减预后良好，2/3恢复正常。,诊断,治疗,预后,问题6,FT4orTT4,影响FT4参考范围的因素,妊娠期T4的影响因素,hCG,FT4,雌激素,TBG,TT4、FT4,铁、BMI,FT4,T4,胎盘