围产期感.ppt

围产期感染,围产期感染特点,母可无症状母感染=围产儿感染围产儿感染=有症候母感染率可能低，围产儿感染率更低围产儿感染：母原发重，继发轻,围产期感染病生理,感染率：早孕期（20周仅10%可通过B超等综合检查助诊,围产期感染的诊断征候,母有症状母无症状,风疹（RuV）85%有分娩异常新生儿推测孕期感染阶段,TOXO、CMV、RuV15%无HSV发作时有，可无症状排毒梅毒80%无症状需找病原等，受条件影响,围产期感染的诊断检测,血清学测特异性抗体IgM、IgGIgM持续时间长，4912月，准确性？母感染不等于胎儿感染！胎儿有无感染需进一步找证据！需找病原培养可知病原及药敏PCR快,围产儿感染病损,风疹：心脏病、CNS损害水痘、CMV、HSV：致盲、聋、智低等CNS损害、肢体畸形TOXO：CNS、肝脾肿大等损害HBV、HIV、梅毒：不致畸但致脏器损害,严重者死亡,常见性cost-effect！危害性有较准确的诊、治手段,围产期感染筛查，希望早发现筛查条件：,符合筛查有：梅毒，乙肝，艾滋病,一、妊娠期无乳链球菌（GBS）感染GBS是阴道定殖微生物之一,危害,妊3537周筛查,等临产后治疗可减少GBS耐药可降低新生儿早发型GBS败血症美国20192019从2.0降至0.4(P.0001)孕产妇GBS病率：1993年21%降至2019年0.23活产ACOG.No2792019AJOG.2019;192:1167,妊娠期GBS感染,例1：宫内严重感染伴多脏衰38岁，妊3产0，24周因B超宫颈口开作环扎术。29周破膜入院。予硫酸镁、希舒美、地米治疗。2d后脉100/min,阴道分泌物绿色，无臭，7h后39.4oC,WBC20.567.4x109/L,拆线后分娩死婴，宫颈培养GBS,虽改抗生素，患者仍肺炎、中毒性休克，B超子宫回声不均，作子宫切除术。血及相关培养均GBS，对头孢、青霉素敏感，红霉素耐药。,叶蓉华等.中国妇产科临床杂志2019，9：63-4,例230岁,初产妇，规律产检，11.1周初检，尿培养少量GBS；23.6周有泌尿系症状，尿培养仍少量GBS，未及治疗自愈。39.7周因无胎动入院。30分钟破膜，4分钟后自产死男婴，3093g，浸软，羊水清，无臭。尸解：先天性GBS感染致死胎。,GibbsRS.NEnglJMed2019;357:874-84,GBS感染与早发性新生儿肺炎死亡,北京儿童医院1953-2019年新生儿肺炎死亡200例与34例非感染死亡对照，用PCR与Southernblot法测GBSDNA：研究组对照组PGBS检出率26%，65%3%，18%7d（97例）高37%，72%：13%，52%0.01，0.05早发型GBS+中：39%为早产儿其他高危因素：LBW、PROM、羊水异常邓江红等.中华儿科杂志2019；44：850,GBS筛查时机、方法,妊3537周筛查,如（+），等临产后治疗可减少GBS耐药妊期已有GBS细菌尿或感染，不必筛查ACOG.2019No279，AmJOG.2019;192:1167我国筛查率低与取材部位（外阴，阴道口，肛周等处）、培养方法等不规范有关！,GBS诊断方法,培养：*取材自外阴，阴道口，肛门括约肌、肛周等处，不能取宫颈、穹隆处*置转运培养基实验室*青霉素、头孢过敏者作红霉素、克林霉素敏感试验PCR：美FDA已认可产时用，40100分钟出结果*敏感性，特异性，预示值均97%100%*缺点：不能作药敏,ACOG2019年推荐产程中需要治疗以预防新生儿GBS感染,生过GBS感染婴儿本次妊娠GBS细菌尿本次妊娠GBS筛查培养+（除非未临产作剖宫产并无PROM）不知GBS状态，有：-临产18月仍+，为先天梅毒故生后脐血与1月内循环血血清学无意义，除非：RPR滴度4倍于母血有意义生后38周出现症状19S-IgM+,可诊为先天梅毒（但如-无帮助）但CDC不推荐,妊娠期梅毒总结,所有孕妇均应在早妊期做筛查高危孕妇妊2832周及分娩前复查新生儿离院前必需有母血清筛查结果并初步确定有无先天梅毒？治疗？母儿随诊梅毒血清反应极重要有必要为怕胎儿先天梅毒而作人流？梅毒是惟一能在宫内治愈的病越早治疗，先天梅毒机率越低,三、妊娠期慢性乙肝防治,我国是乙肝感染及病毒携带大国，占全国传染病第二位，占传染病死亡率第四位，经推广出生后免疫后（国家埋单）患病率已下降：成人乙肝HBsAg携带率由1992年的9.75%2019年的7.18%5岁以下儿童乙肝HBsAg携带率已降至0.96%健康报2019年4月22日,妊娠期HBV感染围产儿感染结局,明显比成人差！感染婴儿8595%成慢性肝炎，（成人仅510%）其中2530%严重肝病与肝癌（成人530%）,HBV母婴传播危险（1）,急性乙肝：早孕期10%晚孕期80%90%流产、早产不增加畸形,慢性乙肝：肝功能异常HBsAg携带,-取决于母HBV感染状态：HBsAg+而HBeAg-，如新生儿不免疫：1020%HBsAg+及HBeAg+，如新生儿不免疫：90%HBV-DNA高载量：HBV-DNA105拷贝/ml绒毛毛细血管上皮有HBV-DNA,HBV母婴传播危险（2）,HBV母婴传播危险（3）时间上,主要在分娩期：占8595%，通过血和生殖道分泌物，产后密切接触通过新生儿生后主、被动免疫预防宫内传播：占515%，尚无法预防！为预防母婴传播：,预防HBV母婴垂直传播-CDC，2019,所有新生儿生后乙肝疫苗免疫所有孕妇均筛查HBsAg有高危因素者（仅占50%）：IVDU、多性伴/STDs史、母+、保健工作者、给HBV携带者作家务等HBsAg+产妇所生新生儿生后12h内必需接受HBIG与乙肝疫苗免疫,新生儿免疫为预防或降低母婴传播母HBsAg+（或不明）被动免疫HBIG100IU（200IU）生后12、1月主动免疫乙肝疫苗（重组酵母）10g生后12、1月、6月母HBsAg乙肝疫苗（重组酵母）5g-5g-5g利（得益）*孕妇心理压力，*性伴间猜疑生殖道有无排毒，需培养，不普及！,妊期GHSV处理,筛查？ACOG2019指南不主张（新生儿发病率低）但在选择性人群中筛查可能有益ACOGPraticeBulletin.OG2019;109:148998处理*一定问病史（包括性伴）有无生殖器病灶史，有无在妊期、分娩期发作？*详查生殖器病灶？*专家咨询，决定抗病毒治疗及/或分娩方式*告诉新生儿医师、护士，及早发现新生儿异常,预防性伐昔洛韦避免分娩期RHSVRCT（LevelofEvidence:I）,6年中338例孕妇，有HSV史或孕期GHSV,经证实：36周后分娩随机用伐昔洛韦或安慰剂比较：36周后复发9%：21%P=.005分娩期排毒培养2%：9%P=.02PCR+8%：24%P=.01剖宫产率4%：13%P=.009OR0.395%CI0.120.73SheffieldJSetal.2019;108:1477,“TORCH”筛查中的困扰问题,现国外将上述均归入围产期感染1.早孕期作血清学筛查RuV，TOXO，CMV，HSV意义？因总感染率低。胎儿感染率更低。要考虑经济效益！2.母血清学抗体检测准确吗？单查IgM意义？3.靠母血清学特异性IgM、IgG能诊断胎儿感染吗？4.筛查结果又如何解读及进一步确诊？如不能正确解读并且不能进一步确诊，筛查有何用？,广州产前TORCH筛查41919例（534周）,筛查：RuV，CMV，HSV-2，B19，TOXO五项随访75%84%（均未见异常）结局：筛查异常18例（2.44%）：总异常4.29/万RuV：12例终止妊娠，2例分娩异常儿B19：2例B超均有胎儿水肿TOXO：2例B超：尿道下裂、脑积水1，室缺1即除风疹外，均可通过B超发现钟燕