核医学的临床应用肾ppt课件.ppt

,第八章核医学基础第三节核医学的临床应用,1,七、肾动态显像肾动态显像(dynamicrenography)包括肾血流灌注显像和肾实质功能动态显像，具有无创、安全、操作简便和提供信息全面等优点，可显示双肾位置、大小及功能性肾组织形态，对分肾组织血流、功能及上尿路通畅性进行定性评价和定量测定，判断肾功能敏感性高、准确性好，是泌尿系统最主要、最常用的检查方法之一。,第三节核医学的临床应用,（一）显像剂与显像原理静脉注射由肾小球滤过或肾小管上皮细胞分泌而不被重吸收的显像剂，用SPECT或照相机进行连续动态采集包括双肾和部分膀胱区域的放射性影像，可以依次观察到显像剂经腹主动脉、肾动脉灌注后迅速聚集在肾实质，然后逐渐由肾实质流向肾盏、肾盂和输尿管而到达膀胱的整个过程。,七、肾动态显像,如需要测定肾有效血浆流量(effectiverenalplasmaflow，ERPF)时用131碘-OIH或99Tc-半胱氨酸(99TcEC)和99Tc-巯基乙甘肽(99Tc-MAG3)；需要同时测定肾小球率过滤(glomerularfiltrationrate，GFR)时用99Tc-二乙三胺五乙酸(99Tc-DTPA)显像剂。根据注射显像剂后13分钟分别计算双肾内显像剂占注射总量的百分比。,（一）显像剂与显像原理,常用肾显像剂的浓聚机制,（一）显像剂与显像原理,图像分析1.血流灌注相：肘静脉“弹丸”式静注显像剂后9-15秒腹主动脉上段显影，其后秒左右两侧肾同时显影，4-6秒肾影轮廓显示清楚，并逐渐增浓清晰，此为肾内小动脉和毛细血管床的血流灌注影像，两侧肾影出现的时间差1-2秒，双肾形态、大小和浓度基本对称，双肾峰时差1-2秒，峰值差小于25%。,（一）显像剂与显像原理,正常血流灌注相,（一）显像剂与显像原理,2.功能动态相：静脉注射显像剂后1分钟双肾显影，并随时间逐渐增强，分钟肾实质影像最清楚，形态完整，呈蚕豆状，核素发布均匀且对称。随着放射性尿液离开肾实质，肾盏、肾盂处放射性聚集逐渐增高，肾皮质影像开始减弱，随后膀胱逐渐显影、增浓、增大。20-25分钟双肾影基本消失，大部分显像剂清除排入膀胱，输尿管一般不显影。,（一）显像剂与显像原理,正常功能动态相,（一）显像剂与显像原理,（二）适应症1.了解双肾大小、形态、位置、功能及上尿路通畅情况。2.评价肾动脉狭窄程度及双肾血供情况，协助诊断肾血管性高血压。3.了解肾内占位病变区域的血流灌注情况，用以鉴别其良、恶性病变。4.诊断肾动脉栓塞及观察溶栓疗效。,七、肾动态显像,5.监测鉴移植肾的血流灌注和功能情况。6.肾外伤后，了解其血运及观察是否有尿漏存在。7.腹部肿物的鉴别诊断，确定其为肾内或肾外肿物。8.肾实质病变主要累及部位(肾小球或肾小管)的鉴别。9.急性肾衰竭病变部位的鉴别。,七、肾动态显像,（三）主要临床应用1.肾实质功能的评价：肾动态显像在评价肾实质功能方面具有灵敏度高、简便安全和无创等优点，明显优于静脉肾盂造影。GFR和ERPF测定可定量分析总肾功能和分肾功能，较其它肾功能检查灵敏而稳定可靠，当总肾GFR8050mlmin为肾功能不全代偿期，5020mlmin为肾功能不全失代偿期，19lOmlmin为肾功能功能衰竭期，近l5mlmin以下则应进行透析治疗。,七、肾动态显像,轻度肾功能受损仅表现为肾功能定量指标的异常，随着受损程度的加重，肾血流灌注及皮质摄取显像剂逐渐减低，肾影像可缩小，肾实质影消退延迟，甚至整个肾不显影。,1.肾实质功能的评价,2.上尿路梗阻的诊断：当临床症状提示可能有上尿路梗阻或引流不畅时，肾图及肾动态显像是诊断上尿路梗阻的最简便方法，并且是显示积水肾残留肾功能的灵敏方法，对判断解除梗阻后肾功能能否恢复和决定是否保留患肾很有帮助，肾动态显像不论是早期或延迟影像只要见周边的肾皮质或积水区略显影，皆预示解除梗阻后肾功能可以逐渐恢复，可不作肾切除。应用利尿试验可鉴别机械性尿路梗阻与单纯肾盂积水,（三）主要临床应用,上尿路梗阻时，根据梗阻部位、程度、持续时间及患侧肾功能状态的不同，肾动态显像有不同的表现。肾外上尿路梗阻影像表现为皮质功能相患侧肾实质清晰显影，并随时间逐渐消退；肾盏、肾盂及梗阻部位上段输尿管明显扩张，放射性影滞留且消退延缓；TAC呈持续性上升型。,2.上尿路梗阻的诊断,肾内尿路梗阻影像表现：皮质高峰显影时间延迟，肾实质影减弱、清除明显减慢，肾盏、肾盂明显放射性影滞留，TAC呈缓慢上升型。,2.上尿路梗阻的诊断,右输尿管下端结石伴右肾积水99mTc-DTPA肾显像,2.上尿路梗阻的诊断,肾外上尿路机械性梗阻与非梗阻性尿路扩张在常规肾动态显像、IVP、超声检查上的表现均有重叠，需要通过利尿药物介入试验进行鉴别诊断。应用利尿剂后，短时间内尿量明显增多，尿流速率加快，通过加速排出淤积在扩张尿路中的显像剂来诊断非梗阻性尿路扩张；而机械性梗阻所致的尿路扩张由于梗阻未解除，虽然尿流速率增加，显像剂不能有效排出。,2.上尿路梗阻的诊断,利尿介入试验示意图A.梗阻性肾盂积水B.非梗阻性肾盂扩张,2.上尿路梗阻的诊断,非梗阻性肾盂扩张（右肾）99mTc-DTPA肾显像（A,B）及利尿介入试验（C）,2.上尿路梗阻的诊断,右输尿管上段机械性梗阻（结石）99mTc-DTPA显像及利尿介入试验（15min注射速尿）,2.上尿路梗阻的诊断,3.肾血管性高血压的筛查：肾血管性高血压（renovascularhypertension，RVH）是指继发于单侧或双侧肾动脉主干或其主要分支狭窄，肾动脉低灌注而引起，狭窄的肾动脉经外科方法矫正后，其高血压可恢复正常或缓解。肾动态显像是无创性筛选肾血管性高血压的理想技术。影像特点为患侧肾血流灌注减低，影像延迟，肾实质影像小，多伴肾功能受损，肾图曲线呈小肾图形。,（三）主要临床应用,3.肾血管性高血压的筛查,右侧肾血管性高血压,4.移植肾中的应用：肾移植后常见的合并症：急性肾小管坏死(ATN)，急/慢性排异反应，尿路梗阻和尿漏和环孢素A中毒性肾病。机械障碍：肾动、静脉损伤。肾动态显像可直接整体显示：肾血流灌注、肾实质功能和上下尿路的引流情况。移植后13周进行顺序肾显像可检测移植后急性肾小管坏死(ATN)的恢复过程，并可较生化指标异常早2448h发现排异反应。,（三）主要临床应用,移植肾正常影像：肾血流灌注影清楚，动态功能影像早期肾实质轮廓清晰、形态完整、放射性分布均匀，清除相皮质影明显消退，膀胱放射性浓聚逐渐增强，输尿管通常不显影。,4.移植肾中的应用,(1)急性肾小管坏死：通常发生于移植术后24小时，其主要病理特征为肾小管上皮细胞空泡变性，移植肾血流动力学相对保持正常；肾动态显像表现为移植肾灌注影像清楚，肾实质摄取影明显减弱，软组织本底影增高，膀胱持续无放射性浓聚。,4.移植肾中的应用,(2)排斥反应:急性排斥大多发生在术后5天至3个月期间，病理改变主要累及肾血管，移植肾血流动力学显著降低，肾动态影像表现为灌注不清或不显影，肾实质明显减弱，轮廓模糊，清除延缓。慢性排斥通常发生在移植术3个月后，肾动态影像表现肾灌注减低，实质减弱，显影时间延迟，肾缩小。20min时的B/K比值1。,4.移植肾中的应用,(3)尿漏:原因为输尿管缺血引起的输尿管-膀胱吻合口瘘，肾动态显像具有很高的敏感性，表现为移植肾血流灌注与功能正常，泌尿系统外出现形态不规则，边界不清的持续放射性浓聚，膀胱可呈缺光子区。,4.移植肾中的应用,(4)移植肾上尿路梗阻:原因有尿囊肿，输尿管吻合口夹窄，外源性积液压迫等。肾动态显像和利尿介入试验能准确探测移植肾上尿路梗阻，鉴别单纯性肾盂扩张，判断梗阻对移植肾功能损伤的严重程度，客观评价梗阻治疗效果及肾功能恢复情况。,4.移植肾中的应用,八、其他系统显像(一)胃肠道出血显像静脉注射放射性显像剂99mTc-红细胞、99mTc-硫胶体后，依次可见腹部大血管影像及血管床丰富的肝、脾、肾显影，膀胱逐渐显影，腹部其他部分为放射性本底，胃肠道各部位基本不显影。当胃肠壁血管破裂并伴有活动性出血时，显像剂随血流从出血部位渗出，积聚在胃肠道内，通过SPECT或照相机进行连续动态采集显示胃肠道出血部位，从而作出胃肠道活动性出血及其程度的诊断。,第三节核医学的临床应用,胃肠道任何部位有活动性出血即可见到相应部位出现异常放射性浓集，而且随时间延长出血量增加，放射性异常分布增加或沿肠蠕动方向延伸，其分布与肠道一致。,(一)胃肠道出血显像,(二)异位胃黏膜显像异位胃黏膜（ectopicgastricmucosa）是指发生在胃以外消化道节段的胃黏膜组织，包括巴瑞特食管（Barrettesophagus）、部分美克尔憩室（Meckeldiverticulum）和小肠重复畸形。前者好发于食管下端，后两者好发于空肠、回肠段的先天性畸形，大约3050的憩室内有异位胃黏膜。异位胃黏膜同样具有分泌胃酸和胃蛋白酶的功能，从而引起邻近的食管、肠黏膜产生炎症、溃疡和出血。,第三节核医学的临床应用,正常胃黏膜具有快速摄取高锝酸盐（99mTcO4-）的特性，异位的胃黏膜同样具有这种特性，因此在注射99mTcO4-后异位的胃黏膜可以很快摄取并浓聚99mTcO4-，形成异常放射性浓聚灶，通过SPECT或照相机进行连续动态采集作出异位胃黏膜病的诊断和定位。,(二)异位胃黏膜显像,正常影像,(二)异位胃黏膜显像,异常影像,(二)异位胃黏膜显像,(三)胃排空功能测定(gastricemptyingstudy)：是在生理状态下准确理解胃排空功能较为理想且常用的方法，具有无创、重复性好、定量和符合生理特点的检查。将不被胃粘膜吸收的放射性显像剂标记的食物摄入胃内，用照相机或SPECT仪连续记录其从胃排入肠腔的过程，以胃排空时间等参数反映胃的运动功能。,第三节核医学的临床应用,(四)肝胆动态显像肝细胞(多角细胞)自血液中选择性地摄取放射性肝胆显像剂99mTc-二乙基乙酰苯胺亚氨二醋酸（99mTc-EHIDA）、99mTc-吡哆醛5甲基色氨酸（99mTc-PMT）等，并通过近似处理胆红素的过程，将其分泌入胆汁，经由胆道系统排泄至肠道，使胆道系统显影。应用肝胆动态显像可观察药物被肝脏摄取、分泌、排出至胆道和肠道的过程，获得一系列肝、胆动态影像，了解肝胆系统的形态，评价其功能，在黄疸的鉴别诊断中有重要意义。,第三节核医学的临床应用,(四)肝胆动态显像,血流灌注相,肝实质相,急、慢性胆囊炎:本检查的诊断灵敏度高，急性胆囊炎通常表现为肝脏摄取良好，肝肠通过时间正常，但胆囊持续不显影，若4h延迟显像仍不见胆囊显影，可确诊急性胆囊炎。,(四)肝胆动态显像,(四)肝胆动态显像,肝细胞黄疸由于肝细胞受损，摄取显像剂的功能减低，肝脏显影不清晰，而肝外心肾放射性分布增加。同时炎症和水肿使肝细胞排泌显像剂的能力也减低，导致胆道系统显影也不清晰，而肝脏持续显影。梗阻性黄疸则呈现为肝影浓聚，且持续不消退，而肠道不显影或显影延迟。肠道显影延迟，伴梗阻上段胆管扩张，考虑为不完全梗阻，若24h肠道仍不显影为完全性梗阻,(四)肝胆动态显像,高位胆总管阻塞，梗阻性黄疸：肝脏显像清晰，但胆道内不见放射性分布,肝细胞性黄疸：肝功能不良，肝显影比较模糊，心血池影一直存在，胆道不显影，肠影延迟。,新生儿胆道疾病的鉴别:新生儿胆道疾病多见于先天性胆道闭锁和新生儿肝炎。胆道闭锁患儿在出生后60天内是手术治疗的最佳时机。及时诊治的关键在于与肝炎等的鉴别。因新生儿胆管极细，超声检查并不理想。先天性胆道闭锁患儿肝胆动态显像表现为肝影清晰、持续显影，而胆道系统和肠道均不显影，进行苯巴比妥试验后肠道仍无放射性出现。如肠道内出现显像剂，则可排除胆道闭锁的可能。,(四)肝胆动态显像,先天性胆道闭锁,胆道通畅,(四)肝胆动态显像,胆总管梗阻:胆总管梗阻由胆石症、肿瘤、胆总管狭窄等引起。核素肝胆动态显像在以下两种情况具有较高的诊断价值：发生梗阻前24小时，胆总管已扩张，这时超声检查可能是正常的，而肝胆动态显像可显示异常改变；曾有胆总管扩张史或手术史的患者，其已扩张的胆管并不能恢复到正常大小，肝胆动态显像可以通过观察显像剂是否进入肠道来鉴别梗阻性与非梗阻性胆管扩张。,(四)肝胆动态显像,肝胆道术后评价:肝胆系统术后进行肝胆动态显像，可以获得下述有用信息：术后有无胆道闭塞；胆道、肠道吻合口是否通畅；毕氏（Billroth）式术后的胆流通畅情况，有无胆汁胃反流、食管逆流；有无胆漏；肝移植术后有无排异反应，有无感染或胆道梗阻。特别是对于探测术后有无胆漏不仅灵敏而且非常特异。,(四)肝胆动态显像,肝细胞癌的定性诊断:肝细胞癌起源于肝细胞，因此能摄取肝胆显像剂。正常肝组织摄取后，可通过分泌、排泄过程，将其排入胆道形态，肝区放射性迅速降低，而肝癌病灶缺乏有效的胆道系统，摄入的显像剂无法及时排出，淤积于病灶局部，表现为病灶部位放射性滞留，而周围正常肝组织放射性迅速降低甚至清除，衬托出病灶部位表现为核素浓聚的“热”区。,(四)肝胆动态显像,(五)骨髓显像在正常及大多数的病理情况下，红骨髓中的造血细胞与网状内皮细胞的分布是一致的。而网状内皮细胞的吞噬活性与骨髓造血功能的强弱是相平行的。网状内皮细胞(单核巨噬细胞)能吞噬经静脉注射进入人体内的放射性胶体颗粒，从而使骨髓显像，因此，也就间接地观察了全身红骨髓的分布和造血功能的变化。,第三节核医学的临床应用,放射性胶体显像剂注入人体后85%以上被肝脏、脾脏摄取，因此肝脾显示较浓，骨髓影像主要显示中轴骨骼(椎体、胸骨、骨盆、颅骨)显影明显，四肢骨仅肱骨和股骨上1/3显影。,(五)骨髓显像,异常类型及其临床意义1.中央骨髓、外周骨髓显影不良或不显影：全身骨髓量普遍减低（如骨髓纤维化），骨髓造血功能抑制（造血功能不良）。2.中央骨髓不显影，而远端骨髓显影：“外周骨髓扩张”表示中央骨髓受抑制，外周骨髓代偿性增生。3.局部放射性增高表示局部骨髓造血功能增高，局部放射性降低表示局部骨髓造血功能降低。4.骨髓显影不良而髓外其他部位显影：为一种代偿现象，提示有髓外造血。,(五)骨髓显像,(六)淋巴显像淋巴显像(lymphaticimaging)是借助于淋巴系统对放射性颗粒的运输、沉积和吞噬作用来完成的，利用ECT显像技术，获得淋巴系统走向、淋巴结形态和摄取胶体颗粒功能，用于诊断恶性肿瘤淋巴转移、疾病分期、决定手术范围、确定放射治疗视野以及估计预后、乳糜症和肢体淋巴性水肿查因等。,第三节核医学的临床应用,(六)淋巴显像,一般淋巴显示清晰，左右基本对称，淋巴结显像剂分布浓稀程度与注射点距离呈负相关。淋巴链影像连贯，无固定的中断现象。淋巴结多呈圆形或卵圆形,内部显像剂分布均匀。,(六)淋巴显像,九、呼气试验(尿素呼气试验)幽门螺杆菌(Helicobactorpylori,HP)是急、慢性胃炎、消化性溃疡的重要致病因素，并与胃癌的发生、发展有密切关系。口服一定量的14C-尿素后，被幽门螺杆菌产生的尿素酶分解，14C以14CO2形式经肺呼出，采集呼出的气体经仪器定量测出其中的4CO2含量，以此可判断胃内有无幽门螺杆菌感染。,第三节核医学的临床应用,十、体外标记免疫分析体外分析技术（invitroassay）是指在体外，即在反应管中对生物活性物质进行超微量分析的技术。特点为：灵敏度高、特异性强、精密度高、应用广泛，目前至少有300多种生物活性物质的检测建立了该方法。如：激素、蛋白质、抗体、免疫球蛋白、维生素及一些药物的分析。,第三节核医学的临床应用,(一)检测分析原理放射免疫分析（radioimmunoassay，RIA）的基础是放射性核素标记的抗原