心衰6大合并症处理原则.ppt

心衰6大合并症处理原则,广东医科大学附属第二医院郭英杰,前言近3/4的心衰患者伴有至少一种合并症，且每位心衰患者平均伴有5种以上合并症。心衰与合并症之间相互影响，形成恶性循环。,目录,1.高血压,2.慢性肾病,3.肺部疾病,4.糖尿病,5.贫血,6.心脏瓣膜病,心衰,一、高血压,2017年ACC/AHA心衰指南作出更新：将SBP130mmHg作为作高血压的心衰患者的降压目标。2018中国心力衰竭诊断和治疗指南推荐：高血压合并HFrEF建议将血压降到30%，应减量；若升高50%，应停用。并需要对患者进行评估，包括潜在的肾动脉狭窄、血容量过高或过低、伴随药物等因素；,2.肾脏排泄的药物(地高辛、胰岛素和低分子量肝素等)在肾功能恶化时需要调整剂量；,3.近来一篇发表在JACCHeartFailure上的文章证实了：ARNI或可作为伴CKD的心衰患者的更优选择。,3,1,2,三、肺部疾病,肺部疾病,GOLD指南（慢性阻塞性肺疾病全球倡议（2018年）认为：对于伴COPD的心衰患者，建议采取常规治疗；,2012ESC急慢性心衰管理指南、2018中国心力衰竭诊断和治疗指南对此推荐：1.心衰合并COPD的患者或怀疑有气道高反应的患者，建议使用心脏选择性1受体阻滞剂，如比索洛尔、美托洛尔；2.对哮喘稳定期的HFrEF患者，可考虑在专科医生的密切监护下，从小剂量开始应用，同时密切观察气道阻塞症状；3.口服糖皮质激素会导致水钠储留，易引起心衰加重，但吸入性糖皮质激素并不导致上述问题的发生。,伴有糖尿病显著增加心衰患者全因死亡或住院风险,四、糖尿病,1.增加心衰住院风险的药物包括噻唑烷二酮（TZD，罗格列酮和吡格列酮）和DPP-4（二肽基肽酶4）抑制剂沙格列汀；2.GLP-1（胰高血糖素样肽-1）受体激动剂类药物是对心衰住院无影响的；3.SGLT-2抑制剂（钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂）能够显著减少心衰住院。,加重心衰的糖尿病药物,伴有糖尿病显著增加心衰患者全因死亡或住院风险,四、糖尿病,加重心衰的糖尿病药物1.增加心衰住院风险的药物包括噻唑烷二酮（TZD，罗格列酮和吡格列酮）和DPP-4（二肽基肽酶4）抑制剂沙格列汀；2.GLP-1（胰高血糖素样肽-1）受体激动剂类药物是对心衰住院无影响的；3.SGLT-2抑制剂（钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂）能够显著减少心衰住院。,控制目标,伴有糖尿病显著增加心衰患者全因死亡或住院风险,四、糖尿病,在心衰合并糖尿病的患者中，推荐二甲双胍作为控制血糖的一线治疗方案。除非存在禁忌证；噻唑烷二酮（格列酮类）降糖药不推荐用于心衰患者，因为其有增加心衰恶化和心衰住院的风险；不同受体阻滞剂对血糖可能产生不同的影响；一项随机、双盲、对照研究显示，美托洛尔治疗患者平均HbA1c增加0.15%，而卡地地洛组未见明显增加，仅为0.02%。PARADIGM-HF研究分析：在伴糖尿病的心衰患者中ARNI较ACEI更显著改善血糖控制,伴有糖尿病的心衰患者降糖药物选择,五、贫血,心力衰竭患者发生贫血的原因尚不清楚，有重要证据证明：肾功能不全，以及心力衰竭中的神经激素和促盐细胞因子激活，铁利用缺陷，促红细胞生成素产生不适当以及骨髓造血功能受损共同作用，促进了慢性贫血的发生。长期严重贫血与心衰恶化形成恶性循环，导致不良预后。,心患者发生贫血的可能机制,五、贫血,NYHA心功能级心衰合并铁缺乏（铁蛋白100ng/mL或铁蛋白100300ng/mL但转铁蛋白饱和度20%）的患者可静脉补铁，以改患者功能状态和生活质量（b，B）；对于心衰合并贫血患者，不推荐用促红细胞生成素类似物。,治疗推荐,六、心脏瓣膜病,2016年ESC急慢性心衰指南新增了合并瓣膜病的心衰患者处理,1.对于伴低血流，低压力梯度的主动脉狭窄（瓣膜面积1cm2、LVEF40%）2.平均压力梯度40mmHg的有症状的HFrEF患者，应考虑行小剂量多巴酚丁胺负荷超声心电图检查，以识别适合置换的重度主动脉狭窄患者。3.对于重度主动脉狭窄，经心脏团队评估以为不适合手术且预期TAV后生存1年的患音，推荐TAV。4.对于重度主动脉狭窄高危患者，经心脏团队基于个体化风险和解剖学上评估认为可能适合手术，但TAV更适合的，应当考虑TAV。5.对于重度主动脉瓣膜反流，对所有有症状的患者和静息（LVEF50%）的无症状患者，其他方面适合手术，推荐主动脉瓣修复手术或换瓣。6.对于HFrEF患者。推荐基8.于循证依据的药物治疗，以减轻功能性二尖瓣反流。7.对于有症状的左室收缩功能不全（LVEF30%）、因药物难治性心绞痛需要冠脉血运重建的患者，应当考虑继发性二尖瓣反流和冠状动脉旁路移植联合手术。对于选定的、重度功能性二尖瓣反流伴重度左室收缩功能不全（LVEF30%）的患者，可以考虑非缺血性反流二尖瓣单纯手术，以延缓或避免心脏移植。,目录,高血压,慢性肾病,肺部疾病,糖尿病,贫血,心脏瓣膜病,心衰6大合并症处理原则,将SBP130mmHg作为伴高血压的心衰患者的降压目标；ARNI或可作为伴高血压的心衰患者的优选药物；,ARNI较RAS抑制剂更有效保护患者肾功能，即使在伴有CKD的心衰患者中，仍可较RAS抑制剂带来更多获益,根据COPD相关指南推荐进行管理；心脏选择性1受体阻滞剂和鼻用糖皮质激素可作为优选,推荐二甲双胍，不推荐使用噻唑烷二酮类降糖药；RAS抑制剂有助于控制伴糖尿病患者的糖尿病进展；ARNI较