中医护理文件书写ppt课件

,中医护理文件书写规范,1,医疗事故处理条例,警钟长鸣！,2,护理文件的作用,护理病人的连续性提示观察及工作重点法律的证明文件,3,节约护士书写时间,提高基础护理质量,护理病历更改的目的,4,困惑,医嘱要求观察的体现在？入院评估单的实用性？交班报告书写见护录单，无患者无不适?书写的频次？简写指导？具体？哪些该写？哪些不该写？,5,护理文件,体温单,住院患者护理记录单,医嘱单,危重患者护理记录单,手术清点记录,护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。,6,基本要求：客观、真实、准确、及时、完整、规范,护理病历书写基本规范,7,入院评估单,8,体温单的绘制,9,表格绘制,10,11,大便次数的填写方法,大便次数填写在前一日内（记录前一日2PM至当日2PM间的次数）1/E表示灌肠一次,大便一次0/E表示灌肠一次,无大便11/E表示灌肠前有一次大便.灌肠后又大便一次“”记号：表示大便失禁。表示人工肛门三天无大便时应给予处理，特殊情况例外,12,护理记录书写要求,13,护理记录,危重患者护理记录单一般患者护理记录单,14,基本要求,用笔颜色要求书写内容要求,15,书写要求,准确简练合法及时不允许涂改,16,使用医学术语，通用的外文缩写和无正式中文名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文避免使用自编缩略语、俗语、习语等文字工整、字迹清晰、表达准确、语句顺畅、标点正确,文字要求,17,病情变化,出入量,体温,血压,呼吸,脉搏,护理措施效果,体温根据体温记录要求,护士签全名,记录内容,18,详细记录,19,病情变化记录内容,患者意识病情变化仪器的设定参数或模式管道及引流的性质疾病观察要点护理措施,20,记录要求,听取患者的主诉寒热、专病主症、胃纳、二便、睡眠、用药后反应等,21,中医护理方案,证候要点症状/证候施护中医特色治疗护理健康指导,22,证候要点,辩证发型参照国家中医药管理局医政司“304”个病种中医诊疗方案书写与中医诊疗方案中“证候诊断”相一致,23,中医术语的描述,24,25,中医特色治疗护理,中药：内服、静脉、外用药内服：剂量成人每次200ml,心衰及限制入量患者，每次100ml服法服用时间不良反应,26,中医特色治疗护理,特色技术：记录实施过程中、后患者的局部及身体情况，实施的部位、时间、患者自身感受,27,常用症状/证候施护,现阶段对本病应用的中医护理方法,28,健康指导,生活起居饮食指导情志调理,29,效果评价,症状体征中医护理效果护理难点的解决情况,30,手术病人,当天简单记录手术情况包括送手术时间、地点、麻醉方式、手术名称、术后回病房时间、术后与术中特殊情况、术后患者一般情况。,31,手术情况,患者返回病室时生命体征体位皮肤情况伤口、各种管道及引流情况各种引流液的色、质、量。,32,护理记录,凡是需汇报医生的，必须写护理记录新病人入院当天即刻记录疼痛评分,33,住院护理记录病情变化主诉症状手术患者术前术后情况与护理有关的特殊阳性化验及特殊用药护理措施及效果,记录内容,34,35,护理记录,根据专科情况和病情需要填写观察内容患肢血运、皮肤、胃肠道反应、疼痛肿胀、轻度黄染、恶心呕吐等如实描述异常情况，并记录处理措施。,36,表格填写管道置入,37,出入量记录,入量,出量,饮水,大小便量,食物含水量,TEN,输液输血量,呕吐咯血量,痰量,胃肠减压,各引流液,38,其他,特殊用药：记录用药名称、剂量、速度、时间及途径转科护理记录生命体征目前治疗护理措施主诉,39,完整性真实性及时性准确性,护理文件书写中普遍存在的问题,40,常见的问题,影响记录真实性的问题：编造数据、涂改内容或提前记录影响记录准确性的问题：出入量记录及计算有误书写笔误医生护士记录不统一,41,书写水平的问题：关键点反应不详细、不及时或无记录不使用医学用语，自造用语文字描述不准确记录流水帐记录内容与医嘱不一致记录内容超出范围,常见的问题,42,书写不规范的问题：错字、别字、漏字字迹潦草、无法辨认或