多层螺旋CT在胰腺癌诊断及.ppt

多层螺旋CT在胰腺癌诊断及分期中的临床应用,医学影像科,病例一,男45岁查体发现胰腺钩突部饱满临床症状无体征（）实验室检查（）,病例二,男56岁临床症状：上腹部疼痛3月余，伴恶心、呕吐，及腰背部疼痛1月余体征：上腹部扪及一类圆形肿块实验室检查：CA199（）,CT平扫示：胰腺体尾部增宽，可见不规则肿块，肿块与胃后壁分界不清，肝实质内可见多发低密度结节,双期扫描示：胰腺体尾部癌累及脾动静脉，伴肝内多发转移,讨论,影像诊断？临床分期？可否手术切除？,结论,病例一胰腺癌（钩突部）I期可手术切除病例二胰腺癌（体尾部）IV期不可手术切除,主要内容,一、胰腺癌的流行病学二、胰腺癌的临床表现三、胰腺癌的多层螺旋CT检查方法四、多层螺旋CT在胰腺癌诊断中的应用（一）多层螺旋CT双期扫描的胰腺癌表现和诊断（二）胰腺癌术前分期及手术可切除性评估（三）多层螺旋CT血管成像及重组对血管受累的评估,一、胰腺癌的流行病学,胰腺癌是成人好发的恶性肿瘤之一。导致成人死亡的恶性肿瘤中，胰腺癌居第四位在过去的25年胰腺癌的发病率升高了2倍，但其五年生存率却未见明显改观，仅约5胰腺癌起病隐袭，无特异性症状及体征，待出现黄疸、腹痛和腰背痛等临床症状时，多已至中晚期，只有1520的患者具备手术的条件早期诊断并切除肿瘤是治愈胰腺癌，提高5年生存率，改善生存质量的关键,二、胰腺癌的临床表现,临床症状疼痛70%90%的患者有疼痛症状，对诊断有重要价值黄疸56%90%的患者出现黄疸，黄疸的出现与肿瘤发生位置密切相关消瘦70%100%的患者出现不同程度的体重下降其他消化道及发热等症状,二、胰腺癌的临床表现,临床体征肝脏和胆囊体积增大约1/3的患者可触及肿大的胆囊，与远侧胆管梗阻有关。约1/2的患者出现肝脏肿大，常为胆汁淤滞或肝脏转移所致腹部包块胰腺为腹膜后器官，位置较深，多不易触及腹水晚期转移征象,二、胰腺癌的临床表现,国内胰腺癌首发症状统计表（%）,三、胰腺癌的多层螺旋CT检查方法,近年来随着影像学的发展，一些无创性影像检查手段已广泛用于胰腺癌检查与术前分期的研究多层螺旋CT的出现，以其快速的扫描速度，加上血管成像技术及重组技术，可以在术前明确诊断胰腺癌，并且对其局部浸润、血管侵犯以及远处转移等情况作出准确的评估，从而大大提高了胰腺癌诊断的准确度及手术可切除性判断的准确度,三、胰腺癌的多层螺旋CT检查方法,口服对比剂注射参数扫描参数扫描时相CT影像重组参数,三、胰腺癌的多层螺旋CT检查方法,口服对比剂,检查前口服水600900mL,在CT影像重组时，口服阳性对比剂会因干扰血管细微结构的显示，导致重组的复杂化及部分信息的丢失。口服阴性对比剂水，不但能充分采集容积数据，更好的显示血管细节，而且还能与强化的胃壁及十二指肠壁形成鲜明的对比，利于显示肿瘤,三、胰腺癌的多层螺旋CT检查方法,注射参数研究证明，对比剂总量、浓度和注射速度共同影响胰腺实质及胰周血管的强化程度和强化峰值持续时间一般选用：,对比剂总量1.52ml/kg注射速度35ml/s,三、胰腺癌的多层螺旋CT检查方法,扫描参数图像质量受信噪比的影响，而信噪比又直接受扫描准值（层厚）和毫安秒的共同影响。为了保持图像的信噪比，减少准值就必须增加毫安秒数值。而层厚越薄，图像分辨力越高，但是患者所受的辐射量就会增加需选择合适的准值及毫安秒数值，既能保持较好的图像质量，又能尽量减少辐射量。通常采用4层*1mm或16层*0.75mm的准值，可以满足上述条件,三、胰腺癌的多层螺旋CT检查方法,扫描时相与肝脏不同，胰腺为单纯动脉供血器官，由胰十二指肠上、下动脉，胰背动脉，胰横动脉及脾动脉分支等腹主动脉3级以下细小分支供血，从而决定了胰腺强化峰值介于腹主动脉与肝脏之间注射对比剂40s左右，胰腺强化最明显，肿瘤与胰腺强化差别最明显胰腺癌扫描时相划分目的在于准确发现病变，明确肿瘤与周围血管及脏器的关系，有无肝脏转移，以利于术前手术分期的评估,三、胰腺癌的多层螺旋CT检查方法,扫描时相根据上述目的及胰腺和肝脏的血供特点，理想的多期扫描一般分为以下时相：,动脉期开始注射对比剂1820s左右胰腺期开始注射对比剂40s左右门脉期开始注射对比剂60s左右肝脏期开始注射对比剂70s左右,三、胰腺癌的多层螺旋CT检查方法,扫描时相常用双期扫描模式：,动脉期和门脉期扫描依据：胰腺癌为乏血供肿瘤，动脉期可显示动脉结构及肿瘤-胰腺密度差别；门脉期可显示胰周静脉，进一步显示肿瘤-胰腺的密度差异胰腺期和门脉或肝脏期扫描依据：胰腺期胰腺强化最明显，与肿瘤密度差异大，容易检出肿瘤；并且动脉和胰周静脉显示亦较佳；肝脏期易检出乏血供转移瘤,三、胰腺癌的多层螺旋CT检查方法,CT影像重组参数重组参数中最重要的是重组层厚和重叠率。一般选用：,重组层厚1.25mm重叠率2030%,四、多层螺旋CT在胰腺癌诊断中的应用,胰腺癌的CT表现和诊断胰腺癌的术前分期及手术可切除性的评估CT血管成像及重组对血管受累的评估,（一）多层螺旋CT双期扫描的胰腺癌表现和诊断,胰腺癌的CT表现和诊断胰腺局部增大、肿块形成胰管阻塞和胆总管阻塞胰腺癌侵犯邻近血管胰腺癌周围侵犯胰腺癌转移胰腺远侧胰腺炎或萎缩改变,（一）多层螺旋CT双期扫描的胰腺癌表现和诊断,胰腺癌为少血管肿瘤，增强扫描时强化不明显胰腺癌侵犯邻近血管胰头癌最易侵犯肠系膜上动静脉、门静脉、脾静脉和下腔静脉胰体尾癌最易侵犯腹腔动脉、脾动静脉和腹主动脉,CT平扫示：胰腺体尾部增宽，可见不规则肿块，肿块与胃后壁分界不清，肝实质内可见多发低密度结节,双期扫描示：胰腺体尾部癌累及脾动静脉，伴肝内多发转移,双期扫描示：胰腺体尾部癌，伴脾静脉癌栓形成，肝内多发转移，局部淋巴结转移,（一）多层螺旋CT双期扫描的胰腺癌表现和诊断,直接侵犯胰头癌常直接侵犯胆总管、十二指肠胰体癌常直接侵犯腹膜后脂肪胰尾癌常侵犯脾门转移,肝、胰周局部淋巴结、后腹膜、肺,胰头癌累及肠系膜上静脉，伴肝内多发转移,（二）胰腺癌术前分期及手术可切除性评估,UICC胰腺癌的临床分期：I期肿瘤局限于胰腺内，无邻近脏器和结构侵犯，亦无淋巴结及远处转移II期肿瘤直接侵及十二指肠、胆管或胰腺周围组织但无淋巴结及远处转移III期I期及II期基础上，出现局部淋巴结转移IV期A期肿瘤直接侵及胃、脾、结肠或邻近大血管有或无淋巴结转移B期远处转移,I期胰腺癌（钩突部）肿瘤局限于胰腺内,I期胰腺癌（钩突部）肿瘤局限于胰腺内,II期胰腺癌（胰头区），肿瘤直接侵及十二指肠，无区域淋巴结转移及远处转移,Radiographics.2019;23:1117-1131,III期胰腺癌（头部及体部），肿瘤前方淋巴结转移,IV期胰腺癌包绕周围血管、伴肝脏转移,（二）胰腺癌术前分期及手术可切除性评估,胰腺癌手术可切除的纳入标准：,肿瘤局限于胰腺内，无邻近脏器及血管受侵肿瘤直接侵及周围结构（十二指肠降段），但未侵及胰腺周主要血管无远处淋巴结及器官转移,（二）胰腺癌术前分期及手术可切除性评估,I期可以手术切除II期在没有累及胰周主要血管（包括腹腔干、肠系膜上动静脉、门静脉、脾动静脉、下腔静脉）的前提下，并且仅直接侵及十二指肠降段的可手术切除，若侵及邻近其他器官亦不可切除；若肿瘤与胰周血管相连、未包绕，可以手术探查决定是否可切除，若包绕血管或血管闭塞，则无法手术III期如果无血管受累，可行手术，并且清扫局部淋巴结IV期无手术机会,（二）胰腺癌术前分期及手术可切除性评估,有的学者认为有以下情况者不可手术切除,胰周主要血管被肿瘤包埋、闭塞，血管腔内有癌栓形成胰周小血管包括胰十二指肠上前、后静脉被肿瘤包埋、闭塞邻近脏器受累，如十二指肠（降段以外）、胃、脾等胰周区域性或远处淋巴结肿大肝脏等远处脏器转移腹膜、网膜、系膜受累，伴或不伴腹水,Loyer等根据CT影像将肿瘤与邻近血管之间的关系分为六型：A型肿瘤组织与邻近血管之间以脂肪组织相隔B型肿瘤组织与邻近血管之间以正常的胰腺组织相隔C型肿瘤组织与邻近血管直接相连，接触面小于血管周径的一半D型肿瘤组织与邻近血管直接相连，接触面大于血管周径的一半E型肿瘤组织包埋血管F型肿瘤组织阻塞血管,（二）胰腺癌术前分期及手术可切除性评估,A型和B型的病例基本无血管累及，可以手术切除E型和F型的病例肿瘤侵犯血管明确，无法手术切除肿瘤C型的病例，无法肯定血管是否受累，需手术探查决定D型的病例有过半数的肿瘤无法切除，即使切除也多需要合并血管切除,（二）胰腺癌术前分期及手术可切除性评估,Radiology2019;225:759-765,A型胰头癌（I期）肿瘤与脾静脉间存在正常脂肪间隙（箭头所示）,AJR2019;178:1473-1479,B型胰腺癌（I期）肿瘤与门静脉间隔以正常胰腺组织,C型胰腺癌（II期）肿瘤与肠系膜上静脉相连，接触面小于周径的一半，但未侵及十二指肠,C型胰腺癌（II期）肿瘤与肠系膜上静脉相连,，接触面小于周径的一半，但直接侵及十二指肠、胆总管下段,D型胰腺癌（II期）肿瘤与肠系膜上静脉相连，接触面大于周径的一半，但小于一周，并直接侵及十二指肠,E型胰腺癌（III期）肿瘤包绕肠系膜上静脉及脾静脉，肿块前方淋巴结转移,AJR:176;June2019,F型胰腺癌（IV期）肿瘤包绕腹腔干及脾动脉近端，远端脾动脉闭塞，伴肝内多发转移,Valls等研究证明：多层螺旋CT双期扫描判断肿瘤不可切除的敏感度为68-86%，特异度为90-100%多层螺旋CT血管造影术及三维重建术的出现及其发展，其将明显提高评估胰腺癌侵及血管的敏感度和特异度,（二）胰腺癌术前分期及手术可切除性评估,（三）多层螺旋CT血管成像及重组对血管受累的评估,CT血管成像重组方法分类：表面遮盖显示法（surfaceshadedisplay,SSD）最大密度投影法（maximumintensityprojection,MIP）多层面和曲面重建法（multi-planereformationMPR,curvedplanereformation,CPR）容积再现技术（volumerendingtechnique,VRT）,（三）多层螺旋CT血管成像及重组对血管受累的评估,CT血管成像重建方法表面遮盖显示法（SSD）应用软件和虚拟光源技术，将CT值大于某个确定阈值的所有像素连接成不同亮度的表面,优点：三维立体旋转显示病变缺点：重组过程只利用部分资料，丢失部分信息，显示肿瘤细节方面较差,CT血管成像重组方法最大密度投影法（MIP）将感兴趣容积（VOI）内最大CT值投影在一个方向上，获得二维图像,（三）多层螺旋CT血管成像及重组对血管受累的评估,优点：可以清楚显示强化小血管（1mm）缺点：如果邻近组织间密度差异较小，相互之间容易干扰，而影响肿瘤与血管关系的判断。此外，还受到相邻血管和骨骼的影响,CT血管成像重组方法容积再现技术（VRT）利用全部容积数据，依每一个体素CT值和表面特性，赋予不同颜色和透明度。综合了MIP和SSD的优点,（三）多层螺旋CT血管成像及重组对血管受累的评估,优点：重组产生的图像是三维图像，立体感强，可旋转，更为真实、可靠缺点：设备条件要求高,（三）多层螺旋CT血管成像及重组对血管受累的评估,CT血管成像重组方法多层面和曲面重建法（MPR,CPR）应用软件，重组扫描容积内任意一方位层面或曲面的二维图像,优点：可以从不同方位显示血管及其与病变的关系缺点：需薄层采集图像，且不利于整体结构的显示,（三）多层螺旋CT血管成像及重组对血管受累的评估,CT血管成像及重组技术可清晰显示胰周主要血管，并且可以从不同方位显示肿瘤与血管的空间关系，可以帮助确定肿瘤侵润血管的具体部位及其程度一般MPR、CPR、MIP价值较大Stehling学者研究证明：CT血管成像及重组技术对手术预测的准确度（96%），明显高于单纯轴位图像（70%）,MIP：清楚显示胰周动脉,胰腺癌（体部），肿块包绕脾动脉近段，MIP清楚显示脾动脉近段变窄,胰腺癌（颈部）MIP清楚显示肠系膜上静脉与脾静脉汇合处受累,肿瘤与肠系