抗心律失常药物选择技巧要点

抗心律失常药物的选择技巧,1,抗心律失常药物使用现状,心律失常十分常见，除器质性心脏病和高血压患者可合并各种各样心律失常外，其他系统疾病，如慢性阻塞性肺病，甲状腺功能亢进，糖尿病，胸、心外科围手术期患者等均可能出现心律失常，并可导致临床症状而需要治疗。对心律失常来说，药物治疗仍然是目前最基本的治疗方式。,2,抗心律失常药物使用现状,根据美国最近的一项调查研究，在464家医院，155731例心房颤动的住院患者中，448使用抗心律失常药转复心房颤动或维持窦性心律。应用最多的抗心律失常药物包括胺碘酮。索他洛尔和普罗帕酮等。,3,抗心律失常药物使用现状,抗心律失常药物临床应用较为复杂，比其他心脏专科用药更难掌握。这主要是由于两方面的原因：目前可供选择的I类和类抗心律失常药物品种十分有限，并有较大副作用，特别是在长期和大剂量使用时，而疗效并不尽如人意。类(B受体阻滞剂)和类(钙拮抗刺)虽有一定抗心律失常作用，但其抗心律失常作用的强度相对较弱。,4,抗心律失常药物使用现状,一般情况下，心律失常并非一种独立的疾病，不同患者可能有不同病因，合并疾病的种类、心功能和肾功能状况及年龄差异也很大。对患者的治疗应是综合治疗，其中病因治疗是基础治疗。,5,评估抗心律失常药物在整个综合治疗方案中的意义和地位，确定合理现实的治疗目标，选择有效而不干扰整体治疗的抗心律失常药物，这不仅需要对患者整体治疗全局的准确把握，而且需要丰富的临床经验。,6,急性心律失常,对急性心律失常，对急性心律失常，如果心律失常本身导致了严重的血流动力学紊乱，一般应采用电击复律或静脉用药，尽快纠正心律失常或控制过快的心室率以稳定血流动力学。此时针对心律失常的治疗应刻不容缓。,7,急性心律失常,如果心律失常本身并未导致明显血流动力学紊乱，而只是加重了患者的症状，应在病因治疗基础上考虑对心律失常的治疗。例如急性冠状动脉综合征合并新发心房颤动时，如果血压稳定，可采用B受体阻滞剂控制心室率，以缓解心房颤动引起的症状并可减轻过快心室率造成的心肌缺血状况恶化。,8,急性心律失常,如患者合并心力衰竭，不能使用B受体阻滞荆，可静脉应用胺碘酮来控制心室率。对急性冠状动脉综合征合并反复发作恶性室性心律失常者，在电击复律后或静脉药物治疗情况下，仍反复发作者应考虑尽快实施经皮冠状动脉介入或主动脉内气囊反搏治疗。,9,急性心律失常,这种情况常见于左冠状动脉主干或多支血管近段严重病变。紧急血运重建将是挽救患者生命最有效的治疗措施。如果仅依靠电击复律加上大剂量抗心律失常药物或联合几种抗心律失常药物治疗往往无效，并可导致电一机械分离。对急性冠状动脉综合征合并的某些心律失常，如室性早搏等，对血流动力学和基础疾病并无不良影响，则不应针对心律失常本身采用抗心律失常药治疗。此时的主要治疗是抗缺血和抗血栓治疗，包括介入治疗。,10,急性心律失常,急性心律失常临床处理常见的误区是对心律失常本身治疗过度而忽略抗心律失常药物，特别是大剂量、联合静脉使用时，可能对患者带来的危害。例如对频发的室性早搏、短阵的室性心动过速或心率较慢而血压稳定的室性心动过速，为急于控制心律失常，而采用大剂量静脉用药，或联合使用两种或两种以上抗心律失常药，往往可导致严重低血压甚至电一机械分离。,11,急性心律失常,在这种情况下，病因治疗，如积极处理心肌缺血，血酸碱度和电解质失衡，纠正心力衰竭和全身缺氧，将有助于心律失常的控制。如果一定要使用抗心律失常药物，应注意其对整体治疗是否有不利的影响。因为这类心律失常并未危及患者生命，我们有时问等待在积极的病因治疗和患者整体情况改善后，根据病情变化和仍然存在的心律失常性质，做出治疗决策。,12,慢性心律失常,对慢性心律失常，应根据病因，是否合并缺血性心脏病及心室肥厚，心功能状况及心律失常的性质来决定治疗方案和选择抗心律失常药物。治疗前应根据详细的病史，体检及实验室检查结果进行综合评估。,13,慢性心律失常,评估要解决两个问题：患者的心律失常是否需要治疗；采用何种方式治疗。对十分常见的室性或房性早搏，很多情况下，并不需要治疗，患者的症状大多并非由早搏引起，而是由于对这种心律失常过分担心、忧虑引起。医生对诊断和预后不恰当的解释。将加重患者的心理负担。这种情况下，心理治疗比药物治疗更重要。,14,慢性心房颤动,慢性心房颤动是最常见的慢性心律失常之一，估计我国患患者数近1000万。其中13左右的患者年龄大于75岁，2006年美国心脏学院(ACC)，美国心脏学会(AHA)和欧洲心脏病学会(ESC)根据大量临床试验的依据和循证医学的原则共同制定了心房颤动治疗指南。,15,慢性心房颤动,对有症状的心房颤动，无论是阵发性还是持续性或永久性，首选的治疗策略是抗血栓治疗加上药物控制心室率。预防脑卒中在心房颤动治疗中最为重要。对需要维持窦性心律的患者，应根据其基础心脏病的状况选择不同的抗心律失常药物。,16,慢性心房颤动,对未合并器质性心脏病或轻度病变的患者，应首选普洛帕酮，氟卡尼或索他洛尔。对合并高血压者，如果不伴有显著的左心室肥厚，同样可选择上述药物。如果伴有显著左心室肥厚，可选择胺碘酮。对合并冠心病者，应首选索他洛尔或多菲利特。对合并心力衰竭者应选择胺碘酮或多菲利特。,17,慢性心房颤动,一般情况下，心房颤动并非致命性心律失常。鉴于现有抗心律失常药物在疗效和副作用方面的局限性，选择抗心律性药物治疗的目的是减轻症状，提高生活质量，并非要彻底消除心房颤动。因此，只要能达到减少心房颤动复发的次数，减少复发时心房颤动持续的时间，减轻复发时症状的严重程度即已达到治疗目的。应尽可能选择副作用较小的药物，并尽可能使用较小的剂量。,18,慢性心律失常,不少I类和类抗心律失常药物可与B受体阻滞荆或钙拮抗剂合用。B受体阻滞剂是慢性心力衰竭，冠心病和高血压的一线治疗用药。大量的临床试验已证实B受体阻滞剂可降低这三类患者的死亡率和临床事件的发生率，并具有一定的抗心律失常作用。,19,慢性心律失常,因此，只要正确、合理地使用抗心律失常药物，在大部分患者能达到改善症状的治疗目的。并且，口服药物的治疗方式简便，患者易于接受，只要坚持定期随访，控制使用剂量，就可减少或避免严重副作用的发生。,20,小结,心律失常的治疗十分复杂，涉及到基础疾病、合并症及心律失常本身等诸多方面，可供选择的治疗方式包括药物和非药物多种形式。我们应根据每个患者