肝硬化护理.ppt

肝硬化护理,概念,肝硬化：是一种常见的慢性肝病，系由一种或多种病因长期持续或反复作用而致的局部或弥漫性肝脏纤维化病变。,病因,（1）肝炎后肝硬化：在我国最常见，常由乙型肝炎或丙型肝炎引起。（2）寄生虫性肝硬化：由血吸虫或华枝睾吸虫引起。（3）酒精性肝硬化：慢性酒精中毒引起。（4）淤血性肝硬化：心力衰竭及肝静脉阻塞导致肝脏长期阏血而引起。（5）胆汁性肝硬化：有原发性和继发性，后者多见于胆道梗阻病变。（6）代谢性肝硬化：包括肝豆状核变性和血色病所致肝硬化。（7）其他原因或原因不明的肝硬化,(micronodularcirrhosis),(macronodularcirrhosis),胆汁性肝硬化,临床表现,从慢性肝炎发展到肝硬化可跨度3-5年也可十年以上。少数短期内有大片坏死者36个月即可发展成肝硬化。临床上根据患者表现将肝硬化化分为代偿期和失代偿期，但两期分界并不明显或有重叠现象，不应机械地套用。,肝硬化代偿期,症状轻或无，缺乏特异性。20%只是在体格检查、20%因其他疾病进行手术、在尸检时发现。以疲倦乏力、食欲减退及消化不良为主。可有恶心、厌油、腹部胀气、上腹不适、隐痛及腹泻。症状多间歇出现，因劳累或伴发病而加重，经休息或治疗后可缓解。患者营养状况一般，肝脏轻度增大，质地结实或偏硬，脾脏呈轻度或中度肿大。肝功能检查结果可正常或轻度异常。,肝硬化失代偿期,症状显著，主要为肝功能减退和门脉高压所致的两大类临床表现，并可有全身多系统症状。,一、肝功能减退的临床表现,全身症状一般情况与营养状况较差，消瘦乏力，精神不振，肝病面容。常有贫血、舌炎、口角炎、夜盲、多发性神经炎及浮肿等。可有不规则低热（可能原因为肝细胞坏死；肝脏解毒功能减退肠道吸收的毒素进入体循环；门脉血栓形成或内膜炎；继发性感染等）。,消化道症状食欲减退，食后上腹饱胀，恶心、甚至呕吐，对脂肪和蛋白质耐受性差，进油腻食物，易引起腹泻。因腹水和胃肠积气而感腹胀。（胃肠道淤血、水肿、消化吸收障碍和肠道菌群失调有关）半数以上患者有轻度黄疸，少数有中度或重度黄疸，后者提示肝细胞有进行性或广泛坏死。,出血倾向及贫血鼻、齿龈出血、皮肤淤斑和胃肠粘膜糜烂出血等。（肝脏合成凝血因子减少，脾功亢进所致血小板减少和毛细血管脆性增加有关）贫血：轻重不一。（营养缺乏、肠道吸收功能低下、脾功亢进和胃肠道失血等）,内分泌失调雌激素、醛固酮及抗利尿激素增多；雄性激素，肾上腺皮质激素减少。1.雌和雄性激素平衡失调：男性性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱落及乳房发育、女性月经不调、闭经、不孕；蜘蛛痣和或毛细血管扩张；肝掌2.醛固酮、抗利尿激素增多:尿量减少和浮肿3.肾上腺皮质功能受损:面部和其他暴露部位皮肤色素沉着。,二、门脉高压征的临床表现,门脉系统阻力增加以及门脉系统血流量的增多是形成门脉高压征的原因。三个临床表现：脾肿大与脾亢、侧支循环的建立和开放、腹水，在临床上均有重要意义。尤其侧支循环的建立和开放对诊断具有特征性价值。,1脾肿大,常为轻、中度肿大，中等硬度，表面光滑，边缘纯圆。主要为脾脏淤血，毒素及炎症因素引起网状内皮细胞增生也有关系。发生脾周炎可引起左上腹疼痛或腹痛。上消化道大出血时，脾脏可暂时缩小、甚至不能触及，对鉴别确定食管静脉曲张破裂出血有很大的价值。脾肿大常伴有白细胞、白小板和或红细胞减少，称为脾功能亢进。,2侧支循环的建立与开放,门静脉压力增高，超过200mmH2O时，来自消化器官和脾脏的回心血流受阻，使门静脉系统许多部位与腔静脉间建立门体侧支循环。临床上较重要者有：食道下段和胃底静脉曲张：门静脉系的胃冠状静脉与腔静脉系的食管静脉、肋间静脉、奇静脉等吻合形成。腹壁静脉曲张：门脉高压时脐静脉重新开放，与副脐静脉、腹壁静脉等连接，在脐周、腹壁可见纡曲的静脉，血流方向脐以上向上，脐以下向下，可与下腔静脉梗阻相鉴别。若脐静脉显著曲张，外观可呈水母头状，有时可听到连续性的静脉杂音。痔静脉扩张：门脉系的直肠上静脉与下腔静脉系的直肠中、下静脉沟通形成。,3腹水Ascites,是肝硬化失代偿最突出的表现，腹水形成的直接原因是水钠过量潴留，其机理为门脉压力增高（300mmH2O)、低白蛋白血症（30g/L)、淋巴液生成增多、继发性醛固酮增多、ADH分泌增多及有效循环血量不足。大量腹水时腹部膨隆、腹壁绷紧发亮，可引起脐疝，亦可使膈肌抬高而致呼吸困难和心悸，部分患者可出现胸水，以右侧较为常见，多为腹水通过横膈淋巴管或经瓣性开口进入胸腔所致，称为肝性胸水。中等以上腹水出现移动性浊音，少量腹水时移动性浊音不明显。,（三）肝脏触诊,肝脏大小硬度与平滑否，与肝内脂肪浸润的多少，肝细胞再生、纤维组织增生情况有关。晚期肝脏缩小、坚硬、表面呈结节状(窃以为肝脏缩小了，谁还能触到，不把它做为临床表现也罢)。,实验室检查,1、血常规2、肝功能检查3、腹水常规检查4、B型超声或CT检查,主要诊断根据,1、为有病毒性肝炎、血吸虫病、营养失调或长期酗酒等病史；2、肝脏肿大，质地坚硬；3、肝功能减退，某些肝功能试验呈阳结果；4、门静脉高压的临床表现；5、肝活组织检查有假小叶形成，对诊断有重要价值。,治疗与护理,1）一般护理：病人必须注意休息以减轻肝脏负担；避免用对肝脏有损害的药物；调节饮食。进易消化有营养饮食，如高热量、高蛋白、低脂肪饮食，保证足够热量和维生素；避免进食尖硬食物，以免引起食道曲张静脉破裂出血；有肝性脑病患者应严格控制蛋白质的摄入；有继发感染者应绝对休息，应用抗菌素控制感染；黄疸可致皮肤搔痒，随意抓挠易引起皮肤损伤，出血，感染。我们应向病人解释，并用温水擦拭皮肤，做好皮肤护理，减少继发感染机会；慎用抗组织胺药物和镇静药，以防加重肝脏负担或损伤肝脏而诱发肝性脑病。,治疗与护理,2）腹水的治疗和护理：首先应限制钠盐，根据病情采用低盐或无钠饮食；对血浆白蛋白较低者，可适当输血浆、人血白蛋白或全血，输血时最好是新鲜血；对顽固性腹水，必要时可作腹水浓缩静脉回输术；腹水较多的病人半卧位，减轻因腹水引起的呼吸困难；加强皮肤护理，经常用热毛巾按摩，以防止皮肤损伤及褥疮的发生；用药期间须注意电解质紊乱的情况，每日测量腹围，体重。注意口腔清洁，保护口腔粘膜。,肝硬化常见并发症的护理,上消化道出血曲张的食管下段与胃底静脉可因粗糙食物，化学性刺激及腹内压力增高等因素而突然破裂，发生呕血或黑便。出血量较多时可引起失血性休克和诱发肝性脑病及腹水。,肝硬化常见并发症的护理,感染肝硬化患者常因抵抗力降低，易并发各种感染，如肺炎、腹水感染、自发性腹膜炎、尿路感染等；腹水感染和/或自发性腹膜炎的致病菌多为革兰氏阴性杆菌，起病多较急，常为腹痛和腹胀，起病缓者多以低热或不规则的发热开始；伴有腹部隐痛，恶心、呕吐与腹泻等；患者腹水增长迅速，体检可有腹膜刺激征，腹水性质由漏出液转为渗出液；为预防感染的发生，除做好晨晚护外，还应减少探视避免外界感染，保持腹部穿刺点干燥清洁，严格无菌操作。,肝硬化常见并发症的护理,肝性脑病是肝硬化最严重的并发症之一，也是常见的致死原因。肝肾综合征在肝功能严重损害的基础上，可出现肾功能衰竭。临床表现为氮质血痰，稀释性低钠血症，低尿钠，无尿和少尿，但肾脏大多无明显器质性损害表现。原发性肝癌当肝硬化患者在短期内出现肝脏迅速肿大，腹水明显增多并转为血性，无其他原因解释的发热，经积极治疗无效者应怀疑有原发性肝癌的可能，需进一步检查确诊。,肝硬化常见并发症的护理,电解质紊乱最常见的是低钾血症和低钠血症。是肝硬化患者在出现大量失水或有其他并发症后常见的症状。主要由于长期低钠饮食和大量利尿及大量放腹水