DDD起搏器术后程控管理.doc

.DDD起搏器术后程控管理作者:田青(云南省昆明市东川区第一人民医院)上传时间:2011-6-22 13:07:19心脏起搏器患者自植入术后就应开始接受临床程控随访管理，术后程控管理能评价起搏器植入术后患者临床症状的改善情况，也能了解因起搏治疗后出现的不良反应或并发症。近年来，随着起搏技术的发展和提高，起搏器的适应证的拓宽，也使起搏器程控管理的内容和方法发生了很大的变化。同时，由于起搏器工程学的不断进展，起搏器性能也不断提高，使得起搏器工作参数的设置也越来越复杂，对程控管理的要求也越来越高。程控管理时不仅仅单纯观察临床症状的改善情况，还要及时调整及优化起搏器的工作参数，发挥起搏器的最佳工作效率，最大限度地满足患者需要，提高患者的生活质量。进行起搏器程控管理时应询问患者病史（所患疾病为何种心律失常，合并其他疾病情况），询问患者植入起搏器后还有何主诉症状，比如胸闷、气短，是否有心悸及发作心悸的次数与时间，有无头晕黑蒙等，应用药物情况，尤其抗心律失常药物的应用等，做到较全面的疾病诊断，进行高效的起搏器程控管理。1 起搏器术后程控管理的概念及管理的目的1.1程控管理的概念在体外将预设的参数通过特定的设备（程控仪）传输到起搏器内，从而改变了起搏器起搏方式和/ 或各种起搏参数的设置，称为起搏器的程控。一系列的定期和不定期的起搏器程控称程控管理。1.2起搏器程控管理的目的（1）选择最佳起搏方式及参数；优化血流动力学；避免与起搏器有关的心律失常。（2）在安全的前提下，延长起搏器使用寿命。（3）诊断、处理起搏故障和并发症等。2 DDD起搏器术后程控管理的相关内容2.1起搏方式（Mode）程控管理双腔起搏方式：DDD，VDD，DDI，DVI，DOO，VAT，ODO 等。选择的原则：生理性起搏，优化血流动力学，避免起搏并发症的发生。2.2起搏频率程控管理双腔起搏器上限频率：一般DDD 起搏器有单独的上限控制频率，称为最大跟踪频率（Maximum Tracking Rate，MTR），指起搏器的心房线路感知P 波后触发心室起搏的最高频率，在此频率以下，能保持1 1 的房室同步起搏；当心房频率超过上限频率时，起搏器通过固定型阻滞、文氏阻滞、频率平滑、频率回退及模式转换等方式对上限频率进行限制。 DDDR 起搏器除MTR 外，另设计有最大感知器频率（Maximum Sensor Rate，MSR），指感知器所驱使的最大心室或房室频率。双腔起搏器对上限频率进行限制的方式：（1）总的心房不应期；（2）文氏型阻滞。有些双腔起搏器还采用了以下一些特殊的方式来达到对上限频率的限制：频率回退作用（Fallback）：目的是为了避免快速性房性心律失常时出现过快的心室起搏；在传统的频率回退功能中，当心房率超过上限频率或心动过速检测频率时，起搏器通过以下两种方法来达到减慢心室率的作用：（1）改变起搏方式，以VVI 起搏。（2）不改变起搏方式，采取限制上限心室起搏频率的方法，心室起搏频率逐渐回退到程控的Fallback 频率，Fallback 频率处于上限频率和基础频率之间。当心房频率回落到上限频率以下时，起搏器将回到它最初的工作方式。频率平滑作用（Rate smoothing）：是对上限频率的另一种限制方式，工作原理是起搏器设一个频率平滑值，当心房频率超过起搏器上限频率时，心室跟踪起搏按照前一起搏周期的百分比逐渐延长，逐搏差值不超所设定的控制值，使起搏周期周长逐渐延长，不会出现突然的变化，避免患者出现突然的不适感。频率平滑的可控值为3，6，12.5，25 等，百分数值越大，起搏频率递减或递减速度越快；临床上可根据需要程控。模式转换（Auto Mode Switch，AMS）：是指在双腔起搏的工作状态下，当起搏器检测到快速的房性心律失常时，为了避免过快的心室跟踪起搏，自动地由DDDR，DDD，VDD 等P 波跟踪方式转变成DDIR，DDI，VVI 等非P 波跟踪方式，心室起搏频率表现为基础起搏频率或感知器指示频率。2.3输出能量输出能量包括输出幅度（起搏电压）和脉宽。输出幅度的程控应考虑到生理及病理因素对起搏阈值的影响，以安全起搏为前提，因此须设置起搏安全界限（250300）。目前有些起搏器具有心室自动夺获（auto capture）或阈值管理（threshold management）功能，能定时自动测定起搏阈值，并在测定的起搏阈值基础上加上一定数值（如0.25V）作为起搏输出幅度。当心室肌由于种种原因起搏阈值发生变化导致起搏不良时，起搏器能及时发放安全起搏脉冲以避免发生停搏。在保证充分安全前提下，达到节能，延长脉冲发生器寿命的目的。其程控简单、易操作。2.4感知灵敏度调高感知灵敏度主要用于感知不足；调低感知灵敏度主要用于感知过度。2.5不应期的程控双腔起搏器不应期的设置较为复杂，直接影响起搏器其他功能，如上限频率、快速性房性心律失常的监测及模式转换、交叉感知预防、PMT 预防等。不应期中部分时间间期是固定的，大部分可根据临床情况进行程控。（1）总心房不应期（TARP）双腔起搏器的总心房不应期（TARP）由房室（AV）间期和心室后心房不应期（PVARP）两部分组成，AV 间期时间从心房脉冲发放或感知心房时起至心室脉冲发放时止，包括起搏房室间期（PAV）或感知房室间期（SAV），PAV 和SAV 的第一部分即心房空白期，在此期间总是处于不应状态，一般设定为50 m上传时间:2011-6-22 13:07:19s100ms，有的起搏器此参数不可程控，有的可以程控。 TARP 的长短影响起搏器的最大跟踪频率和最大感知器频率的设置，不应期越短，最高跟踪频率越快。心室后心房不应期（PVARP）由心室后心房空白期（PVAB）和噪声采样期组成，PVAB 指在双腔起搏器中，心室脉冲发放后或感知心室事件后开始的心房空白期，在期内心房线路对任何信号均关闭其感知功能，PVAB 设置过长会影响对快速心房频率的监测，影响模式转换功能的发挥；设置过短会感知远场R 波，感知逆行P 波，产生PMT，在低房率时产生模式转换等，PVAB 之外的PVARP 能感知心房电信号，但不会跟踪心房频率。（2）感知器调整的PVARP：感知器驱使的起搏频率增快时PVARP 自动缩短，使TEARP 缩短，心房跟踪功能提高，提高了2:1 阻滞点，防止了高频率限制；感知器驱使的起搏频率下降时PVARP 自动延长，使逆行P 波落在PVARP 内，防止了起搏频率较低时PMT 的产生。（3）PVARP 的自动调整：PVARP 的自动调整功能主要用于预防或终止PMT的发生。如当感知到室性早搏时，自动将PVARP 延长到400ms，以防止逆行P 波被感知导致PMT 的发生；有的起搏器的PMT 预防功能在检测到PMT 时也会自动将PVARP 延长，终止PMT。（4）心房后心室空白期（PAVB）：是心房电路发放脉冲后而设计的一段心室不应期时间，一般在20ms50ms，其目的在于防止交叉感知，以防心室电路感知心房脉冲后电位，而抑制心室脉冲发放。2.6房室（A-V）间期的程控指心房刺激脉冲发放后或感知心房事件后至心室刺激脉冲发放的时间间期，包括PAV 和SAV，目前的双腔起搏器可对此进行分别设置；正常的房室传导是随心率的变化不断发生改变，频率适应性的AV（RAAV）模拟了这一功能；现今的双腔起搏器还设置了AV 滞后的功能，定时延长或缩短AV 间期，以鼓励自身心律下传或满足特殊起搏功能的需要。双腔起搏器的AV 间期有SAV、PAV、RAAV、AV 滞后及非生理性AV 间期等多种方式。RAAV：正常人随心率加快PR 间期缩短，RAAV 模拟了正常房室结传导的特性，使AV 间期随心房率的变化而变化，更好地改善血流动力学。另外，AV 间期的缩短使TAERP 随心率增快而缩短，允许在较高心房率的情况下进行1：1 的跟踪。AV 间期滞后搜索功能：起搏器感知到自身窦性心律下传后AV 间期自动缩短，以保证心室常处于夺获状态，称为负滞后，主要用于肥厚型梗阻性心肌病患者，或感知到自身窦性心律下传后AV 间期自动延长，称为正滞后，目的是让更多的自身心律下传，以获得更好的血流动力学。非生理性AV 间期：也称心室安全起搏，目的是防止交叉感知后抑制心室脉冲发放，避免出现心室停搏，各种不同起搏器一般设置在100ms120ms，不能程控。2.7模式转换的程控双腔起搏器对高限起搏频率的限制已设计了文氏阻滞，频率回退（Fallback），频率平滑（Rate smoothing）等功能，以避免房颤发生时产生较快的心室跟踪起搏，但仍不能很好的解决这一问题，而较好的方法是避免房颤发作时对快速心房率的跟踪，目前的双腔起搏器采用了模式转换功能来解决这一问题。自动模式转换功能的起搏器设计了不同算式（Algorithm）的模式转换功能。（1）平均心房率（Mean Atrial Rate，MAR）方式。（2）频率和记数（Rate andCount）方式。（3）逐搏心跳反应（Beat-to-Beat）方式。（4）X/Y 方式。2.8 PMT自动检测及终止的程控在VDD，DDD 等双腔起搏模式中，有些患者会发生PMT，发生PMT 的条件是患者自身存在缓慢的室房传导及起搏器的心房不应期较短，致逆传P 波被心房所感知。通常有室性早搏所诱发；心电图表现为快速跟踪心房的心室起搏。2.9其他功能的程控（1）心室安全起搏（Ventricular Safety Standby，VSS） 心室安全起搏设置主要是为了防止交叉感知（cross talk）抑制心室脉冲的输出，对于起搏完全依赖的患者会导致较为严重的临床后果。（2）非竞争性的心房起搏（Non-Competition Atrial Pacing，NACP） NACP 设置的目的就是防止心房起搏脉冲落入心房易颤期，触发房性心动过速。（3）室早后反应（PVC） 起搏器检测到室性早搏后，自动将室早后的心房不应期延长，防止心房线路感知逆行P 波产生PMT。2.10生理性起搏的优化（1）窦性心律优先 在传感器频率保障下进行自身窦性激动的搜索。窦性心律优先适用于：窦房结间歇性变时功能异常、变时功能延迟及窦性心率限制在一定的范围（不能超过感知器频率）的患者。（2）房室结优先 通过程控或起搏器自动调整AV 间期，保证自身窦性心律通过房室结下传，以获得正常的心室激动及收缩顺序。包括：长而固定的AV 间期；AV 间期固定滞后（AV Hysteresis）；AV 搜索（AV Search）。 （ 图 AV搜索）2.11频率适应性起搏的程控频率适应性起搏是生理性起搏的一种方式，其特点是通过起搏系统所匹配的传感器感知躯体运动或代谢的变化，即某项物理、生理或生化指标变化后产生一种信号，并经起搏器内特殊内置的算法，将上述信号转变为起搏频率，以满足患者在不同状态下的心排量的需要，从而改善心脏变时功能不全患者的活动耐量和生活质量。 频率反应系统即感知器，是频率适应性起搏器的重要组成部分，它通过感知躯体运动或其他生理性参数的变化，并将感知到的变化通过起搏器内特殊算式转变为合适的起搏频率，从而满足肌体代谢的需要。目前有十余种感知器被不同的起搏系统所采用，如体动感知、呼吸感知、QT 间期感知、中心静脉血温度感知、心室除极斜率感知、每搏量感知、中心静脉血氧饱和度感知、dp/dt 感知及心肌阻抗变化等。频率