内科学糖尿病PPT课件.ppt

糖尿病（Diabetismellitus）,1,.,糖尿病,定义：以高血糖为特点的代谢性疾病群由胰岛素分泌不足和/或作用减退引起可导致多种器官，如心血管、神经、肾脏、视网膜病变可出现急性代谢紊乱环境、免疫和遗传共同参与,2,糖尿病的分型,1型糖尿病：占5102型糖尿病：占90其他特殊类型糖尿病妊娠糖尿病,3,糖尿病分型,1型糖尿病：自身免疫性胰岛细胞受到破坏，胰岛素绝对不足有多种自身抗体存在IAA：胰岛素自身抗体GAD：谷氨酸脱羧酶抗体IA-2：酪氨酸硫酸酶抗体,4,糖尿病分型,1型糖尿病：多于青少年起病也可发生于任何年龄慢性过程可以急性起病,5,糖尿病分型,1型糖尿病：特发性有1型糖尿病的表现无自身免疫受损的依据,6,1型糖尿病的病程,自身免疫应答（T细胞）,胰岛素分泌第1相丧失,葡萄糖不耐受,7,2型糖尿病的病因,胰岛素抵抗(机体对胰岛素的反应减退),2型糖尿病(高血糖),-细胞功能减退(机体胰岛素生成不足),慢性并发症,8,血糖,胰岛素,口服糖耐量试验(OGTT),300250200150100500,350300250200150100500,血糖(mg/dL),胰岛素(uU/ml),0306090120150180,0306090120150180,DMIGTNGT,DMIGTNGT,时间(min),NGT正常人IGT糖耐量减退DM糖尿病,9,2型糖尿病的发生过程,10,2型糖尿病的自然病程,糖尿病病程,*IGT=糖耐量减退,肥胖IGT*糖尿病未治疗的高血糖患者,-细胞功能,100(%),-20,-10,0,10,20,30,血糖,胰岛素抵抗,胰岛素水平,120(mg/dL),AdaptedfromInternationalDiabetesCenter(IDC),Minneapolis,Minnesota.,空腹血糖,餐后血糖,11,2型糖尿病的易感因素,缺乏运动,年龄,遗传,体型肥胖者,生产过重婴儿（四公斤或以上）的母亲。,瑞金,12,糖尿病分型,特殊类型糖尿病：MODY(青年人中的成人起病型糖尿病)：诊断年龄7.8mmol/L者行100g糖耐量试验,15,糖尿病的分期,正常血糖:空腹血糖(FPG)6.1mmol/L(110mg/dl)空腹血糖受损(IFG):6.1FPG7.0mmol/L(126mg/dl)口服糖耐量试验(OGTT，75g葡萄糖)2h血糖(2hPG)7.8mmol/L(140mg/dl),16,糖尿病的分期,糖耐量减退(IGT):FPG25kg/m2,腰围/臀围0.85,腰围100cm,27,高血压（Hypertension）,SBP140mmHGDBP90mmHG,28,糖尿病动脉粥样硬化,危险因素家族史、性别过度肥胖、运动少、酗酒高血压、高血糖、高胰岛素、蛋白尿高血脂、血黏度增加临床表现心绞痛、(无痛性)心肌梗塞、心衰,29,糖尿病周围血管病变,间歇性跛行四肢发冷足背动脉减弱或消失皮肤苍白，严重时变为紫黑色,30,糖尿病脑血管病变,缺血性出血出血性出血症状：一侧肢体突然无力、麻木、不能动弹口角歪斜、口齿不清听不清、或听不明白他人说话剧烈头痛、呕吐突然眩晕、站立不稳、摔倒,31,糖尿病肾脏病变（Diabeticnephropathy）,病理：结节性肾小球硬化：高度特异性弥漫性肾小球硬化：最常见渗出性：,32,糖尿病肾脏病变,分期：I：肾小球高滤过期II：间隙性白蛋白尿期III：微量白蛋白尿期：AER20200ug/minIV：大量白蛋白尿期：AER200ug/min，尿白蛋白300mg/天，或尿蛋白500mg/天，高血压、肾功能逐渐减退V：尿毒症期,33,糖尿病视网膜病变（Diabeticretinopathy）,分期：背景期视网膜病变：I期：微血管瘤，出血II期：微血管瘤，硬性渗出III期：软性渗出增殖性视网膜病变：IV：形成新生血管V：机化物增生VI：视网膜脱离，失明,34,糖尿病神经病变（Diabeticneropathy）,分类：周围神经病变：对称性肢体感觉异常感觉、运动神经传导速度减慢自主神经病变：胃肠道、心血管、泌尿系统功能改变,35,糖尿病神经病变,临床症状,汗液有味,呼吸困难,直立性低血压,胃肠道麻痹,糖尿病性腹泻,神经性膀胱,勃起不能,神经性水肿,Charcot关节炎,亚临床异常,瞳孔反射异常,食道功能紊乱,心血管反射异常,对低血糖的反应性调节反射减退,外周血流增加,36,糖尿病足,由糖尿病下肢血管病变、神经病变和感染共同引起表现：足部疼痛、溃疡感染、坏疽Charcot足,37,实验室检查,尿糖和尿酮体：不再以尿糖作为监测指标出现应激时，测定尿酮体,38,实验室检查,血糖：空腹血糖和餐后2h血糖糖耐量试验：OGTT糖基化血红蛋白：HbA1c反映3个月的平均血糖控制水平果糖胺：反映1个月内的血糖控制水平,39,实验室检查,血浆胰岛素和C肽血浆胰岛素：反映胰岛功能的一个指标C肽：反映内源性胰岛素的产生,40,糖尿病的诊断,糖尿病症状随机血糖11.1mmol/l(200mg/dl)或空腹血糖7.0mmol/l(126mg/dl)或OGTT试验中，2h血糖11.1mmol/l(200mg/dl)症状不典型者，重复OGTT,41,鉴别诊断,继发性糖尿病：肢端肥大症、库欣综合征、甲亢、全胰腺切除后等药物影响,42,糖尿病的防治,预防糖尿病：改变生活方式：控制体重、适当运动、平衡膳食戒烟,43,糖尿病的治疗,饮食控制运动口服降糖药胰岛素自我监测血糖,44,UKPDS:2型糖尿病的血糖控制对血糖的影响,中位数HbA1c(%),UKPDSReport33.Lancet1998.,7.9,7.0,6.0,6.5,7.0,7.5,8.0,8.5,9.0,传统治疗(n=1138),强化治疗(n=2729),45,UKPDSReport33.Lancet1998.,UKPDS:2型糖尿病的血糖控制降低并发症风险,风险降低(%),-50,-40,0,-30,-10,-20,任何与糖尿病有关的终点,微血管终点,激光治疗,白内障,白蛋白尿,-12,-25,-29,-24,-33,46,食物中主要营养成份：糖、脂肪及蛋白质三类。必须每天摄取足够三类营养素:肉类、奶类、蔬果及五谷类。每天总热量应分配如下：糖：50%-60%蛋白质：15%-20%脂肪：低于30%,饮食管理,47,糖尿病患者的饮食计划,最多摄入，将这些食物作为每餐的基础,如：豆荚、小扁豆、蚕豆、小麦、大米、新鲜水果（不含糖)、蔬菜中等量摄入，少量供应含蛋白食物如：鱼、海产品、蛋、瘦肉、无皮鸡肉、坚果、低脂奶酪、酸乳酪、牛奶最少摄入，最少量摄入脂肪、糖和酒，如：脂肪、黄油、油类,48,运动疗法,运动的益处：降低血糖增强胰岛素敏感性降低血脂减轻体重,49,体重减轻对血糖和胰岛素的影响,体重下降前体重下降后,血浆葡萄糖（mmol/l）(a),血浆胰岛素（pmol/l）(b),胰岛素分泌（pmol/min/m2）(C),时间（分钟）,50,体育锻炼,运动的选择及次数的建议：运动项目：快步走路、慢步跑、爬楼梯、体操、太极拳、羽毛球、乒乓球、踏单车。每星期3至4次，每次至少维持30分钟,51,针对病理生理的药物治疗,葡萄糖来源过多,高血糖,胰岛素分泌,肝糖输出,外周葡萄糖摄取,-糖苷酶抑制剂,二甲双胍（噻唑烷二酮）,噻唑烷二酮(二甲双胍),胰岛素及其促泌剂,52,口服降糖药的作用部位,磺脲类促进胰岛素分泌,二甲双胍抑制过度产生葡萄糖,I,I,I,I,G,G,G,I,G,G,G,阿卡波糖延缓碳水化合物的消化和吸收,TZD增加胰岛素敏感性,53,磺脲类降糖药,作用机理：促进胰岛素分泌可能还有不依赖胰岛素的降糖作用,54,胰岛素分泌,分泌颗粒,葡萄糖,葡萄糖,G-6-P,代谢,信号,GLUT-2,葡萄糖激酶,去极化,Ca,+,Ca,KATP,+,ATP,ADP,葡萄糖代谢和磺脲类作用于K-ATP通道刺激胰岛素分泌,磺脲类结合位点,+,ADP=二磷酸腺苷,55,磺脲类,疗效：大多数2型糖尿病患者开始时有效空腹和餐后血糖、HbA1c都下降随着病程延长，疗效渐差继发性磺脲类失效副作用：低血糖,56,磺脲类,用法：餐前30分钟服用格列齐特或达美康：80160mg/天格列吡嗪或美比哒：2.520mg/天，瑞怡宁510mg/天格列喹酮：30180mg/天,57,双胍类,作用机理：增加胰岛素的敏感性，增加葡萄糖的利用，减少葡萄糖的吸收用法：餐中或餐后服用二甲双胍或格华止：0.250.5Bid,或Tid,58,双胍类,疗效：降低空腹、餐后血糖和HbA1c对血脂有利不增加体重，体重略有下降副作用：消化道反应,59,-糖苷酶抑制剂,作用机理：延缓碳水化合物的吸收增加胰岛素敏感性用法：与第一口饭时服用拜唐平：小剂量开始，50100mg，Tid;倍欣：0.2Tid,60,-糖苷酶抑制剂,疗效：明显降低餐后血糖空腹血糖可有轻度下降不增加体重，少数人体重可下降副作用：消化道反应,61,噻唑烷二酮类,作用机理：胰岛素增敏剂增加胰岛素敏感性降低胰岛素抵抗用法：罗格列酮：24mg，Qd或Bid注意事项：监测肝功能,62,胰岛素治疗,适应征：1型糖尿病糖尿病酮症酸中毒或高渗综合征合并严重慢性并发症妊娠、分娩2型糖尿病口服降糖药效果不佳胰腺切除引起的糖尿病,63,胰岛素的结构及其来源,根据来源不同：动物（猪和牛）基因工程合成类似物,64,胰岛素治疗,胰岛素制剂：速效：Lispro胰岛素短效：正规胰岛素中效：NPH胰岛素长效：PZI，甘精胰岛素,65,胰岛素治疗1型糖尿病,66,胰岛素(U/mL),血糖(mg/dL),正常人24小时胰岛素分泌谱,150,100,50,0,7,8,9,10,11,12,1,2,3,4,5,6,7,8,9,A.M.,P.M.,基值血糖,时间小时,50,25,0,基值胰岛素,早餐午餐晚餐,67,4:008:0012:0016:0020:0024:004:00,血浆胰岛素,理想的基础和即时胰岛素谱,68,胰岛素治疗对2型糖尿病患者的作用,胰岛素抵抗,高血糖葡萄糖毒性,胰岛素不足,胰岛素治疗,+,胰岛素治疗,69,HolmanRR.DiabetesResClinPract40(Suppll):S21-S25;1998,诊断后的年数,-细胞功能(%),UKPDS中的-细胞功能,70,睡前注射NPH对2型糖尿病患者血糖的影响,Cusi,DiabetesCare;18:843,1995,时间小时,血糖(mM),15,5,10,71,胰岛素抵抗,胰岛素不足,非药物治疗,磺脲类,2型糖尿病的治疗,2000InternationalDiabetesCenter.Allrightsreserved.,联合口服药物,胰岛素口服药物,72,糖尿病酮症酸中毒的诊断和治疗,73,糖尿病酮症酸中毒的诊断和治疗,定义：,高血糖,酸中毒,酮症,DKA,74,糖尿病酮症酸中毒的诊断和治疗,诱发因素：,75,糖尿病酮症酸中毒的诊断和治疗,发病机制：,生长激素皮质醇儿茶酚胺胰高糖素,胰岛素,76,糖尿病酮症酸中毒的诊断和治疗,诊断病史和体检:精神状况心肺功能,感染源脱水状态,77,糖尿病酮症酸中毒的诊断和治疗,诊断症状：起病快恶心、呕吐腹痛、黑便,气促神志改变、昏迷,78,糖尿病酮症酸中毒的诊断和治疗,诊断体征:皮肤弹性差粘膜干燥心动过速低血压,神志：清醒直至昏迷呼吸深大烂苹果味,79,糖尿病酮症酸中毒的诊断和治疗,实验室诊断血气分析血BNN，Cr血电解质血渗透压血、尿酮体,血常规心电图胸片HbA1c血、尿培养,80,糖尿病酮症酸中毒的诊断和治疗,DKA的诊断：血糖250mg/dl血pH7.3血HCO3-7.3:0.50.1U/h/kgivgtt.血糖下降速度：每小时：5070mg/dl,86,糖尿病酮症酸中毒的诊断和治疗,补钾：起病时，血钾可能升高治疗后，血钾下降血钾5.5：不补钾，每2h复查治疗中使血钾始终保持正常范围,87,糖尿病酮症酸中毒的诊断和治疗,补糖：血糖稳步下降