危重病人监测技术.ppt

危重病人监测技术,邵逸夫医院ICU庄一渝,课程目标,1.了解ICU基本概念、收治范围和功能2.熟悉ICU病人常规监测内容3.掌握ICU常用监测技术4.熟悉危重病人评估方法及ICU护理记录内容,加强监护病房(IntensiveCareUnit，ICU),“妈妈,爸爸住进了监护室,医生说随时有生命危险”“他早上去上班的时候还好好的,这是怎么回事?!我实在接受不了”“快!快!妈妈正在监护室抢救,医生说要切气管”,重症监护的历史与发展,1863FlorenceNightingaleDr.W.EDandy1927第一间新生儿监护中心（Chicago)50年代早期肺科监护室60年代专业监护人员需求,CCU的建立70年代各类监护协会相继成立80年代中国监护开始发展（协和医院）1989年ICU列为等级医院评审标准2019年中华护理学会重症监护专业委员会成立2019年中国重症加强治疗病房（ICU）建设与管理指南-中华医学会重症医学分会,ICU的基本功能,心肺复苏呼吸道管理和氧疗有创/无创血流动力学监测脏器功能维护全肠道外静脉营养各种监测技术和操作技术重病人转运,ICU病人来源,主要来于三条渠道：出事现场转送到医院的危重病人；急诊就诊的危重病人；各科住院的危重病人。,收治对象,凡是各专科危重病人，发生呼吸、循环等重要器官急性功能障碍或功能衰竭，随时可发生生命危险或存在潜在生命危险，需要给予生命支持，经抢救有望好转或治愈者，均应收治。,不适宜的收治对象,急性传染病病人明确为脑死亡的病人无急性恶化的慢性病病人恶性肿瘤晚期病人精神病病人及自然死亡过程中的老龄人其他救治无望或因某种原因放弃治疗的病人,ICU转出指标,重要脏器功能恢复；各种危重症象得到控制在24小时以上；无救治希望的；家属放弃治疗。,监护室常用监测技术,血流动力学监测呼吸监测神经系统监测体温监测肾功能监测肝功能监测,血流动力学监测,什么是血流动力学监测?由一组专业监护人员通过有创或无创的手段对各种压力，波形，心排血量，动静脉血气,氧合等数据进行测量和分析以判断病人的循环功能状态,循环系统监测方法的进展,BPCVP无创心排HRPAWPTEE食道超声ECGCOPrCO2局部CO2UO,血流动力学监测,无创：心率与心律的监测；无创袖带血压监测；指氧饱和度监测；症状(胸痛，气急，乏力)；体征(意识状态，皮肤颜色与温度，紫绀，尿量)；体检(脉搏触诊，颈静脉压力，胸部视诊与触诊，听诊)；超声和心阻抗仪有创：动脉血压监测；中心静脉压监测；肺动脉导管监测,无创性心排血量监测,多普勒超声检查:探头置于胸骨上切迹，朝向主动脉根部及主动脉瓣，测定升主动脉血流，及主动脉截面积，相应测得心输出量.食道超声法:探头置放于食管内连续测定降主动脉内血流速度，提供一个连续评估心输出量的参考指标。心阻抗图测定法:在心动周期中，随着心脏舒缩引起的血流动力学变化，组织的阻抗也随之变化。当心脏收缩时，血液由心脏射出，使血管充盈，管径增大，导致血液阻抗变小从而使组织的总电阻也稍有变小。当心脏舒张时，血液回流到心脏，血管弹性收缩，管径变小，血液电阻变大，组织总电阻亦增大。总电阻的变化随心动周期的变化而变化，因此电阻的变化可以反映血流量的变化。,床边监护仪须具备的功能,显示、打印和记录、图像冻结、24小时趋势图、段分析报警设置监测各项生命体征：心率、心律、呼吸、血压（有创或者无创血压）、指氧饱和度、体温等储存和记录病人的生命体征分析计算监测参数：心律分析、血液动力学数据计算等,床边监护仪心律监护功能,提供心律失常分析和报警功能必须先设定是否起博器植入，以免起搏脉冲计算入内可以计算每分钟的室早心律失常报警可以存储、回顾及打印,床边监护仪的呼吸监护功能,依靠心电图的电极片来感知胸廓的阻抗变化，显示呼吸的波形和数据电极片的粘贴部位很重要，放在左下和右上的电极片是呼吸的感应电极片如果病人以腹式呼吸为主，可以把左下的电极片放在左侧腹部起伏最明显处,成功心电监护的关键,减少皮肤阻抗正确粘贴电极片选择合适的导联正确调整波形,成功心电监护的关键-减少皮肤阻抗,粘贴电极片的地方用肥皂和水擦洗干净不要用纯乙醇，以免使皮肤干燥而增加阻抗干擦皮肤以增加组织的毛细血管血流，并除去皮肤的角质层和油脂必要时剃除毛发选择皮肤无破损，无任何异常的部位用心电图备皮纸去掉死皮,成功心电监护的关键-正确粘贴电极片,5导联和3导联先把导线与电极片相连接，再把电极片贴在病人身上粘贴电极片的部位：上：锁骨下或者上肢连接躯干的部位下：胸廓下缘或髋部经常更换电极部位,成功心电监护的关键选择合适导联,5导联心电图导线可以获得I、II、III、AVR、AVF、AVL、V导联心电图3导联心电图连线可以获得I、II、IIIV导联心电图最常用的是II导联心电图II导联心电图感知的电极片是右上和左下的电极片,正确调整波形,振幅：SIZE的调整监护仪报警设置（病人自身心率30%上下）选择记数准确的导联（高QRS，P，T波低于QRS的1/3)波形的清晰度调整：FILTER（过滤）：降低了由于其他设备产生的伪差和干扰DIAGNOSIS（诊断）：显示一个未经滤波的ECG，显示最真实的ECG波MONITOR（监护）：用于正常监护状态中。可滤除掉可能导致误报警的伪差,心电监护时的常见故障,交流电干扰：可能原因为电极脱落、导线问题、导电糊干裂、电源插座未插在专用插座上肌电干扰：可能因为电极放置在胸壁肌肉过多的部位引起。基线漂移：可能因为病人活动，电极固定不良，监测模式选择错误引起振幅过低：可能原因为电极片太松，机器敏感度设置不合适等。,无创血压的监测,Korotkoff音听诊血压自动无创血压测定（NBP）,Korotkoff音听诊血压,血压表水银柱搏动显示收缩压与舒张压测量时用于测量血压的肢体应与病人的心脏置于同一水平位高于心脏水平：每1CM加上0.75MMHG低于心脏水平：每1CM减去0.75MMHG注意：凝血功能差的病人皮肤破损病人同侧肢体输液病人监测结果在休克和使用缩血管药物时不可靠休克病人SVR时，听诊有创压力差异大休克伴SVR时，听诊与动脉内测压无大差异,自动无创血压测定（NBP）,应用震荡计法测量血压，搏动的动脉血产生震荡，并叠加在袖带充气后的压力上。在每个压力水平上测到两次连续的震荡，然后将其分析获得动脉收缩压，舒张压及平均动脉压。影响测量值的因素：病人移动，寒战，烦躁心律失常，极快或极慢的心率使用心-肺机动脉压力短时间内迅速变化严重休克或体温极低时肥胖和水肿病人,自动无创血压测定（NBP）,血压计袖带的选择袖带宽度为肢周长的40%（新生儿50%）肢周长（cm）袖带HP配置袖带7.5-13婴儿12.0-17.5（6cm）13-20儿童17-24（8.5cm）17-25成人（小）22-32（10.5cm）32-42成人（大）37-51cm（17cm）42-50大腿,无创血压与有创血压,无创血压与有创血压数值可有5-20mmHg的差异（平均在14mmHg）发现14mmHg以上的数值差异时无创：检查袖带大小及位置有创：检查管路（扭折，气泡，松动）*检查三通（除去不必要的三通，打开通向病人的三通）*检查波形传输*检查换能系统（调零，检查导线，检查换能器,无创血压与有创血压,当上述措施无效时，检查与病人有关的问题*低血容量*血管收缩*低温除外技术因素，总是信任有创压力,有创血流动力学监测的基本装置,压力管道系统*测压导管动脉测压管（A-Line）肺动脉导管（PAC）中心静脉导管*测压管道特制，管壁硬，长度100cm，尽量少的三通*冲洗装置肝素盐水（5u/1cc），压力袋（保持压力在300mmHg）以维持2-4ml/h的冲洗,有创血流动力学监测的基本装置,压力传感器（将压力信号转化成电子信号）床边监护仪（接收电子信号并将压力波形和数值显示在示波屏上）*有压力监测功能*有记录，报警，储存，回顾，打印功能*有心律失常分析功能,有创血流动力学监测,如何保证监测的准确？,换能器归零换能器的位置保证波形传输准确监测管道与导管的护理测量时的体位正确的分析,换能器归零（Zeroing）,将整个监测系统调至标准，以除去大气压力对读数的影响换能器置于零点处关闭病人侧三通，将换能器通大气，按监护仪上的ZERO键，直至屏幕上出现0调零常规每班一次,换能器的位置（Leveling）,将水气交界处（通大气的三通）置于右心房水平（腋中线第四肋间）换能器的位置改变，是临床上出现测量误差的常见原因经常检查、调整换能器的位置应该列入护理常规,影响波形传输的因素,管道堵塞*血栓*管道中有血或气泡*管道扭曲管道太长太多连接处连接不紧密换能器损坏,病人的体位,平卧床头抬高小于30度,如何判断波形传输的准确性,方波试验（SquareWaveTest)打开压力记录走纸，使用快速冲洗装置冲洗管道秒钟以上并迅速复原，走纸上显示一个快速上升的方波，并快速下降低至基线以下（下降支）后再升至基线以上（上升支）。SBPDBP：下降支上升支消失。管路中有血，气，导管顶端贴壁，管道太软SBPDBP：下降支上升支增加，管道太长或过多的三通，管道冲洗不勤,动脉血压（ABP）,血液在血管内流动时作用于血管侧壁的压力。正常值：90-140/60-90mmHgMAP85-90mmHg平均动脉压（MAP）=舒张压+1/3脉压意义：反映循环机能状态，是重要脏器灌注的指标,动脉压力波形的意义,收缩相：动脉压急骤上升至顶峰，然后血流经主动脉到周围动脉，压力波下降。SBP主要反映SV的大小重脉切迹：主动脉瓣关闭，舒张期开始舒张相：重脉切迹后波形振幅逐渐减弱至基线，最低点为舒张压。DBP主要反映外周阻力的大小,维持冠脉灌注远端的动脉，舒张压会降低，收缩压上升。下肢血压比上肢高20-30mmHg,中心静脉压（CVP/RAP）,上下腔静脉与右房交界处的压力影响因素：*右心各腔的充盈与收缩力*血液容量与流速*血管弹性*胸腔内压力正常值：5-12cmH2O,中心静脉压（CVP）,右心室的前负荷反映循环容量反映心脏泵血功能反映右心室的功能、瓣膜问题、肺高压反映心脏周围压力：心包炎症、心包填塞、气胸间接反映左室功能：左心衰的晚期表现,中心静脉压（CVP）,CVP：右心功能不全，容量过多，心包填塞，正压通气，气胸，连枷胸，腹腔压力，导管位置不当，零点位置错误缩血管药物应用CVP：心脏充盈不佳，血容量不足、周围血管扩张CVP，SV：低血容量CVP，SV：右心功能不全,深静脉置管,深静脉置管,颈外静脉,颈内静脉,锁骨下静脉,贵要静脉,肘正中静脉,头静脉,上腔静脉,CVC,PICC,肺动脉导管(Swan-Ganz)的适应征,评估心血管功能及对治疗的反应：充血性心衰大面积心梗各种类型的休克评估肺部情况和对治疗的反应ARDS肺水肿肺高压评估病人的液体需求多发伤烧伤感染性休克休克,肺动脉导管(Swan-Ganz),肺动脉导管的穿刺途径,肺动脉导管的禁忌征,严重凝血功能障碍严重低血压或低心排已安置临时起搏器,肺动脉导管各腔作用,远端：测量PAP、PAWP，抽取混合静脉血气近端：测量CVP，测CO注液处，抽血标本，必要时输液（禁止输入血管活性药）气囊：充气15）及最低舒张末压呼吸系统：*监测ABG，肺部听诊，CXR泌尿系统：*监测每小时尿量，注意尿色，胸片查球囊位置,主动脉内囊反搏（IABP）,护理要点：外周血管：*检查足背动脉，床头抬高小于30，避免置管侧肢体弯曲，观察置管处出血情况神经系统：*评估神志，瞳孔，四肢活动球囊护理：*必须使用内置换能器*不要在囊腔内抽血及手工冲洗,主动脉内囊反搏（IABP）,特殊情况下的处理：*球囊中有血，提示球囊破裂，立即停止球囊充放气，夹住管腔，拔除球囊*心跳骤停时，EKG及ABP触发消失，将触发置于“Internal”*球囊停止工作时间不可大于30分钟,主动脉内囊反搏（IABP）,拔管时的护理：*调整辅助比例，逐渐撤机，严密观察血流动力学变化。*拔管前球囊放气*拔管时放少量血*拔管后至少按压20分钟。平卧4-8小时,呼吸功能监测,呼吸频率和呼吸形态呼吸音指氧饱和度氧离曲线动脉血气分析呼吸机参数,呼吸生理,胸廓的完整与呼吸肌的健全肺通气呼吸道的通畅肺组织的健全和良好的弹性气体分压肺换气呼吸膜厚度V/Q比肺循环呼吸的调节,呼吸中枢,反射性调节,常见异常呼吸音,呼吸音减弱或消失：常见于胸廓活动受限如肋骨骨折，肺不张，肺气肿，胸腔积液，气胸腹水，腹腔巨大肿瘤等湿罗音:吸气时气体通过呼吸道内分泌物,如渗出液,痰液,血液,脓液,黏液等,形成的水泡破裂所产生的声音.局限的湿罗音:提示局部炎症;两肺底湿罗音:常见于心功能不全之肺郁血;满布两肺野，多见于急性肺水肿，严重的支气管肺炎干罗音:亦称哮鸣,是由于气管,支气管或西支气管狭窄或部分阻塞,气流通过时发生旋涡或管腔内粘稠分泌物受震动所致.,氧合指数,Po2/Fio2为氧合指数，在急性肺损伤氧合指数小于300，ARDS氧合指数小于200,指氧饱和度监测（SpO2）,原理：通过红外光传感器来测量毛细血管内氧合血红蛋白的含量,评估患者氧合情况.正常值96%-100%主要用于氧疗及氧疗撤离期间病人氧合的趋势的动态监测，可以减少抽血气的频率优点：连续性、无创性,与SaO2有显著相关性,通过指氧饱和度估计氧分压,Spo295，Pa0280mmHg，轻度缺氧Spo290，Pa0260mmHg中度缺氧Spo275，Pa0240mmHg，重度缺氧,指氧饱和度监测的影响因素,末梢循环不良：低血压、血管收缩药、低温、动脉压迫，此时耳探头比指探头可信周围光强度过高:可通过遮盖探头纠正探头的移动可造成伪差指甲条件：灰指甲、指甲油，高胆红素血症不影响其准确性SpO2与血气结果中的SaO2相比较，差值大于2，说明测得值不准确对碳氧血红蛋白血症和正铁血红蛋白血症不准确,动脉血气分析(ABG),血液中的酸碱平衡状态肺向血液循环提供的氧量-Po2肺排除废物的能力-PaCO2,动脉血气分析(ABG),酸碱值(PH)：代表体液的氢离子浓度。是酸碱平衡测定中的重要指标。血氧分压（PaO2）：以物理状态溶解于动脉血中的氧分子所产生的张力。反映血氧合状态，是判断缺氧及缺氧程度的重要指标。血氧饱和度（SaO2）：指实际血红蛋白与氧结合的氧含量和血红蛋白完全氧合时氧容量之比。二氧化碳分压（Paco2）：指在血液中呈物理状态下溶解的二氧化碳分子所产生的压力。主要反映肺泡通气效果，是判断呼吸性酸碱平衡失常的重要参数。剩余碱（BE）：指在标准条件下(T37.Paco225.3kpa)将血浆或血PH的滴定至7.4时所需要的酸和碱的量，是判断代谢性酸碱失衡的重要指标。,动脉血气分析(ABG),呼吸性酸中毒(PH,PaCO2)常见于:休克,药物过量,误吸,肺炎,ARDS,心肺骤停,COPD,通气不足,神经肌肉疾病治疗:改善通气,增加呼吸频率,增加潮气量呼吸性碱中毒(PH,PaCO2)常见于:焦虑,恐惧,发热,过度机械通气治疗:镇静,减少呼吸频率,减低潮气量,动脉血气分析(ABG),代谢性酸中毒(PH,HCO3-)常见于:肾功能衰竭,腹泻,酮症酸中毒和乳酸酸中毒治疗:治疗原发病,监测出入量,预防感染代谢性碱中毒(PH,HCO3-)常见于:容量丢失(呕吐腹泻或利尿等致低氯性碱中毒治疗:治疗原发病,监测出入量,补钾,体温监测,一、监测的方法玻璃内汞温度计电子温度计：热敏电阻温度计温差电偶温度计二、测温的部位中心体表,脑功能监测,一、一般监测包括生命体征的监测，以神经系统功能监测为主，1.意识2.瞳孔3反射二、昏迷指数测定GCS评分三、颅内压测定1.硬膜外监护2.脑室内监护,神经系统评估-GCS评分,由英国GLASCOW脑损伤研究中心于1974年提出，作为判断伤情的依据对运动、言语、睁眼三方面进行评分轻型13-15分中型9-12分重型3-8分,神经系统的评估GCS评分,1.睁眼反应4分：自动睁眼，但须排除睁眼昏迷的情况3分：呼唤睁眼2分：疼痛刺激后睁眼1分：无睁眼反应2.语言反应5分：正确对答，定向力好4分：能回答切题，但定向力差3分：能回答问题，但不切题2分：能发出声音，但不成话语1分：不能发出任何声音3.运动反应6分：能遵照指令，但应避免单一以握手的方式来评估5分：能有目的地去处疼痛刺激源4分：对疼痛刺激有退缩反应3分：去皮质强直体位2分：去大脑强直体位1分：无反应：应注意疼痛刺激是否正确,神经系统评估GCS评分,GCS评分注意点：1.应记录最好的评分2.总分3-15分，如前后评分变化大于2分，应引起重视3.语言反应定向力的评估分3方面人物：能说出自己的名字，并能认出家人地点：能说出自己家的住址，能说出当前所在的地点时间：能说出今年是几几年4.疼痛刺激的方法：中枢：挤捏斜方肌压迫上眼眶以指关节摩擦胸骨外周：压迫甲床（适用于评估偏瘫）注意：疼痛刺激应持续20-30秒如有淤青出现，应停止使用相应的刺激方法如有颅骨或头面部骨折，不能使用压眶法,脑的动脉系统,包括颈动脉系统和椎基底动脉系统颈动脉系统又称前循环，分支有大脑前动脉、大脑中动脉和后交通支，供应大脑半球前3/5的血液椎基底动脉系统又称后循环，分支有大脑后动脉，供应大脑半球后2/5、丘脑、小脑和脑干的血液颈内动脉系统和椎基底动脉系统有较丰富的吻合支，其中最重要的是WILLIS环，由大脑前动脉、大脑中动脉、大脑后动脉，前交通动脉和后交通动脉组成,脑底动脉环-WILLIS环,由大脑前动脉,颈内动脉,大脑后动脉,前交通动脉,后交通动脉组成意义使两侧大脑半球及一侧大脑半球的前后部分有充分的侧支循环,具有脑血流供应的调节和代偿作用,前交通动脉,大脑前动脉,大脑中动脉,颈内动脉,后交通动脉,脑的静脉系统,由脑静脉和静脉窦组成浅静脉：大脑上静脉上失状窦大脑中静脉海绵窦大脑下静脉海绵窦和大脑大静脉深静脉：大脑大静脉直窦浅深静脉之间有较多的吻合,因此脑静脉梗阻时,易建立侧副循环,颅内压（Intracranialpressure),颅内压（ICP）即颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力正常颅内压在10-15mmHg颅内压的组成：脑组织、脑脊液、脑血流颅内压的主要缓冲力量为脑脊液和脑血流当颅内容量增加超过颅腔容量的8%-10%，就可产生颅内压增高,颅内压增高的因素,脑体积增加：脑组织水肿是最常见的原因颅内血流增加：呼吸道梗阻或呼吸中枢衰竭引起二氧化碳蓄积和高碳酸血症，引起脑血管扩张脑脊液增多：脑脊液生成增多（可因肿瘤引起）脑脊液回流受阻脑脊液吸收障碍颅内占位性病变：肿瘤、血肿、脑脓肿,颅内压增加的临床表现,颅压增高三联症：头痛、呕吐、视神经乳头水肿呼吸深慢或出现频率和形态的改变心率减慢收缩压增加，脉压差增大瞳孔改变（患侧）四肢活动改变意识改变GCS评分下降,蛛网膜下腔,硬脑膜,蛛网膜,软脑膜,大脑皮层,颅内压增高早期以脑脊液的调整为主.脑脊液主要在侧脑室由脉络丛产生，流入第三脑室，再流到第四脑室，流入珠网膜下腔，被珠网膜粒吸收回静脉正常脑脊液呈透明或稻草黄色，每天约产生500ML，但仅有130ML流在神经系统内，其余均被吸收调整途径：分泌减少吸收加快挤入椎管,第三脑室脉络从,第四脑室脉络丛,侧脑室脉络丛,室间孔,导水管,第四脑室正中孔,颅内压的调节-脑脊液,容量-压力曲线,颅内压力具有一定的顺应性，颅内容量的适当增加不会引起颅内压的显著升高，称之为容量-压力曲线,脑室外引流及ICP监测,临床上常用的脑室外引流装置是通过一根穿刺管，连接侧脑室和引流装置及测压装置，可以持续监测颅内压，并能根据需要加以引流，以调节颅内压的大小,肾功能监测,1.尿量2.尿比重3.血尿素氮,肌酐4.血/尿渗透压5.内生肌酐清除率,肝功能监测,一、临床观察1、肝性脑病2、黄疸3、出血4、腹水5、感染,二.化验指标血清胆红素血清转氨酶血清蛋白质凝血机制监测血糖尿中尿胆原及胆红素血氨和氨基酸谱血清胆固醇,危重病人评估的标准方法,从头到脚法Head-to-toeapproach系统法Systemsapproach,危重病人评估的阶段,入院前入院时综合持续,入院前评估,病人简短资料：病人主诉；诊断或入院的原因；相关病史；目前状况；性别与年龄；监测管道；已完成的化验或检查等标准床单位准备：床